公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的重點(diǎn)問題與對(duì)策研究

胡袁遠(yuǎn) 賁慧

【摘 要】 針對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理深度和廣度相對(duì)不足、實(shí)施效果甚微等現(xiàn)狀，總結(jié)和分析出公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的重點(diǎn)問題包括預(yù)算績(jī)效管理意識(shí)淡薄、缺乏健全的預(yù)算績(jī)效指標(biāo)體系、部門預(yù)算與預(yù)算績(jī)效相脫節(jié)等，并針對(duì)重點(diǎn)問題提出解決對(duì)策：從整體和項(xiàng)目?jī)蓚€(gè)維度設(shè)計(jì)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效指標(biāo)體系，設(shè)置預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的權(quán)重系數(shù)，促進(jìn)部門預(yù)算、內(nèi)部預(yù)算與預(yù)算績(jī)效管理之間的有效銜接等。文章創(chuàng)新設(shè)計(jì)基于政府部門和公立醫(yī)院“雙視角”的預(yù)算績(jī)效管理內(nèi)容框架，提出構(gòu)建面向目標(biāo)的公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效一體化管理方案，為主管部門制定公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效指標(biāo)提供了一些借鑒，也為公立醫(yī)院全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，突出公益性導(dǎo)向提供實(shí)踐啟示。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 預(yù)算績(jī)效管理； 預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)； 權(quán)重值設(shè)置

【中圖分類號(hào)】 F234.3；R197? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2022）24-0114-08

一、引言

公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理是國(guó)家全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理戰(zhàn)略目標(biāo)的組成部分，是順應(yīng)國(guó)家法律法規(guī)要求與醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展新形勢(shì)的有力舉措，不僅有利于政府調(diào)控公立醫(yī)院資源投入的總量和均衡性，而且可以引導(dǎo)公立醫(yī)院落實(shí)功能定位，促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理水平的提升。首先，預(yù)算績(jī)效管理是政府對(duì)公立醫(yī)院考核監(jiān)督的工具。公立醫(yī)院全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理有利于政府調(diào)控公立醫(yī)院資源投入的總量和均衡性，通過預(yù)算績(jī)效管理使主管部門充分了解公立醫(yī)院履職情況、重點(diǎn)工作完成情況，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行更為有效的政策引導(dǎo)與監(jiān)管，包括引導(dǎo)公立醫(yī)院落實(shí)功能定位、保障公益性等，通過建立考核和監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。其次，預(yù)算績(jī)效管理是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求。預(yù)算績(jī)效管理是公立醫(yī)院預(yù)算管理科學(xué)化、運(yùn)營(yíng)管理精細(xì)化的重要內(nèi)容，是健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要。公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，不僅能夠提高預(yù)算資金的使用效率和效益，提升公立醫(yī)院全面預(yù)算管理水平，還有利于優(yōu)化資源配置，提升公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平，推動(dòng)公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見》（中發(fā)〔2018〕34號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《意見》）提出“要在3—5年內(nèi)基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績(jī)效管理體系，實(shí)現(xiàn)預(yù)算和績(jī)效管理一體化”的總體規(guī)劃。從國(guó)家戰(zhàn)略規(guī)劃的“全方位、全過程、全覆蓋”的預(yù)算績(jī)效管理體系建設(shè)目標(biāo)和要求來看，公立醫(yī)院基本建成全面預(yù)算績(jī)效管理體系的目標(biāo)尚未有效完成；從公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的實(shí)施現(xiàn)狀來看，實(shí)施的深度和廣度相對(duì)不足，實(shí)施效果甚微，部分公立醫(yī)院一味追求預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的外在形式，而忽略其內(nèi)在核心管理理念，且不同主體實(shí)施效果參差不齊，公立醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效管理體系建設(shè)仍面臨諸多挑戰(zhàn)[1]。本文的研究?jī)?nèi)容對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理具有重要的理論及實(shí)踐意義。在理論方面，目前有關(guān)預(yù)算績(jī)效管理的研究大多集中在政府及高校等公共部門，公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理方面的研究較少。本文立足國(guó)內(nèi)外理論成果，從公立醫(yī)院視角出發(fā)，對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的重點(diǎn)問題進(jìn)行剖析，并提出相應(yīng)的對(duì)策，不僅完善了公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的理論體系，也提高了公眾對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理領(lǐng)域的關(guān)注度；在實(shí)踐方面，目前部分省份尚未出臺(tái)統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效指標(biāo)框架，本文的研究成果可為主管部門制定衛(wèi)生健康行業(yè)的共性預(yù)算績(jī)效指標(biāo)框架提供一些借鑒，也為公立醫(yī)院全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理提供一些實(shí)踐啟示[2]。

二、公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理現(xiàn)存在的重點(diǎn)問題

本文開展的《公立醫(yī)院全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的重點(diǎn)問題與對(duì)策研究》問卷調(diào)查基于全國(guó)衛(wèi)生健康行業(yè)經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)軍人才交流群、醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人聯(lián)絡(luò)群等開展，根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果歸納總結(jié)出公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的實(shí)施現(xiàn)狀和重點(diǎn)問題如下：

（一）公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的意識(shí)較為淡薄

公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理理念的普及程度較低。對(duì)預(yù)算績(jī)效管理內(nèi)涵的理解也各有深淺，預(yù)算績(jī)效管理意識(shí)和理念相對(duì)薄弱，存在追求預(yù)算績(jī)效管理的外在形式，忽略其實(shí)質(zhì)內(nèi)容的現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在：第一，預(yù)算編制環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院決策層重點(diǎn)關(guān)注資金分配，資金分配的方式往往基于權(quán)力導(dǎo)向，而非目標(biāo)導(dǎo)向；第二，預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，財(cái)務(wù)人員重點(diǎn)監(jiān)控資金支出的規(guī)范性和預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，忽視績(jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度；第三，預(yù)算考評(píng)環(huán)節(jié)，僅僅將預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度、預(yù)算執(zhí)行偏差率等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏績(jī)效評(píng)價(jià)類指標(biāo)體系。

（二）公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系尚未健全

從全國(guó)預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系建設(shè)情況來看，衛(wèi)生健康行業(yè)領(lǐng)域的預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系普遍存在以下問題：第一，預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)缺乏針對(duì)性，共性支出項(xiàng)目績(jī)效指標(biāo)與公立醫(yī)院行業(yè)特征結(jié)合較少，削弱了指標(biāo)體系對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效的引導(dǎo)作用；第二，部分預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)的可操作性不強(qiáng)，指標(biāo)值難以量化、獲取，且指標(biāo)值參考標(biāo)準(zhǔn)難以衡定；第三，預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)責(zé)任界定不清晰，未明確主管部門和公立醫(yī)院的具體職責(zé)。

（三）公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考評(píng)結(jié)果的應(yīng)用不足

預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用存在不足，主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第一，預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與下一年度預(yù)算資金安排的關(guān)聯(lián)度較弱，未能實(shí)現(xiàn)將評(píng)價(jià)結(jié)果作為資金分配、改進(jìn)管理的重要依據(jù)；第二，預(yù)算績(jī)效問責(zé)機(jī)制落實(shí)難，各部門相互推諉，影響問責(zé)、追責(zé)效果；第三，預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的信息公開機(jī)制不完善。由于缺乏評(píng)價(jià)結(jié)果與資金分配掛鉤機(jī)制、反饋和整改機(jī)制、激勵(lì)獎(jiǎng)懲和問責(zé)機(jī)制、信息公開機(jī)制等，公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效的事前評(píng)估、目標(biāo)管理、運(yùn)行監(jiān)控、評(píng)價(jià)與結(jié)果應(yīng)用等管理鏈條之間相互脫節(jié)，影響了公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的實(shí)施效果以及工作人員的積極性、主動(dòng)性。

（四）公立醫(yī)院部門預(yù)算與預(yù)算績(jī)效相互脫節(jié)

根據(jù)公立醫(yī)院的實(shí)際來看，部門預(yù)算與預(yù)算績(jī)效缺乏有效銜接，主要體現(xiàn)在：一是預(yù)算資金安排無法與公立醫(yī)院履職目標(biāo)、績(jī)效目標(biāo)掛鉤，由于缺乏成熟的成本測(cè)算手段，主管部門只能基于經(jīng)驗(yàn)、歷史數(shù)據(jù)下發(fā)預(yù)算指標(biāo)，與績(jī)效目標(biāo)關(guān)聯(lián)度較低，難以評(píng)估預(yù)算資金安排的合理性；二是公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效運(yùn)行“雙監(jiān)控”尚未找到切入點(diǎn)，預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度監(jiān)控關(guān)注資金的支出情況，預(yù)算績(jī)效監(jiān)控關(guān)注的是資金支出產(chǎn)生的效益；三是由于公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)體系不健全，評(píng)價(jià)結(jié)果難以有效應(yīng)用。

（五）公立醫(yī)院項(xiàng)目管理薄弱影響預(yù)算績(jī)效效果

公立醫(yī)院項(xiàng)目管理整體水平較為薄弱，影響預(yù)算績(jī)效的實(shí)施效果，主要體現(xiàn)在：第一，對(duì)項(xiàng)目庫建設(shè)的認(rèn)知不清晰，缺少完備的項(xiàng)目庫管理制度，醫(yī)院缺乏詳細(xì)的項(xiàng)目實(shí)施方案和資金使用計(jì)劃，影響預(yù)算績(jī)效管理工作的開展；第二，項(xiàng)目立項(xiàng)環(huán)節(jié)，缺乏充分的事前評(píng)估和項(xiàng)目論證，項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)由項(xiàng)目申報(bào)人憑主觀意志填報(bào)，未能充分與公立醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃相結(jié)合；第三，項(xiàng)目實(shí)施環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院只關(guān)注資金的批復(fù)和下達(dá)，忽視項(xiàng)目資金的執(zhí)行和績(jī)效監(jiān)管，導(dǎo)致項(xiàng)目資金年底突擊支付；第四，項(xiàng)目評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，由于在立項(xiàng)、論證階段時(shí)難以實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目績(jī)效指標(biāo)的科學(xué)性、合理性，導(dǎo)致項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告質(zhì)量不高，無法客觀、公正地反映項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行效果，評(píng)價(jià)結(jié)果也難以得到有效應(yīng)用。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理重點(diǎn)問題的對(duì)策研究

結(jié)合公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的難點(diǎn)和重點(diǎn)問題研究，總結(jié)公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的主要對(duì)策如下：

（一）強(qiáng)化公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理意識(shí)

傳統(tǒng)預(yù)算管理普遍存在“重投入輕績(jī)效，重支出輕效果”的問題，加快轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)預(yù)算管理思想觀念，牢固樹立預(yù)算績(jī)效意識(shí)，才能為公立醫(yī)院全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理奠定良好的基礎(chǔ)。一是要完善制度體系，保障預(yù)算績(jī)效管理的有效實(shí)施。在相關(guān)政策文件的指導(dǎo)下，公立醫(yī)院應(yīng)盡快梳理、完善單位內(nèi)部預(yù)算績(jī)效管理制度，保障預(yù)算績(jī)效管理延伸至內(nèi)部所有科室、項(xiàng)目，做到全覆蓋、無死角。二是要加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，明確預(yù)算績(jī)效管理的主體職責(zé)，通過加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效管理主體之間的協(xié)同，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的職能協(xié)同、管理過程協(xié)同、信息協(xié)同[3]。

（二）建立公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系

國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化預(yù)算管理制度改革的意見》（國(guó)發(fā)〔2021〕5號(hào)）提出推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，要求“根據(jù)支出政策、項(xiàng)目要素及成本、財(cái)力水平等，建立不同行業(yè)、不同地區(qū)、分類分檔的預(yù)算項(xiàng)目支出標(biāo)準(zhǔn)體系。本文從公立醫(yī)院整體績(jī)效和項(xiàng)目績(jī)效兩個(gè)維度建立預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系，運(yùn)用文獻(xiàn)查詢法、專家咨詢法展示公立醫(yī)院整體績(jī)效指標(biāo)體系的構(gòu)建，運(yùn)用案例分析法展示公立醫(yī)院以目標(biāo)為導(dǎo)向的項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系構(gòu)建，并運(yùn)用層次分析法賦予指標(biāo)權(quán)重。

1.公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)設(shè)計(jì)思路

公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系設(shè)計(jì)從宏觀層面上應(yīng)與國(guó)家、地方政府頒布的相關(guān)政策文件一致，涵蓋公立醫(yī)院改革主要政策目標(biāo)；從微觀層面上應(yīng)立足于自身的履職職責(zé)、戰(zhàn)略規(guī)劃，能夠體現(xiàn)“部門職責(zé)、核心任務(wù)、預(yù)算項(xiàng)目”的層級(jí)體系。具體設(shè)計(jì)思路包括：首先，公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)設(shè)計(jì)應(yīng)在財(cái)政部統(tǒng)一制定的一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)框架基礎(chǔ)上根據(jù)自身履職職責(zé)、功能定位、政府部門布置的特定工作任務(wù)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展目標(biāo)，從公立醫(yī)院整體預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)和項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)維度細(xì)化三級(jí)指標(biāo)；其次，預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系設(shè)計(jì)應(yīng)充分體現(xiàn)國(guó)家和地方政府印發(fā)的公立醫(yī)院改革相關(guān)政策文件。其中，國(guó)家衛(wèi)健委組織的二、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核是推動(dòng)公立醫(yī)院全面加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效管理的手段之一，其目的主要為了在公立醫(yī)院落實(shí)《意見》的相關(guān)精神，是綱領(lǐng)性文件由理論變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的橋梁，重點(diǎn)考核公立醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)情況與落實(shí)國(guó)家政策的情況，通過合理的考核指標(biāo)設(shè)置，引導(dǎo)公立醫(yī)院的整體發(fā)展方向與國(guó)家戰(zhàn)略部署相一致[4]。經(jīng)過持續(xù)推進(jìn)和完善，其指標(biāo)體系相對(duì)健全，考核結(jié)果較為客觀。

2.公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系設(shè)計(jì)

依據(jù)預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)設(shè)計(jì)思路，設(shè)計(jì)了一套適用于公立醫(yī)院的預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系，包括整體預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系和項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系。

（1）公立醫(yī)院整體預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系設(shè)計(jì)

本文設(shè)計(jì)的公立醫(yī)院整體預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)三類，分別為履職、效益、滿意度。二級(jí)指標(biāo)首先將履職類指標(biāo)分為醫(yī)療業(yè)務(wù)、教學(xué)業(yè)務(wù)、科研業(yè)務(wù)、公益任務(wù)、重要項(xiàng)目（工作任務(wù)）完成情況五類，在此基礎(chǔ)上，將醫(yī)療業(yè)務(wù)履職細(xì)化為疑難重癥救治能力、質(zhì)量安全、合理用藥、優(yōu)化流程、學(xué)科建設(shè)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院六類；將效益類指標(biāo)分為經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、可持續(xù)影響；將滿意度指標(biāo)分為患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度，共設(shè)置二級(jí)指標(biāo)15個(gè)；在二級(jí)指標(biāo)的分類基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化三級(jí)指標(biāo)，共設(shè)置三級(jí)指標(biāo)40個(gè)，指標(biāo)框架設(shè)計(jì)詳見圖1，具體指標(biāo)內(nèi)容見表1[5-6]。其中，手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率、門診次均費(fèi)用增幅、門診次均藥品費(fèi)用增幅、住院次均費(fèi)用增幅、住院次均藥品費(fèi)用增幅等指標(biāo)為負(fù)向考核指標(biāo)。

（2）公立醫(yī)院項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系設(shè)計(jì)

江蘇省財(cái)政預(yù)算一體化管理將部門預(yù)算劃分為人員類、運(yùn)轉(zhuǎn)類_公用、運(yùn)轉(zhuǎn)類_其他、特定目標(biāo)類四類項(xiàng)目，其中人員類、運(yùn)轉(zhuǎn)類_公用類項(xiàng)目實(shí)行定員、定額預(yù)算管理，運(yùn)轉(zhuǎn)類_其他類項(xiàng)目一般由公立醫(yī)院自行設(shè)立，特定目標(biāo)類項(xiàng)目一般由財(cái)政發(fā)起，定義為公立醫(yī)院為完成政府指派的特定工作任務(wù)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展目標(biāo)發(fā)生的在省本級(jí)列支的項(xiàng)目。公立醫(yī)院對(duì)特定目標(biāo)類項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的設(shè)置是為了加強(qiáng)對(duì)其完成政府布置的特定工作任務(wù)的全過程績(jī)效管理，項(xiàng)目歸口管理部門應(yīng)根據(jù)申報(bào)項(xiàng)目的實(shí)施內(nèi)容、中長(zhǎng)期目標(biāo)設(shè)置核心績(jī)效指標(biāo)，構(gòu)建面向目標(biāo)的項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系，并盡量對(duì)目標(biāo)進(jìn)行量化說明，便于對(duì)項(xiàng)目實(shí)施開展績(jī)效監(jiān)控和評(píng)價(jià)，同時(shí)，項(xiàng)目預(yù)算方案應(yīng)在項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效目標(biāo)基礎(chǔ)上編制。

本文基于江蘇省三甲綜合性醫(yī)院J醫(yī)院“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”這一特定目標(biāo)類項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效管理實(shí)例，展示J醫(yī)院以目標(biāo)為導(dǎo)向，申報(bào)財(cái)政特定目標(biāo)類項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效的具體案例。J醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)健委“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地”，向全國(guó)招收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。202×年度，J醫(yī)院收到“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”財(cái)政專項(xiàng)資金1 000萬元。J醫(yī)院計(jì)劃在202×年進(jìn)一步加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，遵循醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)規(guī)律，持續(xù)增加培訓(xùn)的臨床醫(yī)師人數(shù)，保質(zhì)保量完成主管部門下達(dá)的培訓(xùn)指標(biāo)，在增加培訓(xùn)人數(shù)的同時(shí)提高培訓(xùn)質(zhì)量；進(jìn)一步充實(shí)全科、兒科、婦產(chǎn)科、麻醉科和康復(fù)科等緊缺專科衛(wèi)生計(jì)生人才。項(xiàng)目歸口部門教育處向預(yù)算管理辦公室申報(bào)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效目標(biāo)（表2所示），同時(shí)基于項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效目標(biāo)編制項(xiàng)目預(yù)算方案，分解專項(xiàng)資金使用計(jì)劃。

3.公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)權(quán)重設(shè)計(jì)

本文通過開展公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)權(quán)重調(diào)查問卷，整理統(tǒng)計(jì)出各層級(jí)指標(biāo)的相對(duì)重要性評(píng)分，再使用層次分析法，驗(yàn)證調(diào)查問卷的有效性，計(jì)算統(tǒng)計(jì)出各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)；最后，再次使用專家咨詢法，從整體性視角、理論與實(shí)踐相融合的視角，對(duì)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)進(jìn)行合理修正，權(quán)重調(diào)查統(tǒng)計(jì)（表3所示）和分析結(jié)果如下：

（1）從一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值來看：公立醫(yī)院履職（功能定位）指標(biāo)較效益類指標(biāo)相對(duì)重要，效益類指標(biāo)較滿意度指標(biāo)相對(duì)重要。

（2）從二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值來看：醫(yī)療業(yè)務(wù)是公立醫(yī)院的立身之本，應(yīng)當(dāng)作為公立醫(yī)院績(jī)效考核的主要側(cè)重點(diǎn)；公立醫(yī)院履職（功能定位）評(píng)價(jià)指標(biāo)中，按照權(quán)重值從高到低排序，分別是醫(yī)療業(yè)務(wù)履職、重要項(xiàng)目（工作任務(wù)）完成情況、公益任務(wù)履職、科研業(yè)務(wù)履職、教學(xué)業(yè)務(wù)履職。效益類評(píng)價(jià)指標(biāo)中，按照權(quán)重值從高到低排序，分別是經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、可持續(xù)影響，結(jié)果顯示經(jīng)濟(jì)效益類指標(biāo)權(quán)重值較高，公立醫(yī)院保持可持續(xù)發(fā)展就必須注重經(jīng)濟(jì)效益。滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)中，患者滿意度高于醫(yī)務(wù)人員滿意度。

（3）從三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值來看：醫(yī)療業(yè)務(wù)履職評(píng)價(jià)指標(biāo)中，按照權(quán)重值從高到低排序，分別是質(zhì)量安全、疑難重癥救治能力、優(yōu)化流程、合理用藥、學(xué)科建設(shè)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。由此可見，公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)履職評(píng)價(jià)指標(biāo)中，質(zhì)量安全、疑難重癥救治能力評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)重要。

（三）加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用

預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用是預(yù)算績(jī)效管理的最終環(huán)節(jié)，也是預(yù)算績(jī)效管理價(jià)值的體現(xiàn)。公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用主要體現(xiàn)在預(yù)算資金分配、預(yù)算績(jī)效問責(zé)和預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果公開三個(gè)方面。

從政府視角出發(fā)：一是建立評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算資金分配的掛鉤機(jī)制，財(cái)政部門、主管部門應(yīng)將預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果作為預(yù)算分配、改進(jìn)管理、完善政策的重要依據(jù)。二是建立預(yù)算績(jī)效的問責(zé)機(jī)制，將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果納入公立醫(yī)院的行政考核和主要負(fù)責(zé)人的個(gè)人績(jī)效管理考評(píng)，實(shí)行績(jī)效獎(jiǎng)懲和問責(zé)制度，對(duì)績(jī)效執(zhí)行及評(píng)價(jià)結(jié)果較差的單位相關(guān)人員進(jìn)行問責(zé)。三是建立預(yù)算績(jī)效信息公開機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公開透明。通過預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的“硬抓手”，把人民的需要、政府的政策有效傳遞給公立醫(yī)院。

從公立醫(yī)院視角出發(fā)：一是將預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與內(nèi)部資源配置緊密聯(lián)系，以評(píng)價(jià)結(jié)果為導(dǎo)向，督促各科室科學(xué)編制預(yù)算，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，對(duì)績(jī)效目標(biāo)完成較好的科室、項(xiàng)目?jī)?yōu)先保障資金安排，對(duì)績(jī)效目標(biāo)完成較差的科室、項(xiàng)目，根據(jù)情況暫停或終止預(yù)算，增強(qiáng)預(yù)算績(jī)效管控能力。二是將預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與績(jī)效分配、干部晉升、年終評(píng)比等掛鉤，通過將預(yù)算績(jī)效約束壓力傳導(dǎo)至全體員工，進(jìn)一步發(fā)揮預(yù)算績(jī)效管理的激勵(lì)約束作用。三是將預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果作為公立醫(yī)院各科室年度工作的必要公開事項(xiàng)，接受員工和社會(huì)公眾的審核和監(jiān)督。將預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于公立醫(yī)院內(nèi)部管理，有利于公立醫(yī)院從多層面、多維度發(fā)現(xiàn)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)短板，使預(yù)算績(jī)效管理成為“助推器”，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[7]。

（四）構(gòu)建面向目標(biāo)的公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效一體化管理方案

《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號(hào)）明確公立醫(yī)院預(yù)算管理包括兩個(gè)層級(jí)：一是業(yè)務(wù)主管部門對(duì)醫(yī)院預(yù)算和財(cái)務(wù)實(shí)行全面管理，即部門預(yù)算；二是醫(yī)院內(nèi)部建立健全全面預(yù)算管理制度，以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃目標(biāo)為依據(jù)，充分運(yùn)用預(yù)算手段開展醫(yī)院內(nèi)部各類經(jīng)濟(jì)資源的分配、使用、控制和考核等各項(xiàng)管理活動(dòng)，即內(nèi)部預(yù)算。部門預(yù)算是內(nèi)部預(yù)算的綱領(lǐng)和指引，內(nèi)部預(yù)算是部門預(yù)算的具體依據(jù)和方法工具，內(nèi)部預(yù)算方案必須在部門預(yù)算的具體方針下根據(jù)內(nèi)部管理需求進(jìn)行分解和細(xì)化。公立醫(yī)院在編報(bào)預(yù)算的同時(shí)向主管部門申報(bào)預(yù)算績(jī)效目標(biāo)。現(xiàn)實(shí)情況是，公立醫(yī)院普遍存在部門預(yù)算、內(nèi)部預(yù)算、預(yù)算績(jī)效管理相互脫節(jié)，事權(quán)、支出責(zé)任不匹配，管理職責(zé)不清晰，預(yù)算績(jī)效目標(biāo)制定不合理等問題。建議公立醫(yī)院從以下四個(gè)方面構(gòu)建面向目標(biāo)的公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效一體化管理方案，實(shí)現(xiàn)部門預(yù)算、內(nèi)部預(yù)算與預(yù)算績(jī)效管理的有效融合。

1.以目標(biāo)為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)預(yù)算、績(jī)效同步管控

公立醫(yī)院應(yīng)以績(jī)效目標(biāo)為導(dǎo)向編制部門預(yù)算和內(nèi)部預(yù)算。每年中后期，部門預(yù)算編制啟動(dòng)，公立醫(yī)院根據(jù)國(guó)家宏觀政策、新醫(yī)改發(fā)展方向以及行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合自身功能定位、戰(zhàn)略規(guī)劃向主管部門申報(bào)預(yù)算績(jī)效目標(biāo)；每年度后期，內(nèi)部預(yù)算編制啟動(dòng)，通過全面預(yù)算管理將部門預(yù)算績(jī)效目標(biāo)層層分解成醫(yī)院各預(yù)算科室的履職目標(biāo)、項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，各預(yù)算科室基于績(jī)效目標(biāo)導(dǎo)向編制科室明細(xì)預(yù)算；預(yù)算管理辦公室根據(jù)明細(xì)預(yù)算匯總生成醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算，報(bào)送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體決策，以人事、醫(yī)務(wù)、設(shè)備、信息、財(cái)務(wù)、招標(biāo)、采購(gòu)等部門為工作核心的預(yù)算管理辦公室全過程參與，根據(jù)預(yù)算科室申報(bào)的績(jī)效目標(biāo)充分評(píng)估其資源配置預(yù)算的合理性、科學(xué)性。精細(xì)化的內(nèi)部預(yù)算管理為下一年度的部門預(yù)算編制提供數(shù)據(jù)支撐[8]。

2.以業(yè)務(wù)為紐帶，驅(qū)動(dòng)預(yù)算、績(jī)效相互適配

公立醫(yī)院部門預(yù)算和內(nèi)部預(yù)算應(yīng)從自身履職內(nèi)容、戰(zhàn)略規(guī)劃和內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理出發(fā)，以業(yè)務(wù)為紐帶，科學(xué)、合理制定預(yù)算方案和績(jī)效目標(biāo)，驅(qū)動(dòng)預(yù)算管理、預(yù)算績(jī)效管理在實(shí)質(zhì)內(nèi)容、管理流程上相互適配。首先，要實(shí)現(xiàn)預(yù)算和績(jī)效在實(shí)質(zhì)內(nèi)容上的相互適配，傳統(tǒng)預(yù)算編制往往著力于數(shù)值的對(duì)比、分析與平衡，而缺乏業(yè)務(wù)視角，無法清晰體現(xiàn)預(yù)算支出的范圍、方向、效果，導(dǎo)致預(yù)算績(jī)效目標(biāo)無法合理設(shè)置，必須基于業(yè)務(wù)視角、面向目標(biāo)的預(yù)算編制才能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)算績(jī)效目標(biāo)與部門及內(nèi)部預(yù)算在實(shí)質(zhì)內(nèi)容上的緊密銜接。其次，要實(shí)現(xiàn)預(yù)算和績(jī)效在管理流程上的相互適配，主要包括：預(yù)算績(jī)效目標(biāo)論證應(yīng)作為項(xiàng)目?jī)?chǔ)備、預(yù)算申報(bào)的前置條件，防止預(yù)算“拍腦袋”決策；通過預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的監(jiān)控對(duì)項(xiàng)目實(shí)施全過程管控，督促預(yù)算科室、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及時(shí)跟蹤和監(jiān)控項(xiàng)目預(yù)算及項(xiàng)目實(shí)施情況；預(yù)算評(píng)價(jià)根據(jù)預(yù)算績(jī)效目標(biāo)對(duì)預(yù)算科室、預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；預(yù)決算公開時(shí)同步公開預(yù)算績(jī)效目標(biāo)完成情況等[9-10]。

3.以項(xiàng)目為載體，落實(shí)預(yù)算、績(jī)效主體責(zé)任

公立醫(yī)院應(yīng)學(xué)習(xí)和借鑒財(cái)政部門的項(xiàng)目庫管理經(jīng)驗(yàn)和辦法，建立項(xiàng)目庫管理制度，將項(xiàng)目作為預(yù)算管理的基本單元，以項(xiàng)目為載體落實(shí)預(yù)算績(jī)效主體責(zé)任，將預(yù)算績(jī)效考核壓力分解到相關(guān)部門及科室，落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人。對(duì)于公立醫(yī)院承接的財(cái)政項(xiàng)目，根據(jù)主管部門相關(guān)規(guī)定，引導(dǎo)公立醫(yī)院對(duì)財(cái)政項(xiàng)目的預(yù)算績(jī)效進(jìn)行管理和組織，促進(jìn)財(cái)政專項(xiàng)的有效實(shí)施。同時(shí)，公立醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算要有效對(duì)接財(cái)政項(xiàng)目相關(guān)實(shí)施要求，應(yīng)將財(cái)政對(duì)專項(xiàng)資金的使用和控制、預(yù)算績(jī)效目標(biāo)等內(nèi)嵌到公立醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)中。所有項(xiàng)目必須經(jīng)過一定的申報(bào)、論證、審核等流程后方能納入項(xiàng)目?jī)?chǔ)備庫管理，未納入預(yù)算項(xiàng)目庫的項(xiàng)目一律不得安排預(yù)算，實(shí)現(xiàn)“先立項(xiàng)，后預(yù)算”。在統(tǒng)籌考慮公立醫(yī)院實(shí)際財(cái)務(wù)狀況和資金實(shí)力后，按照輕重緩急排序、突出保障重點(diǎn)等原則從項(xiàng)目庫中遴選出項(xiàng)目納入當(dāng)年預(yù)算，并通過整合預(yù)算管理、政府采購(gòu)、資產(chǎn)管理、績(jī)效管理等環(huán)節(jié)和模塊，實(shí)現(xiàn)預(yù)算項(xiàng)目全周期的一體化管理[11]。

4.以信息為手段，推動(dòng)預(yù)算、績(jī)效一體化管理

公立醫(yī)院關(guān)于預(yù)算績(jī)效管理的信息化建設(shè)相對(duì)滯后，尚未發(fā)現(xiàn)成熟的公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理信息系統(tǒng)，預(yù)算績(jī)效的閉環(huán)管理和績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控等信息化管理水平低下，影響了公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的實(shí)施效果。因此，公立醫(yī)院亟須加快預(yù)算績(jī)效管理信息化建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，打破預(yù)算績(jī)效管理的“信息孤島”，推動(dòng)預(yù)算、績(jī)效一體化管理。主要建設(shè)目標(biāo)包括：預(yù)算績(jī)效管理信息系統(tǒng)能夠覆蓋公立醫(yī)院全部支出績(jī)效，實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析；能夠涵蓋公立醫(yī)院內(nèi)部組織體系、第三方機(jī)構(gòu)、內(nèi)外部專家組成的論證委員會(huì)、內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)等預(yù)算績(jī)效管理關(guān)聯(lián)方，確保預(yù)算績(jī)效數(shù)據(jù)的有效性、科學(xué)性和公信力；能夠通過預(yù)算績(jī)效管理信息系統(tǒng)提供的智能輔助支持系統(tǒng)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)支撐等。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理實(shí)施的深度和廣度相對(duì)不足，實(shí)施效果甚微，其主要問題體現(xiàn)在以下五個(gè)方面：一是公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的意識(shí)較為淡薄，認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一；二是缺乏健全的公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系；三是公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考評(píng)結(jié)果的應(yīng)用不足；四是公立醫(yī)院部門預(yù)算與預(yù)算績(jī)效相互脫節(jié)；五是公立醫(yī)院項(xiàng)目管理薄弱影響預(yù)算績(jī)效效果。

針對(duì)本文提出的重點(diǎn)問題提出主要對(duì)策。為解決目前公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系不健全這一“卡脖子”問題，本文通過問卷調(diào)查法，以及向高校教授及專家團(tuán)隊(duì)咨詢?cè)O(shè)計(jì)了公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系，并通過公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)權(quán)重調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)得出公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)體系各指標(biāo)的相對(duì)重要性評(píng)分，并運(yùn)用層次分析法和專家咨詢法確定公立醫(yī)院整體預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。同時(shí)建議公立醫(yī)院從制度建設(shè)、組織協(xié)調(diào)兩方面著手，加快傳統(tǒng)預(yù)算管理理念向預(yù)算績(jī)效管理理念轉(zhuǎn)變；建議公立醫(yī)院從“以目標(biāo)為導(dǎo)向，以業(yè)務(wù)為紐帶，以項(xiàng)目為載體，以信息為手段”四個(gè)方面構(gòu)建公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效一體化管理方案。

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