我國社區居家養老服務改革:實踐、挑戰與建議

楊良初 施文凱

（中國財政科學研究院，北京 100142）

內容提要:人口老齡化是我國當前及今后較長一段時間內的基本國情，持續強化并大力鞏固居家和社區養老在養老服務體系中的基礎性地位，是健全我國養老服務體系的重要任務。自民政部和財政部啟動中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點以來，試點地區積極創新，在實踐中探索形成了志愿服務互助養老模式、連接居家社區機構養老模式、家庭養老照護床位模式、創新政府購買服務形式、農村老年群體互助養老模式等多種自助、互助、他助相結合的養老服務模式。當前，我國社區居家養老服務發展面臨職責邊界尚不清晰、財政收支矛盾加劇、政策碎片化與精準性問題較為突出、需求多樣化與供給單一化矛盾突出、養老服務融資困難等挑戰。為促進我國社區居家養老服務高質量發展，未來應繼續鞏固社區居家養老的基礎性地位；審慎確定社區居家養老服務內容，避免“財政誘導需求”；加大農村養老服務政策和資金供給；加快轉變政策理念，加強體制機制建設；促進多元主體參與，拓寬投融資渠道；完善財政補貼政策，提高政策精準性；加強智慧養老服務，強化人才隊伍建設。

一、引言

人口老齡化是我國當前及今后較長一段時間內的基本國情，根據《中國統計年鑒2021》，截至2020年末，我國65歲及以上人口數為19064萬人，占比為13.5%，比2015年上升了3個百分點，比2010年上升了4.6個百分點。整體上看，我國人口老齡化呈現快速化、深度化、未富先老和未備先老等特點，養老服務需求巨大。

黨和國家高度重視養老服務體系建設。黨的十八大以來，陸續出臺了加快發展養老服務業、全面放開養老服務市場等政策，養老服務體系建設取得顯著成效。為加快建設以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系，2016年，民政部和財政部印發《關于中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點工作的通知》，決定安排中央專項彩票公益金，通過以獎代補方式，選擇部分地區開展居家和社區養老服務改革試點，以鞏固居家和社區養老在養老服務體系中的基礎地位，滿足絕大多數有需求的老年人在家或社區享受養老服務的愿望。截至目前，民政部和財政部已經確定五批中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點地區，參與試點的地級市（含直轄市的區）達203個①其中，2016年26個、2017年28個、2018年36個、2019年54個、2020年59個。。2021年，民政部和財政部又在42個地區啟動實施了居家和社區基本養老服務提升行動項目。相關試點工作為推動我國社區居家養老服務改革奠定了良好的實踐基礎。2022年2月，國務院發布《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》，圍繞推動老齡事業和產業協同發展，構建和完善兜底性、普惠型、多樣化的養老服務體系，明確了“十四五”時期老齡事業和養老服務發展的總體要求、發展目標和工作任務。當前，深入研究我國社區居家養老服務的地方探索創新，系統分析社區居家養老服務的困難挑戰與發展對策，是推進新時期養老服務體系高質量發展的重要任務。

二、我國社區居家養老服務的地方實踐探索與模式創新

部分地區在實踐中積極創新，探索形成了自助、互助、他助等多種養老服務模式，為我國推進社區居家養老服務改革提供了寶貴經驗。本文主要分析五種典型模式。

（一）志愿服務互助養老模式：養老服務時間銀行

為擴大養老服務社會參與，鼓勵支持全社會為老年人提供志愿服務，推動志愿服務產生的資源在個人、家庭、社會間形成可持續的循環，在公益互助養老的基礎上逐漸產生了養老服務時間銀行。時間銀行是指志愿者將參與公益服務的時間存進銀行，當自己遭遇困難時可以從中支取“被服務時間”，其實質是通過時間銀行中介來整合資源，對服務時間進行量化，實現勞動成果的延期支付，從而實現互助共濟（馬貴俠，2010；夏辛萍，2014；陳友華和施旖旎，2015；陳功和黃國桂，2017）。近年來，南京市和北京市等地區先后建立了養老服務時間銀行，要點包括：一是運行機制方面，構建“政府主導、通存通兌、權威統一”的運行機制，時間銀行由政府設立專項基金，資金由福彩公益金等保障，鼓勵社會捐助，購買時間銀行運營服務等必要工作經費納入年度財政預算，列入民政部門預算安排。二是管理體系方面，構建行政上的多級時間銀行管理體系，明確市、區和街道（鄉鎮）的工作分工和任務要點。三是服務主體方面，作為“儲戶”的志愿者分為個人志愿者和團體志愿者，申請條件較為寬松。四是服務對象方面，一般為年滿60歲以上的老年人，重點關注經濟困難、重度失能、失智、計劃生育特殊家庭、重度殘疾老人、空巢獨居和高齡老人等。五是服務內容方面，一般以非專業性、非家政類且風險可控的服務內容為主，原則上可提供的養老志愿服務內容不包括本應由養老服務機構承擔的服務事項及老年人家屬應承擔的義務。

（二）連接居家社區機構養老：全鏈條式養老服務

近年來，部分地區打破居家社區養老和機構養老的界限，將機構專業養老服務延伸、輻射到社區和家庭，探索出優勢互補、持續發展、多方共贏、有效鏈接居家社區機構的“鏈式養老”模式（趙宇新，2018）。“鏈式養老”的實踐內容包括②根據居家和社區養老服務改革試點的江蘇省南通市經驗整理。：第一，鼓勵支持養老機構發揮專業人員、技術、設施等優勢，承接運營社區養老服務設施，延伸開展居家養老服務，讓專業照護團隊走進老年家庭，開展形式多樣的社區居家養老服務項目。第二，注重養老機構開展社區居家養老服務的可持續發展，將養老機構向所在區域輻射居家和社區養老服務的服務規模、服務項目及服務質量等納入養老機構等級評定考核內容，分級提高養老機構運營補貼標準。第三，對上門開展居家養老服務的養老機構，符合基本照護保險服務機構準入條件的，按規定納入照護保險協議管理范圍。第四，對于投資興辦街道日間照料中心、社區居家養老服務站等社區居家養老服務設施的養老機構，給予社區居家養老建設補貼和運營補貼。第五，對承接運營街道老年人日間照料中心、社區居家養老服務站的機構給予減免相應房租和水電費用。第六，對養老機構連鎖運營街道日間照料中心、社區居家養老服務站、社區長者驛家等，按連鎖運營數量給予一次性品牌扶助補貼。第七，將小型養老機構前移至社區，讓社區長者驛家與街道老年人日間照料中心、社區居家養老服務站、社區衛生服務機構等整合設置或鄰近設置，為老年人提供涵蓋機構照料、社區照護、居家護理的一站式綜合型服務。

（三）家庭養老照護床位模式：專養結合+醫養結合

針對超大城市核心區域老齡化程度較高的特點，部分地區在實踐中探索形成“專養結合+醫養結合”的家庭養老照護模式，為解決大型城市核心區域居家養老服務問題積累了經驗①根據居家和社區養老服務改革試點的北京市西城區經驗整理。。第一，“專養結合”家庭養老照護。該模式依托就近的養老服務機構，為居家養老的老年人提供基礎服務和專業服務。其中，基礎服務②基礎服務包括照護管理、需求評估、健康監測、安全協助、上門訪視和技能指導等。由簽約養老服務機構提供，服務費用參照養老機構床位運營補貼，由財政資金保障。專業服務③專業服務包括生活照料、專業照護、健康管理、心理疏導、喘息服務和技能培訓等。由服務對象或代理人與簽約養老服務機構共同商定，服務費用由服務對象自行負擔。家庭養老床位補貼主要包括基礎配置設備補貼、基礎服務補貼和困境家庭老年人服務對象專業服務補貼。服務補貼采取“先服務、后結算”方式，由提供服務的養老服務機構每月按實際服務量提出申請。第二，“醫養結合”家庭養老照護。高質量居家養老服務離不開醫養結合的支撐。部分地區的家庭養老照護床位簽約服務商與社區衛生服務機構、公辦醫療機構或社會化醫療服務機構簽訂醫養結合服務協議，實現了老年人的家庭醫生簽約，使其在家享受到簽約家庭醫生提供的健康管理服務；建立由簽約服務商發起的加號、快速就醫等老年人就醫綠色通道服務和先搶救后結算等急救綠色通道服務，服務商協助完成開藥取藥、遠程診療服務等。

（四）創新政府購買服務形式：打包養老服務需求

部分地區積極探索政府購買服務創新，擴大政府購買居家上門照護服務的范圍，對老年人、重度殘疾人、困境兒童等群體上門照護服務需求進行打包，引入專業第三方社會機構，采用“基礎服務+個人定制服務”套餐結合方式④根據居家和社區養老服務改革試點的江蘇省南京市江寧區案例整理。，具體做法是：第一，政府推動、社會參與，實現運作規范化。堅持政府主導、社會參與、市場運作的理念，政府每年投入資金，為特定的老年人、殘疾人、未成年人購買服務，居家養老服務中心為老年人提供活動和上門關愛服務。要求服務組織按照不低于已簽約政府購買服務對象的一定比例，拓展老年人自費購買服務市場。居家養老服務中心可以獲得不同級別政府提供的建設補貼和運營補貼。第二，分類服務、個性選擇，實現服務標準化。通過政府采購公開招標引進專業養老服務機構提供上門服務，服務項目針對老年人、殘疾人、未成年人三類對象，共有家庭保潔、買菜燒飯、代購代送、心理關愛等多個基礎服務包，幾乎涵蓋了日常生活照料的所有內容。服務對象可根據自身需求，靈活選擇所需服務項目。第三，整合數據，打通壁壘，實現數據共享化。針對老年人就餐多樣化、便利化的剛性需求，部分地區通過與市場機構合作，將老年人家庭周邊的社會餐飲門店發展成“老年人助餐點”，通過“刷臉就餐”的人臉識別技術記錄財政補貼，并與民政部門的殯葬、低保數據交叉比對，實現了財政補貼的方便和精準。

（五）老年群體互助養老模式：農村養老互助探索

農村老年人口數量眾多、居住分散，設施布局滯后于現實需求，農村養老服務體系是我國養老服務體系建設的重點和短板。和城市相比，農村老人的失能化程度更高、照料負擔更重、空巢化速度更快、養老經濟支持能力更弱（陳欣欣等，2021），養老服務面臨諸多困境，亟需破題解決。部分地區在生活居住、農業幫扶、經濟幫扶等方面積極創新，探索農村老年群體的互助養老模式。一是以農村幸福院為代表的生活居住模式。農村幸福院是政府為解決農村養老問題而推出的一項重要舉措，也是近年來在農村地區推廣較多的養老服務模式①根據居家和社區養老服務改革試點的遼寧省鞍山市經驗整理。。一般由政府主要負責出資興建，實踐中采取村級主辦、互助服務、群眾參與的形式；鄉鎮成立養老服務互助會，配置服務設施設備，著力解決散居農村特困供養老年人日間生活照料、情感交流、文體娛樂、精神慰藉等問題，方便老年人之間互助交流，豐富了老年人的精神生活，促進鄰里團結和家庭和睦。二是以春幫秋扶為代表的農業幫扶模式。近年來，隨著農村外出務工人員增多，春種秋收成為了農村留守、空巢、獨居、失能等老年人的最大難題。部分地區創制了“春幫秋扶”模式②根據居家和社區養老服務改革試點的遼寧省鞍山市經驗整理。，依托公益組織將老年人的種地收糧需求和供給服務零距離對接，實現送貨上門、耕種到戶、收糧在田，將助耕居家養老服務送到田間地頭，有效解決老年人種地收糧難題。三是以激活閑置土地房屋為特點的經濟幫扶模式。部分地區通過改革創新實現了農村“三塊地”改革與養老社區建設的聯動發展③根據居家和社區養老服務改革試點的上海市奉賢區經驗整理。。依托鄉村振興計劃，探索通過流轉農民的閑置房屋，由村級經濟合作社或第三方連鎖化專業化團隊統一管理，通過發展鄉村旅游、引進創意團隊入駐等，使農民從閑置房屋流轉中獲得收益。部分地區結合城企聯動普惠養老專項行動④根據居家和社區養老服務改革試點的湖北省咸寧市經驗整理。，鼓勵有實力、有愛心的企業到農村，通過土地流轉、房屋租賃等方式整合農村閑置土地和住房，建設集生態觀光、健康農產品消費、果蔬采摘、特色農業體驗和養老服務于一體的田園養老綜合體。通過以獎代補、鎮村兩級協調扶持，積極引導鄉賢能人通過土地入股、投資投勞等方式領頭興辦農業生產和養老服務相結合的鄉村養老合作社，既盤活了農村閑置土地，激活了閑置勞力，又解決了農村養老服務不足和農村老人養老資金不足的問題，實現“以地養老”和勞動時間存儲置換。

三、當前我國社區居家養老服務發展面臨的困境和挑戰

受制于我國經濟社會發展階段和城鄉二元體制的影響，廣大農村地區缺乏充足的人力、物力和財力，現階段難以像城市一樣發展規范化和專業化的社會養老服務體系。為了緩解農村養老服務供給問題，部分地區通過村級自治組織將村民組織起來，通過互助形式為農村老年群體提供養老服務，成為現階段解決農村養老問題的重要方式。但是，經過多年發展，農村互助養老服務發展仍面臨對政府依賴嚴重、缺乏內生動力、服務定位不準確等諸多方面的制約（張嶺泉，2021）。

（一）政府、社會、家庭提供居家養老服務的邊界不清

家庭養老是養老服務的基礎，家庭是社會的細胞，是家庭養老服務的主要承擔者。但隨著社會化大生產，家庭養老功能也在逐漸社會化。特別是對于失能、失智、失獨老人及孤寡老人，家庭難以承擔養老服務的職責，必須由政府或社會提供基本養老服務。居家養老服務隨著工業化與社會化分工的發展日益社會化，政府和社會組織參與的社會化養老服務越來越重要。如何確定政府、社會、家庭在提供居家養老服務中的邊界，成為推進居家養老服務健康發展的關鍵點。

（二）財政收支矛盾加劇社區居家養老公共服務投入的難度

財稅政策是支持高質量養老服務體系建設的重要政策工具（楊良初和施文凱，2022）。近年來，受新冠疫情的影響，我國經濟增長受到抑制，政府財政收入增長變緩。2022年第二季度我國GDP同比增長0.4%，全國財政收入同比增長8.6%。當前，我國“外防輸入、內防反彈”壓力較大，各地疫情對經濟增長形成一定沖擊，全年財政收入增長不容樂觀。由于社區居家養老服務中的基本公共服務主要靠區、縣和街道、鄉鎮財政提供，中央財政可能僅根據社區居家養老服務發展需要給予某項專項補助，或在給地方安排轉移支付時考慮社區居家養老服務的因素，總體上主要依靠地方特別是基層財政安排財力。而區、縣財政和街道、鄉鎮財政多是最為困難的兩級財政，受疫情影響很難安排更多財力支持社區居家養老服務的發展。部分街道社區為完成上級布置的社區居家養老服務事項，不得不挪用其他經費。可見，短期內依靠基層或中央財政增加社區居家養老服務有關的公共服務投入存在較大難度。

（三）政府財政支持社區居家養老服務的政策碎片化與不精準性問題較突出

盡管社區居家養老服務中的基本公共服務屬于地方財政支出責任，但由于基層財政困難和地區發展不平衡，中央財政有必要給予基層財政有關社區居家養老服務方面的專項轉移支付。近幾年，民政部和財政部給予地方社區居家養老服務試點改革資金支持就屬于這一類。但目前大多數基層財政沒有安排專門用于支持社區居家養老服務的財政支出，而是與社區行政經費混在一起安排養老服務支出，出現社區居家養老服務支出擠占社區行政經費支出的現象。中央財政盡管出臺了一些支持社區居家養老服務的財政與稅收政策，但實踐中存在一定的“撒胡椒面”和缺乏精準性的問題；比較富裕的地區出臺了一些支持社區居家養老服務的財稅政策，比如養老床位補貼、購買養老服務的政策，但碎片化現象較突出；而一些比較困難的地區基本上沒有出臺支持社區居家養老服務的財政政策，財政支持社區居家養老服務的政策與資金“缺位”問題較突出。

（四）社區居家養老服務需求多樣化與各地養老服務方式單一化之間的矛盾較為突出

以2018年南京市委研究室組織開展的“南京市社區養老服務現狀的調研普查”為例，該調查獲得面向社區居家養老服務中心有效問卷285份、獲得面向老人的抽查問卷1160份。通過分析發現，社區在滿足老年人養老需求的程度和能力之間存在差異，并且社區居家養老服務無論在數量、質量還是結構上都難以滿足老年人多樣化的需求（李白羽，2020），表明居家養老服務項目付費愿意與需求之間存在較大差距，很大程度上受老年人收入水平的限制。就目前社區居家養老服務的現狀看，社區或其他社會組織提供的養老服務僅限于老人物質生活需要，如日間照料、助餐、購買生活用品、家政服務等，在幫助老人排遣孤獨、看病就醫、壓力發泄或是其他精神方面以及更高層次需求等方面還不完善。特別是社區居家養老服務與互聯網、智能化結合還很滯后。整體來看，當前我國社區居家養老服務形式相對單一，不能滿足老人的多元化需求。

（五）社區居家養老服務融資難，社會資本不愿進入

社區居家養老服務大多屬于公共產品或準公共產品（楊良初等，2016），純粹市場提供的服務不多。屬于公共產品部分的服務應由政府提供，屬于準公共產品部分的養老服務需要政策支持。從現實來看，財政、稅收、信貸、土地、工商等宏觀政策對社區居家養老服務的支持存在碎片化、力度小等問題，特別是對社會資本進入社區居家養老服務缺乏明確的政策引導。如果財政補貼政策與稅收優惠政策支持不到位，進入社區居家養老服務的資本難以盈利甚至處于虧損邊緣，將無法吸引更多社會資本進入這一領域。這也是社區居家養老服務停滯不前的重要原因。

四、促進我國社區居家養老服務高質量發展的對策與建議

（一）持續強化并鞏固社區居家養老的基礎性地位

社區居家養老是低成本應對人口老齡化的主要方式，也是整合各類養老資源的有效途徑。部分歐美發達國家的實踐已經證明，在人口老齡化加深、床位需求激增背景下，社區居家養老優于機構養老。目前，世界上大多數老年人選擇社區居家養老，即使在人口老齡化程度高的國家，社區居家養老也是主體（李志宏，2021）。

從實際情況看，我國老年人口數量較大且多數老年人支付能力不高，絕大多數老年人還是選擇居家養老，目前入駐養老機構養老的老人占比依然很低。因此，讓更多老年人實現居家和社區養老符合我國國情和老年群體實際情況。同時，老年人多有“原居養老”（Aging in place）的基本愿望，社區居家養老契合家庭的情感文化需求和老年群體的人際交際特點。因此，未來養老服務體系建設的目標必須下移，切實把社區居家養老作為重點，真正發揮政府在養老服務中的基本保障作用。

（二）審慎確定社區居家養老服務內容，避免“財政誘導需求”

第一，要正確看待居家和社區養老的概念和功能（丁建定，2013）。一是居家養老并不等同于傳統的家庭養老。居家養老隸屬社會化養老的范疇，其不能剝奪和取代家庭養老的功能。二是社區養老并不等同于機構養老。社區養老需要社區養老設施，但這些設施絕不是具有法人資格的養老機構，而是公共服務設施。社區養老是為居家養老提供必要的依托和輔助，以更好地提高居家養老的效果。

第二，要堅決避免“財政誘導需求”。當前，我國仍處于社會主義初級階段，在整體推進社區居家養老服務體系建設過程中，應始終堅持盡力而為和量力而行的基本原則，不出臺超越經濟社會發展階段和國情國力的政策，應當在精準調研和摸清情況的基礎上確定財政資金的支出范圍和方式。

（三）高度重視農村養老服務問題，加大政策和資金供給

現階段，健全農村互助養老服務體系需要加大政策和資金供給。一是保障充足的資金支持。我國不同地區經濟發展水平差異較大，各地應在財政資金支持基礎上，積極探索通過連接村委會和社會多種資源、壯大農村集體經濟等途徑，為農村互助養老提供資金支持。二是提升醫養結合的水平。提供衛生醫療健康服務是農村互助養老的重要內容，未來應在農村投入更多的醫療資源，村衛生室負責定期體檢、疾病預防知識的介紹，鄉鎮衛生院加大基礎疾病治療和康復治療能力。三是豐富互助養老的內容。農村互助養老服務應在滿足基本物質需求的基礎上，重點關注農村老年群體的精神狀態和娛樂生活等方面，同時要特別注重幫助農村老年群體通過社團活動、社群工作以及力所能及的勞動實現自我價值。

（四）加快轉變政策理念，加強體制機制建設

第一，加快轉變政策理念。社區居家養老服務事項繁多，政策理念上需要堅持“以人為中心”原則，由“人找政策”向“政策找人”轉變，分類施策、多措并舉，從不同年齡、健康狀況等老年人的需求出發，統籌考慮城鄉老年群體的異質性特征，強調相關政策的系統性、綜合性、銜接性。

第二，加強體制機制建設。加強制度頂層設計，加快推進養老服務領域“放管服”改革，推進居家社區機構養老之間的鏈式互動，通過政府購買服務等方式積極推進專業養老機構向社區居家養老服務領域延伸，注重充分發揮稅收優惠政策的作用，通過承運日間照料中心等方式實現養老服務的共治。

（五）促進多元主體參與，拓寬投融資渠道

居家和社區養老服務是我國多層次養老服務體系的基礎，但這并不意味著政府要大包大攬。在推進社區居家養老服務體系建設過程中，政府首先要明確責任邊界，在普惠性和兜底性保障方面積極有為，同時也要充分調動個人、家庭、社會、企業等多主體共同參與到社區居家養老服務體系中。建立多元化籌資渠道，通過完善政策體系來鼓勵和支持企業讓利、社會捐贈和志愿服務，實現社區居家養老服務中的政府、個人、家庭與養老機構、社會組織、企業之間的良性互動。

（六）完善財政補貼政策，提高政策精準性

第一，注重財政政策精準性，實現供需雙方匹配。一是要精準認定對象，在財政可負擔范圍內實現政府購買基本養老服務從“保障基本”向“適度普惠”轉變。二是要精準評估需求，加強前期調查工作，確定不同老年群體的需求情況。三是要精準提供服務，綜合分析老年人經濟、身體狀況和家庭、需求情況等基本信息，靈活采取上門服務和定點服務等方式，尋找政府部門、服務供應商和服務對象三方的“最大公約數”。

第二，提高政策的績效導向，確保公共資金效用。一是要制定考核辦法，通過引入第三方評價機制，對政府購買服務進行全流程評價，定期對項目進行績效跟蹤。二是要細化評價指標，圍繞“決策、過程、產出、結果”四個環節，將相關評價指標具體細化，進行全面綜合評價。三是重視結果運用，建議評價結果向社會公開，并作為之后選擇服務供應商等承接主體的主要依據。

（七）加強智慧養老服務，強化人才隊伍建設

第一，在數字經濟時代，各地應積極探索“互聯網+”“物聯網+”的智慧養老服務。推進智慧養老服務體系建設應堅持政府主導，打造市域一體、覆蓋城鄉的綜合養老服務信息平臺；在地市級層面建立社區居家養老服務信息系統、老年群體個人信息庫和社區居家養老需求信息庫，對老年人的年齡分層、地域分布、居住狀況、子女情況、服務需求等信息進行多維度的統計分析和可視化呈現，為精準對接供需和實現科學決策提供依據；同時，加大對居家老年人在入網、話費和具有呼救功能的老年話機等方面的政府補貼力度，提高社區居家養老的智能化水平。

第二，加快推進養老護理職業發展體系改革。針對養老護理人員不足且人才流失嚴重、護理人員教育水平偏低、職業晉升渠道不暢等問題，應以實現養老護理人員穩定性、可持續、專業化、職業化發展為導向，以健全職業發展通道為抓手進行內涵全面的整體性體系建設。大力推進針對不同技術人員開展個性化和針對性的專業培訓，建立健全養老行業晉升渠道并強化人才職業化發展路徑，同時規范繼續教育培養制度，強化領軍人才專業化發展。