王步青運用升降出入理論治療肺系疾病經驗

張娓琛，金佳瑞，王步青

（1.山西中醫藥大學,山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學附屬醫院,山 西 太原 030024）

0 引言

升降出入理論來源于《黃帝內經?素問》，原文說：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，可見氣的運動為生命活動的根本。肺主氣，包括呼吸之氣和一身之氣，一旦氣機失調，必先影響到肺的功能，而肺的功能受損，必然先表現為氣機升降出入的紊亂。王步青主任認為在肺系疾病的治療中，調理氣機為治病之本。根據升降出入運動失衡，可以確立肺系疾病的治法為降法、升法、入法、出法。現將王步青主任運用該法治療肺系疾病經驗介紹如下。

1 降法

降法主要針對的是氣機上升太過或下降不及的疾病。“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，因此咳雖為肺臟之病變，但與其他臟腑也密切相關。肺氣上升太過，多與肺臟自身疾病相關；肺氣下降不及，多由其他臟腑功能失調所致，治療上因辯清臟腑，治病求本。

1.1 上升太過

一、肺主氣，外合皮毛，或為風寒、或為風熱、或為風燥，外襲肌表，引動肺氣上逆，則發為咳喘。張仲景在《傷寒論》中言：“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”，其中以厚樸、杏仁降氣平喘，針對的就是風寒襲肺，肺氣上逆之證。二、若痰濕伏肺，肺失宣降，肺氣上逆者，也應以降氣為主，《丹溪心法》中有言：“善治痰者，不治痰而治氣”，治痰大法中多為降氣[1]，以三子養親湯糾正肺氣上逆[2]，根據寒熱不同予以加減，氣機通暢則痰濕得以運化，使痰消而復肺之宣發肅降之功。

醫案：患者，男，36歲，2021年12月7日初診。主訴“干咳10余天，伴氣喘2天”。患者10天前因受寒感冒，服用頭孢后，身熱雖退，但癥見干咳少痰，氣促作喘，胸悶，伴頭痛，惡風汗出，項背拘急疼痛。舌苔薄白，脈浮弦。證屬外感風寒，寒邪犯肺，氣逆而喘。當解肌祛風，降氣平喘。處方：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大棗12g，杏仁10g，厚樸15g，炙甘草6g。服藥7劑，咳喘緩解，仍有惡風、咳痰。上方加桂枝至12g，繼服5劑，諸證悉除。

按語：本案咳喘兼見頭痛、汗出惡風、項背拘急疼痛，為風寒肅表，肺失宣降，肺氣上逆之證，故用桂枝加厚樸杏子湯治之，使肺氣得降，咳喘自平。

1.2 下降不及

一、肺與大腸相表里，肺氣下降，助大腸傳導糟粕，今邪熱結聚于下焦，腑氣壅實而不同，肺氣不能肅降，則發為喘息，仲景用大承氣湯下之[3]，以通降腑氣來達到肅降肺氣的作用。二、肝氣主升，肺氣主降，以調節全身氣機，若肝木亢盛，木火刑金，使肺氣不能下降，則易見嗆咳頻作、咳痰不爽、心煩口苦、急躁易怒等癥[4]，尤以女性多見，《臨證指南醫案》講：“人身氣機，合乎天地自然……嗆咳未已，乃肝膽木反而刑金之兆”。治療上應該平肝肅肺、降氣止咳為大法，降氣以降肝氣為主，以降肺氣為標。代表方為黃芩瀉白散。三、“肺為氣之主，腎為氣之根”，腎氣虛不能攝納肺氣，使肺氣該降不降，出現上盛下虛之候，以短氣喘促，呼多吸少，動輒喘甚為主要表現[5]。腎氣虛分為腎陽虛與腎陰虛，所以降氣的同時應該考慮陰陽盛衰的情況，代表方為蘇子降氣湯，根據情況加入溫補腎陽或者滋養腎陰之藥。

病案：患者，男，80歲，2021年10月12日初診,，患者訴長期反復咳嗽20余年，加重2周。現咳嗽痰多，夜間加重，伴氣緊、胸悶、乏力，平素惡風畏寒，納可，眠差易醒，大便1日3-5次，夜尿4-6次。舌胖大，有齒痕，舌根苔厚膩，脈細緩。證屬腎虛不納，應以補腎納氣為治療大法，腎有所納，則肺氣自降，以達到標本兼治的目的。處方：

蘇子12g 制半夏12g 當歸10g

陳皮10g 炙甘草9g 前胡1g

厚樸9g 肉桂5g 蘇葉10g

大棗1枚，生姜3片。服藥15劑后，咳嗽減輕，仍有痰多，色白質稀。上方加紫苑12g，款冬花12g，繼服10劑，諸證悉除。

按語：本案患者疾病反復20多年，且畏寒怕冷，夜尿頻繁，舌體胖大，乃腎陽虧虛，腎不納氣之證，腎失攝納，肺氣不降，以致氣短喘促。因此，應以溫補下焦腎陽為本，一味肉桂，直達下焦，補腎助陽；以肅降肺氣為標，蘇子、半夏、厚樸、前胡均可降氣祛痰止咳。

2 升法

運用升法治療的病證，主要是由于肺氣下降太過或上升不及。下降太過，代表為風寒表證；上升不及，此為肺氣虛證。二者在臨床中常常互為因果，日久容易導致虛實夾雜。

2.1 肺病屬實

《醫學源流論》：“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜，太寒則邪氣凝而不出，太熱則火爍金而動血”。若風寒束肺，陰氣下降，肺氣失于宣降，臨床以惡寒、發熱、無汗、肢節酸痛、鼻塞、流涕、痰稀色白為主要表現。治療上須發汗解表，使“上焦開發”，用藥以麻黃為主，使肺氣上升，開泄腠理，透邪外出。正如《本草正義》：“麻黃輕清上浮，專疏肺郁……即溫熱病亦無不賴以之宣通”，可見麻黃宣發作用之強，其中以生麻黃最佳[6]，代表方為三拗湯、麻黃湯等。若風熱犯肺，衛氣被郁，肺氣失宣，則以發熱、惡風、頭身疼痛、無汗或汗出不暢、咽干咽痛、口渴等為主要表現。治療上應疏散風熱，使肺氣宣發，開泄腠理，使邪有出路，邪去而熱清，肺氣得宣，氣機條暢。代表方為銀翹散，外能解表，內能清熱，服后微微汗出，則表清里和。

病案：患者，男，39歲。2021年4月27日初診。主訴“持續性高熱1天”。患者1日前因冒雨上班而受寒，即出現惡寒、發熱、無汗、項背酸痛、頭暈頭痛，現體溫38.5℃。（核酸報告為陰性）舌淡紅，苔薄白，脈浮。處方：麻黃9 g，桂枝6 g，苦杏仁12 g，炙甘草3 g。服藥1劑后，身熱已退，3劑后痊愈。

按語：肺合皮毛，若風寒襲肺，腠理閉合，故惡寒無汗、高熱頭痛。《素問?陰陽應象大論篇第五》：“其在皮者，汗而發之”。本病以發汗作為第一治療大法，只要辯證準確，則力專效宏。麻黃湯可發汗解表，宣通肺氣，則邪從汗出，其中根據體質強弱，調控麻黃用量，以達到發汗的目的，為本病治愈的關鍵[7]。

2.2 肺病在虛

《中藏經》指出：“肺者，生氣之源”，《素問五臟生成篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺”。若勞傷久咳，導致肺氣虛損，大氣下陷，易出現氣短喘促、自汗、身疲、乏力等癥狀。在臨床中可選用升陷湯治療，升陷湯出自《醫學衷中參西錄》，“治胸中大氣下陷，氣短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻”。針對大氣下陷的病理改變，重用生黃芪是本方使用成功的關鍵[8]，黃芪配伍升麻，升補同用，標本兼治。若病情輕微，下陷不甚，可用補中益氣湯升陽舉陷。

病案：患者，男，65歲，2021年5月25日初診。主訴“反復發作性胸悶氣短11年，加重3天”。既往有哮喘病史11年，每于春季發作。現癥見：胸悶，氣短，乏力，動則尤甚，有痰色白，納差，舌淡紅苔少， 脈弱。證屬久病肺虛，大氣下陷。處方：生黃芪50g，柴胡6g，桔梗10g，升麻6g，知母10g，炙甘草6g。服藥7劑后，胸悶氣短緩解，繼服14劑，已無明顯不適。囑患者每年春季發病前，來調理體質，以確保不再復發。

按語：患者胸悶氣短11年，久病肺虛，大氣下陷，治療上應補氣與升氣并重。升陷湯大補元氣，升提下陷之氣，恢復宗氣“走息道以行呼吸”的生理功能。君藥生黃芪入肺、脾經，張錫純謂其“能補氣， 兼能升氣， 善治胸中大氣 (即宗氣) 下陷”。縱觀全方，藥少而精，效專力猛。

3 入法

入法為針對氣脫的一種治療方法，即收斂肺氣。久病久咳，肺臟虛損，肺氣不固，以咳而無力、短氣、自汗為主要表現。代表方為九仙散，用以斂肺止咳，再根據寒熱虛實進行配伍。其中罌粟殼、五味子、烏梅為常見的收斂肺氣之藥，但不能過早使用，以免閉門留寇、助長邪氣[9]。久咳致虛，若不知益氣，則收效不佳，故九仙散中用人參益肺氣，用阿膠滋肺陰。補斂并用，方能達到培正止咳的功效。

病案：患者，女，51歲，2021年6月29日初診，主訴“反復發作性咳嗽2月余”。患者因感冒誘發咳嗽，經治療后感冒痊愈，現癥見：干咳無痰，夜間較重，咳聲無力，伴音啞、盜汗、乏力。舌淡白，苔少，脈細弱。證屬久咳肺虛，氣陰耗傷。處方：黨參15g，款冬花10g，桔梗10g，桑白皮10g，五味子15g，阿膠12g，貝母10g，烏梅10 g，訶子12g（代罌粟殼）。服藥7劑后咳嗽緩解，仍有盜汗乏力，于上方中改人參為西洋參，加白術12g、當歸12g、甘草6g，繼服7劑，漸痊愈。

按語：本病屬外邪犯肺，治療后邪去正虛，應注重補斂并用。九仙散斂中有散、降中寓升，但總以收斂為主，是補斂肺氣的良方。選方時應注意是否外邪盡除，以免閉門留寇，使病邪留戀。辨痰之多少, 或有或無是辨證用方之關鍵，若痰多或痰黏，均宜視作有形之痰咳論治[10]。

4 出法

出法是驅邪外出的一種方式，其方向為由內向外，與汗法不同，汗法方向為下向上。在肺臟，支飲病與結胸證可用此法。

4.1 支飲病

《金匱要略》云：“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”，水飲停于胸膈，阻礙肺氣的宣降，以致咳喘、胸悶、氣促、水腫。“夫短氣有微飲，當從小便去之”，故治療以利小便為主，給邪以出路，使痰飲去而肺氣條暢。《金匱要略》言：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”，《金鑒》言：“喘咳不得臥，短氣不得息，皆水在肺之急癥也，故以葶藶大棗湯直瀉肺水”，所以支飲在肺，主要以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐水。

病案：患者，男，69歲。2021年7月27日初診。主訴“反復發作性胸部憋悶1月余，加重1周”，患者曾于9年前患結核性胸膜炎，經治療后已痊愈。現癥見：胸悶、憋脹，伴氣促，痰多色白，偶爾咳嗽，動則加重，平臥時加重，神疲乏力，納可，眠差，小便調，大便偏稀，舌淡紅，苔白稍膩，脈滑數。處方：葶藶子15g，大棗15g，白術10g，黨參15g，茯苓20g，赤芍12g，陳皮10g，半夏10g，桑白皮12g，甘草6g。服3劑后，患者胸悶、氣促明顯緩解，后續以五苓散合真武湯調理近半月，未再復發。

按語：支飲為病，病在心肺，或兼有胃腸的癥狀，這里論述的是支飲壅肺證。飲停于肺，肺失宣降，不能通調水道，故見胸憋氣促，痰多色白，遂予葶藶大棗瀉肺湯瀉肺開閉。方中葶藶子下氣行水，瀉肺平喘，大棗緩和葶藶子之峻猛，防傷肺氣而護正。臨床中需根據患者兼夾癥狀及寒熱情況進行加減，且本藥藥力較為峻猛，應中病即止，不可久服。

4.2 結胸證

《傷寒論》中結胸病病位甚廣，包括了胸膈、心下、少腹[11]，此單論結胸病位偏上，涉及肺臟的情形。肺為嬌臟，邪氣犯肺，肺失宣降，聚濕成痰，邪痰互結，肺氣不利，發為結胸，以短氣、疼痛為為主要表現[12]。《傷寒論》載：“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”。熱實結胸者用大陷胸湯瀉熱破結，逐水利痰；“寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯”。寒實結胸乃寒飲、實、邪熱相膠結而成，故“寒實結胸”乃寒熱錯雜之證[13]，用小陷胸湯溫散寒結，化痰逐水。

病案：患者，男，37歲，2021年8月3日初診。主訴“咳嗽伴胸痛1周”，患者1周前因受涼出現惡寒、發熱、頭痛，自行服用復方氨酚烷胺片后身熱已退，隨即出現咳嗽咳痰，痰少色黃質稠，咳而短氣，胸痛胸憋，口干口苦，不欲飲水，納差，眠可，尿少色黃，大便3日未行。舌紅苔黃，脈弦數。處方：大黃10g，芒硝6g，甘遂1g。服用1劑后，大便通暢，咳嗽胸痛均減輕，繼服1劑，病痊愈。

按語：表邪內陷，使無形熱邪與有形痰邪相結而為熱實結胸，大陷胸湯以甘遂為君藥，功效以瀉熱遂水為主，并使邪氣從大便出。甘遂、大黃、芒硝均為峻下之劑，故有虛者不可用，且方后注有言“得快利，止后服”，以防損傷正氣，使邪氣留戀。

5 小結

肺臟以升降出入為生理特點，同時與其他臟腑也保持著升降出入的聯系，升降出入有自自的病理特點，治療上均應以調理氣機為主。王主任指出：下降太過應升氣，下降不及應降氣，上升太過應降氣，上升不及應升氣，邪結于內應瀉之，氣虛不固應斂之。同時還要注意肺臟與其他臟腑的關系，順應氣機發展變化，靈活運用降法、升法、入法、出法，使氣機通暢，則肺氣自清，病邪自去。