不同強度有氧踏車訓練對不同病程缺血性卒中患者運動和心肺適能的影響

劉光亮，韓凱月，蘇文龍，4，張皓，4，5

世界范圍內每年約1500萬人罹患卒中[1]，缺血性卒中是最常見類型，約占全部卒中的70%[2]。最新研究顯示，缺血性卒中發病率為217/10萬，致殘率高達70%～80%[3]，且卒中后偏癱患者以運動、心肺等功能障礙最為常見。卒中后康復常以基于神經發育療法（如Bobath概念）的干預措施為主，但依然滿足不了患者恢復神經功能和回歸社會的需求。有研究提出，有氧踏車訓練能夠有效改善卒中患者的步行能力和心肺適能，但其最佳訓練強度尚不確定[4]。基于此，本研究旨在探討不同強度有氧踏車訓練對不同病程的缺血性卒中患者肢體運動功能、步行能力和心肺適能的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，研究對象為2019年9月-2021年9月北京市房山區良鄉醫院收治的缺血性卒中患者。分別連續入組病程＜1個月、1～3個月（包括3個月）、4～6個月（包括6個月）的缺血性卒中患者，將每一病程下的患者隨機分為高強度有氧踏車組（試驗組）和低強度有氧踏車組（對照組）。

入組標準：①依據《中國腦血管疾病分類2015》對缺血性卒中的診斷標準[5]，且經頭顱CT或MRI檢查確診的缺血性卒中；②首次卒中患者，病灶位于大腦中動脈供血區；③年齡45～80歲；④下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，紐約心功能分級≤2級，NIHSS 4～20分；⑤病情穩定，可配合訓練并完成8周的訓練；⑥簽署知情同意書。排除標準：①TIA；②合并高血壓或其他尚不穩定的心臟疾病；③伴有其他神經系統疾病；④癱瘓側肢體肌肉攣縮或關節活動度嚴重受限；⑤伴有嚴重認知障礙和語言障礙。

1.2 治療方法 所有患者在常規康復干預的基礎上進行有氧踏車訓練，所有訓練在2位物理療法治療師指導與監督下進行，參照美國運動醫學學會推薦的標準[6]，試驗組為50%～80%最大心率的高強度訓練，對照組為＜50%最大心率的低強度訓練。具休訓練方案如下：采用德國下肢康復踏車（RECK MOTOmed viva 2），患者取坐位，調整座椅至合適位置，雙腳放于腳踏板上；開啟訓練系統，首先在無功率狀態下進行5 min的熱身運動；以[訓練心率=強度因子（%）×（最大心率-休息時心率）+休息時心率]公式為參考值（最大心率＝220-年齡），5 W/min遞增踏車功率至目標訓練強度，運動20 min；最后逐漸降低踏車功率，運動5 min。運動過程中采用心電監護儀監測，觀察患者運動情況和心率情況，確保2組患者心率在符合訓練強度要求的心率區間。所有患者每次治療30 min，每周治療5次，連續治療8周。

1.3 評定方法 ①采集各組患者入組時的基線信息，包括性別、年齡、偏癱側、基礎疾病（包括高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病）、吸煙（連續或累積吸煙6個月或以上者）、BMI、病程、下肢Brunnstrom分期、紐約心功能分級和NIHSS等；②于治療前、治療2周后、治療4周后和治療8周后采用Fugl-Meyer評定量表下肢部分（Fugl-Meyer assessment lower extremity，FMA-LE）、6分鐘步行試驗（6 minute walk test，6MWT）和左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）評價缺血性卒中患者運動功能、步行能力和心肺適能的康復效果。所有評定由1名康復醫師完成，LVEF使用多普勒彩超評定，并由1名彩超技師進行操作。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布以表示，不符合正態分布以M（P25～P75）表示，各病程的組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 本研究最終納入180例缺血性卒中患者，病程＜1個月、1～3個月、4～6個月的患者各60例，各病程內試驗組和對照組患者各30例。男127例，女53例，平均年齡63.2±8.3歲，左側偏癱119例，右側偏癱61例。每個病程中2組的基線指標差異無統計學意義（表1）。

2.2 病程＜1個月卒中患者康復干預效果 病程＜1個月的缺血性卒中患者，組內比較顯示，試驗組和對照組訓練2周時、4周時、8周時6MWT和FMA-LE均高于同組訓練前（均P＜0.001），差異有統計學意義；試驗組訓練2周時LVEF（P=0.013），訓練4周時和8周時LVEF（均P＜0.001）高于同組訓練前，差異有統計學意義；對照組訓練2周時、4周時LVEF相對于同組訓練前差異無統計學意義，訓練8周時LVEF（P=0.014）高于同組訓練前，差異有統計學意義。組間比較結果顯示，訓練4周和8周時試驗組6MWT和LVEF高于對照組，差異有統計學意義，但2組FMA-LE評分在各時間點的差異均無統計學意義（表2）。

2.3 病程1～3個月卒中患者康復干預效果 病程1～3個月的缺血性卒中患者，組內比較顯示，試驗組和對照組訓練2周時、4周時、8周時6MWT和FMA-LE高于本組訓練前（均P＜0.001），差異有統計學意義；試驗組訓練2周時LV EF（P=0.005），4周時和8周時LVEF（均P＜0.001）均高于本組訓練前，差異有統計學意義；對照組訓練2周時和4周時LVEF相對于同組訓練前差異無統計學意義，訓練8周時LVEF（P=0.001）高于本組訓練前，差異有統計學意義。組間比較結果顯示，訓練4周時和8周時試驗組6MWT和LVEF高于對照組，差異有統計學意義，但2組的FMA-LE評分在各時間點的差異均無統計學意義（表3）。

2.4 病程4～6個月卒中患者康復干預效果 病程4～6個月的缺血性卒中患者，組內比較發現，試驗組與對照組訓練在2周時、4周時、8周時的6MWT和FMA-LE高于本組訓練前（均P＜0.001），差異有統計學意義；試驗組訓練2周時LVEF（P=0.033），訓練4周時和8周時LVEF（均P＜0.001）高于本組訓練前，差異有統計學意義；對照組訓練2周時、4周時和8周時LVEF相對于本組訓練前差異均無統計學意義。組間比較結果顯示，與對照組相比，試驗組的6WMT、FMA-LE和LVEF在各時間點的評分差異均無統計學意義（表4）。

3 討論

缺血性卒中是全球最常見的致殘性疾病之一[7]。既往研究表明，缺血性卒中后患者的運動功能、步行能力和心肺適能明顯下降，嚴重影響生活質量[8]。在傳統康復治療基礎上，有氧踏車訓練作為一種安全性高的康復治療手段，有助于改善卒中患者的功能障礙[9]，但既往研究較少探討不同訓練強度的治療效果。基于此，本研究旨在探討不同強度的有氧踏車訓練對不同病程缺血性卒中患者康復干預效果的影響。

表1 患者一般資料比較

表2 病程＜1個月卒中患者的康復干預效果比較

表3 病程1～3個月卒中患者的康復干預效果比較

表4 病程4～6個月卒中患者的康復效果比較

既往研究表明，卒中患者普遍缺乏運動，運動減少會增加心腦血管事件的發生率，卒中早期，患者的最大攝氧量可下降至10～17 mL/（kg·min）[10-11]，其步行能力和心肺適能均顯著低于健康同齡人，嚴重影響日常生活活動[4，12-13]。Boyne等[14]的研究結果發現，高強度的有氧踏車訓練可提高卒中患者的步行能力和心肺適能，與本研究結果相似，即50%～80%最大心率的高強度有氧踏車訓練顯著改善了病程≤3個月卒中患者的步行能力和心肺適能。另外，還有研究發現，卒中后急性期與亞急性期進行高強度的有氧訓練能夠有效提高患者的心肺適能，改善情緒、認知及卒中后疲勞狀態[15-17]，降低心血管不良事件的發生及卒中復發風險[18-19]，從而提高患者的生活質量[20]。此外，卒中后的有氧訓練已在最新的卒中后康復治療指南中被推薦應用[21]。

對于卒中后運動功能和心肺功能較差的患者，低強度的康復踏車運動可以作為改善運動功能和心肺功能訓練的方法。然而，本研究結果發現，50%～80%最大心率的高強度和＜50%最大心率的的低強度有氧踏車訓練在改善卒中患者的運動功能方面并無明顯差異，這與Linder等[22]的研究結果，即強化有氧運動訓練組的FMA較自愿運動組明顯改善不符。考慮主要有以下2個方面的原因：一是本研究入組前患者下肢感覺運動功能較好，改善空間相對較小；二是有氧踏車運動的訓練內容對于改善心肺適能的靈敏度較高，而在改善下肢感覺運動功能的針對性不強。

臨床研究顯示，對亞急性卒中患者進行持續12周的強化有氧踏車訓練可以改善步行能力、平衡功能及生活質量[23]。一項年齡＞60歲的卒中后慢性期輕度偏癱老年患者的臨床觀察研究表明，步態的改善與步行動作的重復次數有關[24]。另外本研究結果發現，高強度有氧踏車訓練持續治療4周后才有明顯的的康復干預效果，對訓練持續時間有所要求。未來研究可在提高訓練強度的基礎上，延長訓練時間，以達到更好的康復干預效果。

綜上所述，長時間、高強度的有氧踏車訓練能夠有效改善病程≤3個月缺血性卒中患者的步行能力和心肺適能，提示卒中患者在發病后3個月以內進行早期康復干預，可最大程度地促進功能恢復。但本研究也存在一定局限性，缺乏隨訪評估。未來研究可增加隨訪，進一步探究高強度有氧踏車訓練對缺血性卒中患者的康復維持效果。