動脈梭形開口與靜脈液性擴張相結合AVF的臨床研究

袁野

自體動靜脈內瘺術(autogenous arteriovenous fistula,AVF)是臨床最常選用的血管通路,在患者血液透析(hemodialysis,HD)方面被廣泛應用。AVF 操作簡單,且穿刺方便、感染風險低、易于護理。現有研究報道指出［1］,在血液透析中,不同通路的建立對于患者透析充分性及并發癥的發生有顯著影響。為此,通路的建立與使用成為血液透析的重要內容,對于血管通路醫生來說如何建立、使用和保護越來越受到重視,如何在AVF 術中通過一些手術技巧的改進來保證或提高手術效果,減少手術并發癥并提升手術成功率,是血管通路醫生需要不斷思考的問題［2］。本文以2021 年1～12 月于本院血液透析的60 例患者作為研究對象,相關研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1～12 月于本院血液透析的患者60 例,隨機分為對照組和觀察組,各30 例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者均明確診斷為終末期腎臟病(End staged renal disease,ESRD),診斷標準符合美國慢性腎臟病5 期標準,非糖尿病腎病患者腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)＜10 ml/(min·1.73 m2),糖尿病腎病患者GFR＜15 ml/(min·1.73 m2)；②病情穩定,既往無周圍血管、同側中心靜脈狹窄或阻塞病史；③建立AVF 的年齡18～80 歲；④前臂橈動脈直徑≥1.5 mm,頭靜脈直徑≥2 mm；⑤了解本研究內容,且自愿簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準 ①前臂頭靜脈明顯狹窄伴梗阻的患者；②艾倫(Allen)試驗陽性的患者；③因中重度心力衰竭(NYHA Ⅲ～Ⅳ級)等各種原因無法行標準AVF的患者；④血管嚴重鈣化的患者；⑤入院前1 個月合并凝血功能明顯異常、嚴重感染、惡性腫瘤、急性腦血管病、腦外傷的患者,前臂外傷史(前臂骨折、血管損傷)的患者；⑥急性事件(低血壓、休克、擠壓、創傷等)導致自體動靜脈內瘺失功的患者；⑦有精神病、耳聾、腦卒中后認知或言語障礙不能很好配合診治的患者；⑧資料不全導致不能滿足研究要求的患者。滿足以上任意一條的患者均予以排除。

1.3 方法 對照組按標準行AVF 操作：常規消毒鋪巾,對前臂進行局部浸潤麻醉,在患者頭靜脈和橈骨頭上端橈動脈位置處作一橫行切口,切口長度在2～4 cm,再切開皮膚與皮下組織,采用鈍性分離將頭靜脈、橈動脈,頭靜脈遠端離斷,離斷的頭靜脈和橈動脈血管外膜剝離后修剪外膜,血管夾阻斷橈動脈,切開橈動脈壁6～8 mm,肝素鹽水沖洗橈動脈開口和頭靜脈離斷端,用血管縫線(7-0Prolene)對動靜脈實施端側連續縫合。

觀察組在標準內瘺手術基礎上,將動脈開口修剪成為梭形開口,并根據臨床實踐經驗選取動脈血管橫切面周長的1/4 這一平均中位數水平：根據患者血管條件長徑同標準內瘺6～8 mm,梭形開口最大寬度為1/4πd (d 為動脈直徑,πd 為血管周長),同時將頭靜脈端游離,并以顯微鑷固定,將22 G 軟管留置針插入頭靜脈4～5 mm 位置處,進行肝素鹽水液性擴張,后對動靜脈實施端側連續縫合。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術后透析充分性(Kt/V、URR、通路血流量)、實驗室指標Cre、BUN、UA、透析前后營養指標ALB、PA、術后并發癥發生情況［3-5］。在透析充分性評價中,Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W,K：清除率,t：治療時間,V：尿素分布容積,ln：自然對數,R：透析后與透析前血清BUN 水平的比值,UF：超率量(L),W：透析后患者的體重(kg)。URR=(透析后尿素-透析前尿素)/透析前尿素×100%［3］。并發癥包括血流不暢、出血、感染、血栓栓塞等。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后透析充分性比較 觀察組患者Kt/V(1.31±0.27)、URR(72.15±7.48)%、通路血流量(264.49±18.64)ml/min 均高于對照組的(1.02±0.23)、(65.37±6.04)%、(232.16±18.52)ml/min,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后透析充分性比較()

表2 兩組患者術后透析充分性比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者術后實驗室指標比較 觀察組患者Cre(1131.12±46.93)μmol/L、BUN(20.13±1.57)mmol/L、UA(500.15±23.64)μmol/L 均低于對照組的(1294.37±47.85)μmol/L、(26.58±2.09)mmol/L、(554.13±33.72)μmol/L,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后實驗室指標比較()

表3 兩組患者術后實驗室指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者透析前后營養指標比較 兩組患者透析前后ALB、PA 水平指標比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者透析前后營養指標比較()

表4 兩組患者透析前后營養指標比較()

注：兩組比較,P＞0.05

2.4 兩組患者術后并發癥發生比較 觀察組術后并發癥發生6.67%低于對照組的26.67%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生比較［n(%)］

3 討論

在終末期腎臟病患者血液透析中,良好透析效果的實現與血管通路有著顯著的相關性。血液透析充分性是透析的關鍵,對于控制慢性并發癥的發生,提高患者的舒適性、依從性具有重要意義［6］。對于血液透析患者而言,動靜脈內瘺有著極其重要的作用。如何提高透析充分性成為血管通路建立的核心內容。有研究指出,透析不充分可導致心臟前負荷增加、心力衰竭,嚴重情況下可危及生命［7］。目前,AVF 是常用的血液透析通路,其建立過程操作簡單,護理方便,在臨床應用中具有良好的應用反饋。但是,標準動靜脈內瘺術,部分患者可能出現瘺口內徑偏小的問題。因此,對AVF 血管通路技術進行改良,成為研究的重要內容及方向。

當前,改良術式和標準內瘺的優劣常常存在爭議。標準動靜脈內瘺術后的應用也有自身的一定局限性,比如：動、靜脈直徑大小要求相對較高,部分患者容易出現內瘺發育不良等問題,血液透析的治療效果難以保障。國外報道前臂不同方式的動靜脈內瘺在血流量和手術成功率上無顯著性差異；國內可見改良動靜脈內瘺術(動脈做縱向梭形切口)慢性腎衰竭血液透析患者應用的報道,但未見對梭形切口大小程度的描述,未見動脈梭形開口與靜脈液性擴張相結合AVF 改良吻合術與標準內瘺術比較的相關研究［8］。目前終末期腎臟病患者高齡、糖尿病、血管炎等患者比例增高,血管條件差,若改良術式能進一步提高透析充分性,改善患者生活質量和預后,可能值得進一步討論后推廣［9］。

動脈梭形開口與靜脈液性擴張相結合AVF 吻合術在標準內瘺手術基礎上,將動脈開口修剪成為梭形開口與靜脈液性擴張,方法簡單、術野暴露充分,可操作性強［10］。但目前臨床暫無可量化梭形開口大小的依據,特別是梭形開口的最大寬度,因此,基于臨床經驗下的改良術式,是本次研究的亮點,也是基于不同手術方法的優劣探討,以更好地優化并改良手術方法。

在本文研究中,觀察組患者透析充分性明顯高于對照組,提示在動脈梭形開口與靜脈液性擴張相結合AVF 的通路透析之下,可以更好地提高透析充分性。內瘺血流量是透析充分性的保障,有研究報道指出,內瘺血流量與透析充分性呈正相關［11］。內瘺手術的成敗與患者自身血管情況有關,同時與手術方法、手術技巧、熟練程度密切相關,尤其是手術方法很重要。首先,動脈梭形開口與靜脈液性擴張相結合AVF的改良,可以更好地形成清楚的手術視野,并且患者的瘺口開口面積更大,這對于增加其血流量具有積極作用［12-16］；其次,改良之后內瘺更易成熟,對于增加手術成功率起到重要作用。特別是對于動靜脈直徑較小患者,該改良術適用性、有效性更顯著,相較而言,可以更好地降低瘺口狹窄、瘺口血栓形成及內瘺發育不良等發生風險［17-19］。

本文研究結果顯示改良術式可以實現更加充足的血流量,且維持時間長,對于降低Cre、BUN、UA 等水平有良好效果。改良后的透析質量明顯提高,并發癥發生率降低。在本文研究中,觀察組術后并發癥發生6.67%低于對照組的26.67%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明改良后為高質量透析提供了有力保障。此外,在營養水平方面,兩組患者透析前后ALB、PA水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。可能由于本研究觀察時間較低,差異性未能充分體現。因此,動脈梭形開口與靜脈液性擴張相結合AVF 通路透析,臨床應用效果顯著,能夠從透析充分性、有效性等方面,最大程度地提高透析質量,充分體現了該改良的實際應用價值。

綜上所述,動脈梭形開口與靜脈液性擴張相結合AVF 通路透析的充分性高,并發癥發生率低,具有一定的臨床應用價值。本文對AVF 術中如何通過一些手術技巧的改良來保證或提高手術效果進行探索性研究,對于進一步改良AVF 具有積極的臨床價值。但由于隨訪研究時間較短,未觀察到對于患者營養狀態的改善,也未觀察液性擴張后對于頭靜脈內膜血栓的風險是否存在影響,同時對于靜脈液性擴張的推注時間長短未進行比較,是否存在差異,在患者生存率方面的研究欠缺,將在今后的研究中不斷補充完善,形成更加系統、嚴謹的研究結論。