腔鏡甲狀腺癌根治術與開放手術術后引流情況對比及原因分析

曹磊 李文 孫宗林

甲狀腺癌是近年來發(fā)病率較高的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一,以女性居多,且隨著人們生活結構的不斷變化,以及影像醫(yī)學水平的提高,還具有一定的上升趨勢［1,2］。此病癥進展多比較緩慢,但存在較高的轉移風險,因此,及時予以相應的治療干預對于患者至關重要［3］。目前,甲狀腺惡性腫瘤的治療仍以外科手術為主,傳統(tǒng)開放性手術會在頸前留下5～10 cm 手術瘢痕,嚴重影響美觀,且患者術后生活質量下降［4］。腔鏡技術應用于甲狀腺外科能夠隱蔽頸前切口,具有極高的美容優(yōu)勢,患者術后生活質量得到大大提高,因此,該技術得到飛速發(fā)展,并廣泛應用于臨床［5,6］。本文以本院2021 年6 月～2022 年5 月收治的甲狀腺癌患者90 例進行分組治療,分析完全腔鏡下甲狀腺癌根治術與傳統(tǒng)開放手術對患者術后引流情況的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月～2022 年5 月在本院接受外科手術治療的甲狀腺癌患者90 例,依據(jù)手術方式的不同分為腔鏡組和開放組,每組45 例。腔鏡組中男18 例、女27 例；左側葉26 例,右側葉19 例；年齡25～71 歲,平均年齡(41.89±6.50)歲。開放組中男20 例、女25 例；左側葉24 例,右側葉21 例；年齡23～69 歲,平均年齡(41.15±6.30)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 ①病灶位于單側腺葉、行單側甲狀腺癌根治術；②既往無甲狀腺手術史；③腫瘤最大直徑≤2.5 cm、甲狀腺≤Ⅱ度腫大；④術前影像或穿刺學檢查提示無側頸部淋巴結轉移；⑤術前聲帶功能無異常；⑥無其他重要臟器功能病變；⑦患者及其家屬知情同意。

1.3 方法 腔鏡組采用完全腔鏡下甲狀腺癌根治術治療。氣管插管全身麻醉成功后,患者取仰臥位,充分暴露頸部術區(qū),常規(guī)消毒、鋪單。采取“三孔法”經(jīng)胸乳或全乳暈入路,即右乳11～12 點位乳暈邊緣弧形切口長約0.5 cm、右乳2 點位(或兩乳頭連線乳腺腺體邊緣)乳暈邊緣弧形切口長約1.0 cm、左乳11 點位乳暈邊緣弧形切口長約0.5 cm。切開皮皮膚、皮下組織,自切口處向頸部手術區(qū)域插入分離棒,建立皮下隧道和操作空間,隧道建立在皮下組織層,隧道內置入Trocar 套管,腔隙內CO2壓力維持在6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),流量控制在中流量。應用超聲刀分離頸前筋膜層,上至甲狀軟骨,側方至胸鎖乳突肌外緣,下至胸骨切跡。超聲刀切開頸白線,顯露甲狀腺。真假背膜間游離甲狀腺,超聲刀鉗夾切斷甲狀腺上動靜脈、中靜脈、下動靜脈,將顯露的甲狀腺向內牽拉,探查喉返神經(jīng),直視下保護好喉返神經(jīng)及甲狀旁腺,將甲狀腺腺葉包括病灶在內一并完整切除,切除組織裝入標本袋,從中間戳孔取出,并送冰凍病理檢查。確診為甲狀腺惡性腫瘤后,進一步將峽部完整切除,并清掃喉前及中央?yún)^(qū)淋巴結。術畢,創(chuàng)面止血,生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面,清點器械無誤后,創(chuàng)面放置引流管一根,接負壓引流球。縫合頸白線,退出腔鏡器械,4-0 可吸收線縫合切口,無菌敷料包扎。

開放組采用傳統(tǒng)開放手術治療。患者采用氣管插管全身麻醉處理同腔鏡組,并采取相同的術前相關準備。取頸前區(qū)低領式小切口,電刀游離皮瓣,范圍上至甲狀軟骨,下至胸骨切跡,甲狀腺背膜間游離,向外側牽拉頸前肌,將甲狀腺充分顯露,甲狀腺腺葉切除及淋巴結清掃方法同腔鏡組。術畢,創(chuàng)面充分止血,生理鹽水反復沖洗,放置負壓引流管一根自切口引出。4-0 可吸收線逐層縫合皮膚。

所有患者手術均成功進行,且腔鏡組無術中中轉開放病例。手術結束后,兩組患者均進行常規(guī)對癥治療,密切觀察其引流情況,引流量＜20 ml 時拔除引流管。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術相關指標、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術后生活質量評分。①手術相關指標包括手術時間、術后引流量、引流時間及住院時間。②術后并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷,計算總發(fā)生率。③術后生活質量評分：以生活質量量表(SF-36)評估患者的生活質量,百分制,評分越高表示患者生活質量越佳。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 腔鏡組患者的手術時間、引流時間及住院時間均長于開放組,術后引流量多于開放組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較()

表1 兩組患者手術相關指標比較()

注：與開放組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腔鏡組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率4.44%(2/45)低于開放組的11.11%(5/45),但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者的神經(jīng)或甲狀旁腺損傷均為暫時性損傷。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者術后生活質量評分比較 腔鏡組患者的術后生活質量評分為(88.68±2.36)分,高于開放組的(80.35±2.10)分,差異具有統(tǒng)計學意義(t=17.689,P＜0.05)。

3 討論

甲狀腺惡性腫瘤是臨床常見的癌癥之一,具有較高發(fā)病率,Hüscher 等［7］在全球首次應用腔鏡技術完成甲狀腺外科手術治療。根據(jù)該技術的可行性,我國仇明教授等于2001 年首次采用經(jīng)胸乳入路腔鏡技術完成甲狀腺切除術［8］。自此,腔鏡技術在甲狀腺外科廣泛應用,并根據(jù)病例的不同,先后開展了經(jīng)胸乳、腋窩、口腔、耳后、頦下前庭等多種入路方式,該技術得到飛速發(fā)展［4］。目前,外科手術治療中以全腔鏡甲狀腺癌根治術和開放手術較為常見［9,10］。本院行甲狀腺癌根治術患者多采用經(jīng)胸乳、全乳暈入路完全腔鏡手術。該術式根據(jù)患者術區(qū)解剖情況,采用胸乳或全乳暈切口入路,建立皮下隧道,完成甲狀腺癌手術治療。本次結果顯示：腔鏡組患者的手術時間、引流時間及住院時間均長于開放組,術后引流量多于開放組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者的神經(jīng)或甲狀旁腺損傷均為暫時性損傷。腔鏡組患者的術后生活質量評分高于開放組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與相關報道研究一致［11-14］。

完全腔鏡下甲狀腺癌根治術術后引流量增多的原因較多：①完全腔鏡下甲狀腺癌根治術雖然采用非頸前區(qū)開放性切口,頸部不留瘢痕,美容效果好,但需要建立皮下隧道,增加了創(chuàng)傷面積,進而增加了引流量；②腔鏡操作器械在進入手術區(qū)域時需要向側方游離至胸鎖乳突肌外緣,游離范圍較傳統(tǒng)開放手術大,創(chuàng)面愈合時間長,引流量增多；③術畢,創(chuàng)面止血后,需用生理鹽水等液體反復沖洗創(chuàng)面,傳統(tǒng)開放手術在沖洗后會用無菌紗布蘸凈沖洗液,而完全腔鏡下甲狀腺癌根治術未完全蘸凈沖洗液,造成術后引流量較傳統(tǒng)手術多［15］；④術后患者高脂飲食,造成淋巴液分泌增多,引流量隨之增多；⑤肥胖患者、體質較差的老年患者以及部分男性患者由于自身體質問題,代謝旺盛或機體機能愈合差,也造成術后術區(qū)引流量增多的情況。完全腔鏡下甲狀腺癌根治術患者術后引流量增多,從而拔管時間延長,住院時間亦延長。因此,為了相對降低術后引流量,減少引流時間,需要注意以下方面：①對于年老體弱、基礎疾病較多患者,術前積極治療原發(fā)病,合理飲食,提高機體機能；②術中仔細操作,避免微小淋巴管損傷,且術區(qū)創(chuàng)面沖洗后盡量蘸凈沖洗液；③術后腹帶加壓包扎胸前區(qū)皮下隧道區(qū)；④患者術后做好宣教工作,囑其清淡飲食,避免高脂飲食。完全腔鏡下甲狀腺癌根治術是近來臨床中的研究熱點。

綜上所述,甲狀腺癌根治術患者采用完全腔鏡手術與傳統(tǒng)開放手術均能達到一定的治療效果。傳統(tǒng)開放手術在手術用時、術后引流等方面優(yōu)于完全腔鏡手術,完全腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、美容效果佳等優(yōu)點,需要外科醫(yī)師根據(jù)患者的不同選擇合適的手術方式。在手術操作時仔細認真,術中、術后做好相關治療工作,將不足之處降到最低,提高技術水平,提高患者的生活質量。