《金匱要略》中“?！敝嬷嗡悸诽轿?

尹亞輝，莊玉兵，黃雪元，蔡以生

1.上海市嘉定區中醫醫院，上海 201899； 2.上海市嘉定區南翔醫院，上海 201802

眩即眼花或眼前發黑，常與暈同時出現，故統稱為“眩暈”。眩，輕者閉目即止，重者如坐舟船，旋轉不定，不能站立，可伴有惡心、嘔吐、自汗出，甚則昏倒等癥狀[1]。有關本病的病機及治療，歷代醫籍論述頗多，如《黃帝內經》中既有“諸風掉眩，皆屬于肝”的病位論述，又有“風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉”的病因論述?！兜は姆ā分杏小盁o痰則不作眩”的主張，提出治眩當以“治痰為先”。《景岳全書》認為，“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳”，治療上“當以治虛”為主。明代汪機提出瘀血致眩理論，其在《醫讀》中說：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈，桃紅四物”。這些理論從不同角度闡發了眩之證治，指導臨床實踐。

《金匱要略》是東漢醫圣張仲景所著《傷寒雜病論》中有關雜病的部分內容，言語簡煉，處方精當，是中醫學習過程中不可或缺的重要典籍。本書開創了“痰飲致?！钡睦碚撓群覽2]，并提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”等治療大法，為后世醫家從痰飲論治本病奠定了理論基礎。書中有關“眩”的條文分散見于多個篇章之中，名稱也不盡相同。依據病機可將其分為虛實兩大類：虛為精血虧虛，清竅失養，實為水濕痰飲，上犯清竅，蒙蔽清陽[3]，虛實之間又以水濕痰飲等病理因素為主[4-5]。

1 水濕痰飲致眩

津液的正常代謝需要多個臟腑共同作用來完成，與肺、脾、腎三臟關系最為密切。如津液的生成，依賴脾胃對飲水食物的運化功能；其輸布，依靠脾的“散精”和肺的“通調水道”功能；其排泄，依靠汗液、尿液和隨呼吸排出的水氣；其在體內的升降出入，是在腎的蒸騰氣化作用下，以三焦為通道，隨氣流行而布散至全身。一旦代謝過程中任意一個環節功能失常，均可導致津液代謝障礙，從而形成水濕痰飲等病理產物。這些病理產物又可作用于人體各臟腑組織，發生多種病證，故水濕痰飲又屬于致病因素。痰飲隨氣機升降流行，內至五臟六腑，外及筋骨皮肉，無處不到，故有“百病皆由痰作祟”之論[6]。

1.1 肺中虛冷，津液不布《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》第5條載：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”究其原因，乃因肺中虛冷，肺氣痿弱，不能正常宣發輸布體內津液，以致上竅水氣彌漫而作眩?！夺t宗金鑒》曰：“若似肺痿之吐涎沫而不咳者，此為肺中有冷飲，非為肺中成熱痿也。肺中冷，則其人必不渴，遺尿、小便數、頭眩、多涎唾。所以然者，以上焦陽虛，不能約制下焦陰水，下焦之水泛上。”[7]治以甘草干姜湯溫陽散寒，溫肺復氣，方藥雖平淡無奇，然炮干姜辛溫，炙甘草甘溫，辛甘化陽，則可中陽復，肺寒除。通過溫中焦之陽以暖肺，故甘草干姜湯又有“取理中之半，主理中之意”[8]。

1.2 飲停胸膈，上蒙清陽《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第25條云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！敝э嬐Ａ粜仉酰栊纳浞危问?，氣機升降受阻，清陽不能上升，濁陰不能下行，其根源乃脾陽虛衰，水飲泛濫所致。本證病情頗重，用“苦”字形容病家之感受，其嚴重程度可見一斑。治取澤瀉湯利水以止冒眩之癥，健脾以絕水飲之源。方雖兩味，然重用澤瀉利水消飲，導濁陰下行，輔以白術健脾制水，培土以斷其源，標本同治，冒?？捎?，清代醫家高學山謂其“澤瀉利水而決之于溝渠，白術培土而防之于堤岸”，其意甚當。本方藥簡力專，為臨床治療冒眩的基礎方，頗有專病專方之意，清代醫家周巖在論述利水藥物的功用異同時說：“澤瀉形圓，一莖直上，能起極下之陰以濟極上之陽，平極上之陽淫。豬苓甘淡，不能直上至頭，故澤瀉湯治冒眩而豬苓不與?！盵9]支飲致病，變幻多端，除冒眩外，還可出現心悸、嘔吐清水痰涎等癥狀，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第30條云：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！敝э嬐Ａ綦蹰g，向上沖逆，以致驟然嘔吐、目眩，正如李彣在《金匱要略廣注》中說：“水停心下成痞，水逆于上則在膈間，故令卒嘔吐，濁亂其清陽，而汩沒其神明，則眩悸?！盵10]治當化飲降逆，方選小半夏加茯苓湯，半夏生姜蠲飲降逆止嘔，加茯苓利水而止眩悸。周楊俊在《金匱玉函經二注》中亦解釋說：“經云：以辛散之。半夏、生姜皆味辛，《神農本草經》云：半夏可治膈上痰、心下堅、嘔逆者；眩，亦上焦陽氣虛，不能升發，所以半夏、生姜并治之；悸，則心受水凌，非半夏可獨治，必加茯苓去水、下腎逆以安神，神安則悸愈矣?！盵11]支飲冒眩，口不渴當為其辨治要點。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第38條云：“服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏，以去其水?！敝э嬌夏?，蒙蔽清陽則冒眩，飲邪犯胃則嘔吐，此皆其常也，故云“法當冒，冒者必嘔”，而“渴反止”當為支飲辨治之著眼點。

1.3 脾胃陽虛，飲停心下《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之?！逼⑽戈柼?，健運失職，水濕停留，聚而成飲，阻滯中焦，升降失常，以致清陽不升而目眩?！督饏T要略心典》對此解釋說：“痰飲，陰邪也，為有形，以形礙虛則滿，以陰冒陽則眩?！盵12]諸癥皆因陽虛飲停而致，故當以“溫藥和之”，溫中化飲，健脾利水，方選苓桂術甘湯。茯苓滲濕以利水飲，桂枝宣通以行陽氣，白術健脾燥濕，培土制水，甘草補中益氣。魏荔彤在《金匱要略方論本義》中指出：“主以苓桂術甘湯，燥土升陽、導水補胃、化痰驅飲之第一法也。胃寒痰生，胃暖則痰消也。脾濕飲留，胃燥則飲祛也?？梢缘么朔街笠?，用之諸飲，亦無不行矣?！盵13]本方用法之后注“小便則利”，可知服此方后，小便當增多，正是飲從小便而去之征兆，頗合“有微飲，當從小便去之”之旨。本方作為治療痰飲病的代表方劑，在健脾、化痰、利水等方面具有顯著療效，臨床應用十分廣泛[14-15]。

1.4 膀胱氣化不利，水蓄下焦《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條云：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！卑螂讱饣焕?，水蓄下焦，飲動于下則臍下有悸，飲逆于上則吐涎沫、癲眩。治取五苓散通陽化氣行水，方中集四味利水藥，治悸止眩，佐以桂枝通陽化氣，平沖降逆?！督饏T要略廣注》曰：“白術補土燥濕，茯苓、豬苓、澤瀉使水從小便中泄去。桂枝發汗，泄奔豚之氣。多飲暖水助之，令汗出愈，使水從毛竅中散去也。則開鬼門，潔凈府，一舉兩得之矣。”[10]葵子茯苓散證亦屬此病機，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第8條云：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之?！北静〖春笫赖摹叭焉锬[脹”，亦稱“子腫”。此證并非脾腎陽虛所致，而是妊娠期受胎氣影響，膀胱氣化受阻，小便不利，水濕內停，阻遏清陽，導致起則頭眩。治以葵子茯苓散利水通竅，滲濕通陽，方中葵子通竅滑利，茯苓甘淡滲利，兩藥可使小便通利，水濕下走，陽氣宣通，膀胱氣化復常，諸癥悉平，故方后注“小便利則愈”。通過利小便而使陽氣宣通的方法，即后世葉天士所謂“通陽不在溫，而在利小便”之意[16]。尤在涇在《金匱要略心典》中也說：“妊娠小便不利，……因身重惡寒頭眩，則全是水氣為病，視虛熱液少者，霄壤懸殊矣?？?、茯苓滑竅行水，水氣既行，不淫肌體，身不重矣，不侵衛陽，不惡寒矣，不犯清道，不頭眩矣。經曰：有者求之，無者求之，盛虛之變，不可不審也?！盵12]葵子，《本草述鉤元》謂其：“甘寒淡滑，氣味俱薄，陽也。主治臟腑寒熱，羸瘦五癃，消水氣，通大便，利療婦人乳閉腫痛。”[17]與茯苓配伍，利水而不傷津液，頗合子腫病機，然葵子亦有滑胎之弊，用量宜小，故原方在使用時杵為散后飲服“方寸匕，日二服”，不可過服。但同時也不可因其有滑胎之弊而棄用之，妊娠期有是證便可用是藥，所謂有病則病當之，既不傷胎兒，也不傷母體[18]，《素問·六元正紀大論》云：“婦人重身，毒之何如……有故無殞，亦無殞也”。

1.5 風濕郁遏《金匱要略·中風歷節病脈證治》第8條云：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”久病纏綿不愈，身體羸弱，正氣漸虛，邪氣日盛，濕無出路，郁而化熱傷陰，流注下肢則關節腫脹，濕邪與風上犯，拂郁清陽則頭眩。治當祛邪為先，然其病程日久，濕熱已傷及陰分，故方選桂枝芍藥知母湯，祛邪兼顧滋陰，扶正兼顧散表。尤怡在《金匱要略心典》中亦說：“桂枝、麻黃、防風，散濕于表；芍藥、知母、甘草，除熱于中；白術、附子，驅濕熱于下；而用生姜最多，以止嘔降逆，為濕熱外傷肢節，而復上沖心胃之治法也”[12]。

1.6 濕熱蘊結《金匱要略·黃疸病脈證并治》第13條云：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之?！蔽笩崞癜l為谷疸，濕熱內蘊中焦，升清降濁功能失常，若勉強進食，食入不化，反而助濕生熱，濕熱激蕩上沖而致頭眩?！督饏T要略心典》注曰：“谷疸為陽明濕熱瘀郁之證。陽明既郁，榮衛之源壅而不利，則作寒熱；健運之機窒而不用，則為不食，食入則適以助濕熱而增逆滿，為頭眩，心胸不安而已。”[12]治以茵陳蒿湯清熱祛濕，方中茵陳蒿利小便而解熱利濕，梔子解煩熱祛黃，大黃瀉實熱而祛黃，諸藥相合，使濕熱之邪隨小便而去，故服藥方法后注：“小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。”通過利小便之法，使濕熱之邪有外出之路，即劉完素所說“治濕之法，不利小便，非其治也。”然本方終為苦寒之劑，臨床使用時應中病即止，不可過用，以免過于苦寒損傷脾陽而運化失司，導致濕邪纏綿，變生他癥。

2 因虛致眩

氣、血、精是構成和維持人體生命活動的基本物質。若氣血耗傷或生化乏源，氣血虧虛，氣虛則清陽不展，血少則腦失充養，皆可致眩。如《靈樞·口問》曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！蹦I為先天之本，主藏精生髓，若腎精虧耗，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不充，上下俱虛，亦可致眩。如《靈樞·海論》所說：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”《金匱要略》在繼承《黃帝內經》“因虛致?！崩碚摰幕A上，又進一步有所發揮。

2.1 虛勞失精《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第8條云：“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！标幘膿p，一時難復，精血不能上榮頭目，上竅失養則發落、目眩。誠如《醫宗金鑒》所言：“失精家……目眩，精氣虧也。發落，血本竭也。若診其脈極虛而芤遲者，當知極虛為勞，芤則亡血，遲則為寒，故有清谷、亡血、失精之證也……脈得諸芤動微緊者，謂概虛勞之諸脈而為言也，非謂芤動微緊，僅主男子失精、女子夢交之候也，通舉男女失精之病。”[7]虛勞為病，目眩、發落、失精為其標，陰陽不和乃其本，治以桂枝湯滋陰和陽，加龍骨、牡蠣潛陽固澀，標本同治?！督饏T要略廣注》進一步解釋說：“或問失精夢交，皆勞傷陰分之證，何以不單用養陰藥而用此湯？不知病雖傷陰，而其本實在亡陽，故用桂枝、龍骨等益陽之藥，夫陽生則陰固矣，此制方之精義也。”[10]

2.2 正虛挾風《金匱要略·中風歷節病脈證并治》載：“《近效方》術附子湯治風虛頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補中，益精氣?！弊C因脾腎陽虛，無以制水，水濕不化，清陽不升，濁陰不降，中焦運化失常，故食不知味，氣血生化乏源，精氣虧虛，兼之風寒外襲，清竅失于溫煦，故見畏風寒、頭重眩。方選白術附子湯外散風寒，內補脾腎。附子味辛性熱，補火助陽散寒；白術性溫，健脾強胃利水；生姜、大棗、炙甘草補中益氣。正如徐彬所言：“腎氣空虛，風邪乘之，漫無出路，風挾腎中濁陰之氣，厥逆上攻，致頭中眩苦至極。”[19]然本方作為附方，為北宋神宗年間林億等人校訂《金匱要略》時增補的方劑，引自《近效方》，因此后世有醫家對此條文的解讀存在較大爭議。如胡希恕老師依據本方的藥物組成認為本方為《傷寒論》中的桂枝附子去桂加白術湯，方中白術、附子既可解痹痛而治療關節疼痛，又可收腎關，減其小便，津還而使大便自調。頭重眩，乃因胃中停水所致，白術燥濕健脾利水，故可止其眩，至于其他癥狀則是因白術而臆想[20]。胡希恕老師見解獨到，切合實際，可資臨床借鑒。

3 結語

《金匱要略》在理論和臨床實踐上都具有很高的指導意義和實用價值，被譽為方書之祖、醫方之經，治療雜病的典范。通過學習分析仲景治“眩”的思路及方藥，可知以虛實二分法指導臨床診治眩暈，可化繁為簡。虛為精血虧虛，實為水濕痰飲，虛實之間又以水濕痰飲等病理因素為主；制方均合乎“病痰飲者，當以溫藥和之”和“腰以下腫，當利小便”等治法[21]；用藥皆以利水、健脾、溫陽類為主。深入研習，辨析總結，對于系統掌握本病的臨床診治，大有裨益，從而提高臨床療效。