《傷寒論》之口渴淺探

劉嫣楠，高如宏，廉鳳霞，楊嘉豪，周小平

1.寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004； 2.寧夏中醫醫院暨中醫研究院，寧夏 銀川 750021；3.國立島根大學醫學部，日本 693-8501； 4.西吉縣吉強鎮衛生院，寧夏 西吉 756299

口渴是臨床上常見的癥狀，可以反映機體內陰陽盛衰的情況、病邪的性質和病程的長短。《中醫診斷學》十問歌言：“七聾八渴俱當辨。”把渴作為問診的重要內容。張仲景在《傷寒論》中明確提到渴的原文有35條，可以闡釋病機、揭示病位、鑒別診斷、判斷傳變和預后等，試析如下。

1 闡釋病機

1.1 飲阻氣化，水飲內停《傷寒論》第40條言：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”[1]此條所言之口渴是由于風寒之邪在表，水氣不化，水飲停于心下，津不上承，津液不滋所致，表現為口渴但喜熱飲，飲水量不多。

1.2 熱邪熾盛，津液損傷《傷寒論》第6條言：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。”[1]溫為陽邪，易傷津液，擾亂營衛，使人體津液不足而感口渴[2]。原文第99條言：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”[1]第236條茵陳蒿湯證中也有“小便不利，渴飲水漿”的描述，病機為濕熱交阻，熱傷津液，氣化不利，津液不布，導致口渴。可見，熱盛津傷是口渴的重要原因[3]。

1.3 風火內郁，陰虛火熾厥陰病是傷寒六經病的最后階段[4]。厥陰有“陰極陽衰”“陰一生盡陽”的含義。《傷寒論》第326條言：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止。”[1]厥陰之肝為風木之臟，氣郁化火，上炎犯胃，灼傷津液，故見消渴。口渴是厥陰病重要的臨床表現，在口渴的同時，還伴隨氣上沖心、饑不欲食、胃脘部灼熱感、食入即吐的上熱下寒癥狀[5]。若無上述癥狀，僅有口渴，則表示厥陰病向愈。

1.4 少陰陽虛，氣化失調《傷寒論》第282條言：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救……小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。”[1]口渴之癥分陰陽。陽虛之口渴，為臟腑不得溫煦，氣化失常，津液無法上承所致。腎陽為一身之陽，陽虛不能溫土，脾氣不升，寒濕下注，則自利；虛不能蒸化津液，津不布達而口渴[6]。小便色白，說明腎陽不足，少陰寒化。

1.5 太陽蓄水，水精不布《傷寒論》第72條言：“發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。”[1]太陽表證汗后，脈象依然為浮數，為表邪未解。所謂“煩渴”，是因渴而煩。汗雖大出，表邪未解，邪氣循經入里，影響膀胱氣化功能，水蓄下焦，津不上承，導致口渴。《傷寒論》第74條言：“中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”[1]太陽病未經發汗，表邪內傳，表里俱病，也有口渴之癥，但水入即吐，為蓄水之重證，以五苓散治之[7-8]。

1.6 少陽樞機不利，水飲內結《傷寒論》第147條言：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”[1]渴并非少陽病關鍵癥狀，少陽病提綱言，或渴，或不渴。但是本條所言“渴而不嘔”為關鍵信息。渴，說明太陽表證治療不當，邪氣已傳變至少陽。少陽主膽與三焦，膽為中正之官，內寄相火，三焦為決瀆之官，為相火輸布之地。少陽樞機不利，決瀆失司，水飲內結，津不上承，因此口渴[9]。伴隨癥狀為不嘔，胸脅脹滿，小便不利，往來寒熱，可知邪在胸脅而胃氣尚和，因此應和解少陽，溫化水飲[10]。

1.7 陰虛有熱，水熱互結《傷寒論》第319條言：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之。”[1]少陰下利，腎陰虧損，陰虛有熱，水熱互結下焦，氣化不利，津不上承則口渴。第223條言：“若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”[1]陽明病誤下傷陰，熱陷下焦，水熱互結，致口渴。此兩條條文均為陰虛有熱，水熱互結所致口渴，因此均選用豬苓湯治療[11]。但第224條言：“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也。”[1]陽明病汗出過多，損傷津液者，不屬于陰虛水熱互結范疇，不可用豬苓湯。

1.8 陽明腑實，水熱互結《傷寒論》第137條言：“太陽病，重發汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。”[1]太陽病大汗出，兼攻下，使本就耗傷的津液進一步虧損，口渴加重，伴大便干燥、舌體干燥等陽明腑實之證[12-13]。

1.9 邪熱熾盛，津氣兩傷《傷寒論》第168條言：“傷寒，若吐，若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。”[1]傷寒誤治后，邪熱內結于里，里熱外蒸，表里俱熱，故津傷甚，口渴甚，此時外熱與口渴俱見。而第169條言：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。”[1]此時不見外熱，只見口渴，因為大熱入內，不能外達[14]，病機仍然是邪熱熾盛，津氣兩傷。

2 揭示病位

2.1 水蓄下焦與水蓄中焦《傷寒論》第73條言：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。”[1]水停部位有中焦、下焦之別[15]。水蓄下焦為汗后表證未解，邪氣入里，中傷膀胱，膀胱氣化不利，水蓄下焦，津液不布，故而口渴。若未見口渴，則說明邪氣內傳，中傷胃陽，胃失腐熟之權，致水停中焦。此處，口渴與否是辨別水飲內停位置的重要依據。

2.2 太陰病與少陰病《傷寒論》第277條言：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。”[1]結合第282條所言：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日，自利而渴者，屬少陰也。”[1]此處出現了兩個病位要點：“自利不渴”屬太陰，“自利而渴”屬少陰。自利不渴，是由于太陰病無熱邪，僅僅是中焦脾胃陽虛，寒濕內停，且下利輕，津未傷，故口不渴[16]。而少陰病為下焦陽衰，氣化不利，不能蒸化津液，津液不能上承于口，因此口渴[17]。

3 鑒別診斷

3.1 汗后傷津證與太陽蓄水證《傷寒論》第71條言：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。”[1]太陽主一身之表，外感病初起，發熱惡寒之時發其汗，解其表，本是治療法則，但若發汗太過，則為汗不得法，損傷津液，導致胃中津液不足[18]，津液-胃氣軸失調可致胃氣不和[19]，致汗后傷津胃中干之證。《傷寒論》第71條言：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”[1]小便不利并非太陽表證的常見癥狀，太陽表邪未解，循經入腑，膀胱氣化功能失常，而致水蓄下焦，則見小便不利。雖已飲水，但膀胱氣化不利，飲水后津液不能上承布達，仍有口渴，用五苓散治之[20]。

3.2 陽明病與腎陽虛證《傷寒論》第61條言：“下之后，復發汗，晝日煩躁，不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。”[1]太陽病應當先汗后下，但醫者先下后汗，導致患者白天煩躁，夜間安靜，張仲景對其的鑒別為：不嘔，則非少陽；不渴，則非陽明；無表證，則非太陽[21]。口不渴作為重要癥狀，為陽明病與陽氣暴脫、陰寒內盛證的鑒別點。

3.3 少陽病與脾虛失運寒飲內停證《傷寒論》第98條言：“本渴，飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。”[1]口渴并非少陽病主要癥狀，若木火內郁，燥熱氣盛，津液受損，可以出現口渴，此時用小柴胡湯治療[22]。但是若出現“飲水而嘔”之癥，則是脾虛失運，寒飲內停，氣不化津，津不上承所致。飲邪犯胃，胃氣上逆則嘔，若誤以為寒飲之嘔為少陽膽木橫逆犯胃之嘔，妄投小柴胡湯，苦寒傷陽，必致胃氣衰敗[23]。

4 判斷傳變

4.1 少陽轉屬陽明《傷寒論》第97條言：“服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。”[1]結合第96條所言，可知少陽病中，口渴并不是一個主癥。少陽病服用小柴胡湯后反見渴甚者，說明邪氣深入，化燥傷津，邪入陽明[24]。口渴作為一個重要癥狀，可以判斷疾病是否傳變。

4.2 太陽傳變陽明《傷寒論》第26條言：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”[1]太陽病初期，因發熱耗傷陰津，故感口渴，服用桂枝湯發汗解肌，大汗出，表證雖已解，但由于大量津液亡失，胃中干燥，所以煩躁，仍感口渴，且脈洪大，病已轉屬陽明，予白虎加人參湯治療。口渴癥狀是否緩解，是辨別疾病是否傳變的重要依據。

5 判斷預后

5.1 太陽病向愈《傷寒論》第41條言：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。”[1]外感寒邪后水飲不化，困于心下，只見發熱，不見口渴。服用小青龍湯后，由原來的口不渴轉變為口渴，說明服藥后，寒飲已消，疾病向愈。

5.2 厥陰病向愈《傷寒論》第329條言：“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。”[1]第360條言：“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。”[1]第367條言：“下利，脈數而渴者，今自愈。設不差，必清膿血，以有熱故也。”[1]在厥陰病的病程中，微熱而口渴不甚，提示邪退陽復[25]，諸癥減輕。若渴欲飲水，多為陽氣初復，津液一時不能上承所致。當其他癥狀均已緩解，僅有口渴一癥時，則不需要藥物治療，只需少少飲水，滋潤津液，陰陽平衡則愈。