銀屑病病證結合模型的研究進展

趙 寧底婷婷齊 聰王亞卓李 萍*

(1.首都醫科大學,北京 100071;2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院北京市中醫藥研究所 銀屑病中醫臨床基礎研究北京市重點實驗室,北京 100010)

銀屑病是一種以皮膚紅斑、鱗屑、丘疹為特征的慢性炎癥性皮膚病,其病程較長,且易于復發,對患者的身體健康和精神狀況造成很大的影響[1]。目前銀屑病相關動物模型種類較多,包括自發模型、外源誘發模型、異種移植模型、基因工程模型等。 對中醫研究銀屑病來說,建立病證結合模型具有重要意義。 一個合格的中醫病證結合的銀屑病模型,既要具有銀屑病的病理特點,又要切合中醫證候的特征,能夠更好地從中醫辨證的角度研究中藥的療效,探討疾病病理生理變化與中醫證候之間的關系,給中醫治療銀屑病的基礎研究提供支撐。本綜述總結了相對穩定的銀屑病中醫病證結合模型,希望對中醫研究銀屑病提供基礎支撐。

1 銀屑病是由免疫介導的炎癥性皮膚病

銀屑病是一種具有多基因遺傳特征的、由T 淋巴細胞介導的炎癥性皮膚病,固有免疫和適應性免疫反應的紊亂是銀屑病炎癥發展和持續的原因[2]。銀屑病典型表現為皮膚角化過度伴角化不全,顆粒層減少,棘層增厚,表皮突整齊向下延伸,毛細血管擴張、迂曲,并伴有淋巴細胞、中性粒細胞等浸潤[3]。 在銀屑病的發病過程中,樹突狀細胞在疾病的起始階段起主要作用。 在早期,多種因素導致角質形成細胞損傷,受損的角質形成細胞釋放抗菌肽,包括LL-37、β-防御素和S100 蛋白[4]。 LL-37-自身核苷酸復合物通過Toll 樣受體激活漿細胞樣樹突細胞,產生I 型干擾素(干擾素-α 和干擾素-β),促進樹突狀細胞的成熟,分泌腫瘤壞死因子-α、IL-23和IL-12,后兩者分別調節Th17 和Th1 細胞亞群的分化和增殖[5]。 通過不同的T 細胞亞群激活適應性免疫反應是驅動銀屑病炎癥維持階段的主要因素[6]。 Th17 細胞分泌細胞因子IL-17、IL-22、IL-21、IL-6、干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α 等,破壞角質形成細胞的屏障功能并促進其增殖,增加I 型干擾素的產生。 目前認為IL-23/TH17 免疫軸是銀屑病發病機制中的主要途徑,靶向TNF-α、IL-23 和IL-17 以及JAK/STAT 等信號通路的藥物在臨床中療效顯著[7]。 銀屑病還會產生多種合并癥,包括心血管疾病、代謝綜合征(肥胖、高血壓、血脂紊亂和糖尿病)、慢性腎疾病、胃腸道疾病、情緒紊亂和惡性腫瘤等,這些發病機制是銀屑病共病的共同發病機制[8]。 這些相關的并發癥在一定程度上增加了銀屑病患者的人數,并導致銀屑病的慢性病程和復發。

2 銀屑病是由外感邪氣與人體氣血津液相互作用而致病

中醫對于銀屑病的認識歷史悠久,隨著現代研究技術的進步,將中醫的病機與現代醫學的病理生理相結合,構建了中西結合的銀屑病病機理論。 中醫認為銀屑病是由內外合邪致病。 大多數醫家認為本病由風、濕、熱、氣血等諸多因素摻雜,諸邪郁結于體表,而致營衛失調,氣血運行失暢而發病[9]。

從氣血津液辨證來看,“氣”的異常可以“化風”也可以“化熱”,表現在皮膚上則出現瘙癢、癮疹、紅斑、灼熱等;當氣的生成不足或耗散過多可出現氣虛,導致出血、血滯、血瘀等[10]。 銀屑病的分型與治療常以“血”為切入點,“血”的異常表現為血熱、血寒、血瘀、血燥、血虛等[11]。 銀屑病患者素體血中蘊熱,或性情急躁,七情內傷,氣機壅滯,郁久化火;或恣食辛辣肥甘,飲食失節以致脾胃失和,郁而化熱;或外邪入侵,損及機體,與氣血相搏,常發為血熱證,表現為皮膚潮紅、出血等。 隨著病程日久,血熱證逐漸轉化為血瘀證或血燥證。 熱盛生毒,熱毒壅盛煎熬陰血,日久則瘀血蘊結,經脈阻塞,導致血瘀證,表現為疼痛、腫塊、面色黧黑、肌膚甲錯;血熱毒邪易傷陰血,燔灼津液,又血瘀阻脈,化燥生風,風燥久羈形成血燥,出現皮膚干燥瘙癢[12]。 氣血津液相互依存,相互轉化,相互制約,往往病理變化也會相互影響。 當氣虛不能運行津液,津液輸布異常,滯于某處,表現為痰飲水濕,出現水腫、滲出等;濕邪積聚日久導致濡潤功能異常,表現為干燥、肥厚、結節,可見燥濕并現的表象[13]。

氣血津液與內部臟腑經絡相互影響,氣血津液的化生依賴于脾胃的運化功能,脾胃的運化功能減弱導致痰濁濕邪停滯積聚[14-15]。 脾虛證銀屑病脾虛為本,濕蘊為標。 脾氣虛衰導致痰飲水濕內生,蘊久熱釀成毒,合而致病,共蘊于血分而發于肌表[16]。 素體脾虛者痰濕停滯日久,津液輸布不利,發為燥證,燥濕互化致本病遷延不愈[17]。 研究表明,銀屑病的復發與加重同患者的情緒與精神壓力密切相關,肝郁化火,血熱蘊膚;肝郁氣滯、血瘀肌膚;肝陰虧虛、血燥風盛;肝脾失和、濕熱蘊膚;肝火犯肺、風熱外襲,提倡清肝、疏肝、柔肝的治肝之法[18-19]。 銀屑病的辨證應將氣血津液辨證與臟腑經絡辨證結合起來,審查病因,對機體的整體功能狀態進行評價,才能對疾病有完整和全面的認識。

3 目前銀屑病病證結合模型研究進展

動物模型對疾病的病理機制及藥物的治療作用研究是至關重要的。 銀屑病病證結合模型不僅表現出角質形成細胞的異常增殖、角化過度伴角化不全、炎性細胞浸潤等典型銀屑病樣改變,同時在多種復合因素的作用下,通過模擬中醫病因病機,產生類似相應中醫證型的變化,將“病”與“證”相結合,有利于中醫藥對銀屑病治療作用的研究。

3.1 血熱型銀屑病及其病證結合模型

銀屑病初起多為血熱證,病情發展迅速,相當于西醫進行期,主要表現為皮損鮮紅、皮疹較多新出、鱗屑數量多,常伴有口干舌燥、心煩易怒、大便干結、小便短、舌紅、苔薄黃、脈數等血熱證的全身表現[20-21]。

杜欣[22]采用灌胃干姜、肉桂水煎劑9 g/kg,0.2 mL/d,持續2 周,并在第7 天于小鼠背部外涂咪喹莫特乳膏42 mg,第15 天完成血熱型銀屑病病證結合模型造模,并使用該模型驗證了涼血消斑湯能夠抑制動物模型急性期的皮膚損傷,改善血熱癥狀,降低體內甲狀腺激素的代謝水平,治療銀屑病。

泰剛等[23]采用給予復方熱藥(附子、干姜、肉桂)水煎劑灌胃10 mL/kg,0.2 mL/d,連續給藥4 周建立血熱證豚鼠模型,模型建立成功后,豚鼠雙耳均涂抹5%鹽酸普萘洛爾乳劑每只耳0.1 mL,厚度約1.0 mm(1 mL=1 cm3),每只10 mg,每日2 次,連續3 周,建立血熱證銀屑病豚鼠模型;并使用該模型驗證了消銀片對血熱證銀屑病豚鼠模型具有較好的治療作用,并對免疫系統具有一定的調整作用。

楊大偉等[24]采用給予干姜、甘草煎煮液灌胃,劑量為10 mL/kg,每天1 次,并在大鼠無毛區使用5%鹽酸普萘洛爾乳劑外涂,0.3 g/cm2,厚度約為1.0 mm,每天3 次。 另外將銀屑病血熱證大鼠置于固定器中,垂直照射紫外燈光療儀燈,每天1 次,每次1 h,共21 d 建立血熱證銀屑病模型。 作者采用此模型明確了土槐丹四物湯加味通過降低大鼠血清中T3、T4、TNF-α、IL-17 的表達水平以改善血熱證型銀屑病的癥狀[25]。

血熱型銀屑病病證結合模型主要是通過中醫溫陽藥水煎劑灌胃聯合常規銀屑病造模的方法誘導造模(見表1)。 但血熱模型的造模方法差異不大,評價方法較少,檢測手段單一,仍需進一步完善評價標準,形成穩定、可靠地造模方法。

3.2 血瘀型銀屑病及其病證結合模型

血瘀證銀屑病常反復發作、難以治愈,相當于西醫靜止期。 血瘀證其病期多較久,主要表現為皮損暗紅、浸潤肥厚、皮損經久不退、鱗屑厚、皮疹呈硬幣狀或大片融合,鱗屑附著較緊,顏色紫暗或暗褐,瘙癢程度劇烈;關節活動不利、面色晦暗、唇色紫青、肌膚甲錯、小便黃赤、舌質紫暗生瘀點瘀斑,脈弦細澀[26]。

周萌等[27]、Luo 等[28]采用5%鹽酸普萘洛爾乳劑均勻外涂豚鼠雙耳背皮膚,同時給予半高脂高糖飼料(基礎飼料加蛋黃粉、膽固醇、豬油、蔗糖)喂養。 于第2 周開始以1 mL/kg 劑量尾靜脈緩慢注射0.1 g/L 去甲腎上腺素注射液,每天1 次,連續3 周。同時,將豚鼠放入冰水中每日游泳5 min,共20 d,并在造模第1 天和第10 天以2.5 mL/kg 劑量尾靜脈注射50 g/L 小牛血清白蛋白,由此成功建立了以血液流變學為主要檢測方法的血瘀證模型。 作者基于此模型探討了血府逐瘀湯及理血消銀湯治療銀屑病的作用機制[29]。

樊丹采等[30]建立血瘀模型分為氣滯血瘀型和寒凝氣滯血瘀型。 氣滯血瘀組采用固定法聯合夾尾法進行造模,每日將小鼠裝入大小與小鼠體積相似的固定器中束縛6 h,并給予夾尾刺激5 min,其余時間活動和飲食正常,連續造模14 d;寒凝氣滯血瘀型則在氣滯血瘀的基礎上將小鼠放入4℃～6℃冰水中每日游泳30 min,同時將每日進食量減少至正常小鼠的1/3。

銀屑病的血瘀證模型各家造模方法類似,多采用靜脈注射去甲腎上腺素、小牛血清白蛋白,喂養高脂高糖飲食,冰水游泳等方式內外因素聯合進行造模(見表1)。 血瘀型銀屑病模型主要按照寒凝血瘀及氣滯血瘀的理論進行造模,證型表現明顯、檢測內容多樣,是一種穩定地造模方法。

表1 中醫病證結合模型歸納Table 1 Summarization of traditional Chinese medicine combination model with disease and syndrome

3.3 脾虛型銀屑病及其病證結合模型

脾虛濕蘊型銀屑病多發于四肢,其典型皮損多表現為斑塊淡紅,浸潤肥厚,上覆較厚鱗屑,自覺瘙癢,并伴有納呆、乏力、四肢不溫、便溏、舌淡胖有齒痕、舌苔膩、脈細滑等脾虛癥狀。

郭菲等[31]采用5%鹽酸普萘洛爾乳劑均勻外涂豚鼠耳背皮膚,每日3 次,連續2 周;同時自第8 天起灌服10 mL/kg 大黃煎劑,每天2 次,連續7 d,進行苦寒瀉下藥傷及脾胃的脾虛模型造模,建立脾虛銀屑病模型,并采用該模型驗證了健脾解毒湯治療銀屑病的潛在機制可能與抑制炎癥反應及免疫調節有關[32]。

郭姍姍等[33]采用大黃傷及脾胃的方式建立脾虛模型,取生大黃冷浸過夜,煮沸后煎煮10 min,去渣取汁,每日灌服生藥1 g/mL 大黃煎煮液每只0.6 mL,每天1 次,連續7 d。 同時,小鼠于造模第5 天開始連續3 d 進行已烯雌酚腹腔注射,每次0.2 mg,每日2 次,促使陰道上皮細胞處于增殖期狀態,于第8 天結束所有造模。 采用該模型發現健脾解毒湯具有降低ET-1 和E-selectin 的作用[34]。

翟春艷等[35]采用大黃煎劑灌胃0.2 mL/20 g,每天1 次,并限制飲食,每天75 g/kg,隔日禁食的方法進行脾虛造模,采用背部涂抹咪喹莫特乳膏的方式進行銀屑病脾虛證的造模,并使用此模型觀察到健脾養血解毒方通過調節Treg/Th17 免疫平衡,改善脾虛-銀屑病復合模型小鼠銀屑病樣皮損。

脾虛模型大多采用苦寒瀉下藥大黃傷及脾胃的方式進行造模,在此基礎上進行銀屑病的復合造模,得到銀屑病脾虛模型,模型的表觀指征符合脾虛證的特點(見表1),但缺乏統一的檢測指標,模型的評價存在問題。

3.4 濕熱型銀屑病及其病證結合模型

濕熱證在銀屑病進行期較為多見,證見皮損潮紅,浸潤糜爛, 鱗屑較少,好發于褶皺部位,伴胸悶納呆、口干不渴、下肢沉重、舌質紅、苔白膩或黃膩、脈滑數等[36]。

王玉芝[37]通過給與高脂高糖飲食、白酒進行造模,即采用200 g/L 蜂蜜水為飲用水,并10 g/kg 油脂與10 mL/kg 白酒隔日交替進行灌服共2 周后,使用5%的鹽酸普萘洛爾乳劑均勻外涂豚鼠雙耳背皮膚3 周,并從開始涂藥起隔日放入溫度為(32±2)℃、相對濕度95%的人工氣候箱中,共3 次,每次3 h。 使用該模型,作者驗證了預防性應用玉屏銀屑方可降低造模動物的CD4+/CD8+比值,調節T 淋巴細胞免疫水平,從而達到預防或減緩銀屑病發生的作用[38-40]。

4 銀屑病病證結合模型總結與展望

目前,中醫對于銀屑病的研究逐步深入,病證結合的模型構建顯得更為重要。 銀屑病中醫病證結合模型不僅要反應致病因素對疾病的影響,還要將“病”和“證”連接起來,既要有疾病特征又要有中醫證候特征。 一個貼合臨床的、穩定的中醫病證結合模型,對臨床中醫病證和中藥干預的研究具有較高的價值,既避免了單純疾病模型的局限性,又豐富了傳統證候模型的內容,為動物實驗的中醫銀屑病研究提供了新思路和新方法。

銀屑病的辨證方法有很多,現有的病證結合模型大多按照相應證型的病因病機,應用灌服相應性味的中藥、模擬環境等方法模擬致病因素構建病證結合模型,如恣食辛辣肥甘,導致脾胃失和,運化失司,久而郁熱化火導致血熱,因此血熱型銀屑病模型多采用灌服辛溫大熱的中藥,如附子、干姜、肉桂,進行血熱證的造模;而血熱日久,熱盛生毒,熱毒壅盛煎熬陰血,日久則瘀血蘊結,經脈阻塞,導致血瘀證,因此血瘀型模型也采用喂養半高脂高糖飼料的方法進行造模;濕熱證在氣候潮濕、高溫多雨的地區更易發生,體內濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱,因此濕熱型銀屑病造模從控制溫度和相對濕度入手,模擬濕熱環境建立模型。 中醫證型模型的建立不僅可以通過施加外界因素的方法進行造模,還可以從內傷七情出發構建模型,如在血瘀型銀屑病模型的構建中,給與小鼠夾尾刺激,并將其長時間固定在與小鼠體積相似的固定器中,致使氣機郁滯,血液運行無力,誘發血瘀。

病證結合動物模型能夠一定程度的模擬疾病的某一癥狀、反應致病因素對疾病的影響,對中醫藥相關作用機制的基礎研究提供了支持。 但銀屑病的動物模型多采用復合方法進行造模,多數模型只是從銀屑病的誘發因素下手,并不能反映臨床患者證候的特點,如皮損的顏色的深淺紫暗、鱗屑的干燥肥厚、舌苔、脈象等,同時也沒有相應的證候量表評分,限制了證候的評價問題。 此外,多數病證結合模型都采用灌服中藥的方法進行中醫證型的造模,此類方法能夠快速得到相應的體征表現,但是與后續的中醫基礎研究是否存在相互作用、造模成功停藥以后是否還符合相應的證型表現也未可知,如建立脾虛模型采用大黃水煎劑灌胃傷及脾胃進行造模,但大黃中含有蒽醌類、黃酮類、鞣質類,抗炎、抗腫瘤效果顯著,是否與后續的研究方藥產生相互作用,干擾作用機制的探討并不明確。 此外,銀屑病是遺傳相關疾病,目前關于銀屑病的易感基因與中醫證型的相關性研究較少,未來銀屑病病證結合模型的探索可以在這一方向進行探索。總而言之,銀屑病病證結合模型的研究還具有較大的提升空間,從精準選取造模因素、完善模型評價標準等角度出發,建立符合臨床實際情況、穩定可靠地病證結合模型,是中醫藥防治銀屑病重要的研究領域,也將為中醫藥的深度開發提供堅實的基礎。