張述文教授治療慢性瘙癢性皮膚病經驗*

石志強，張述文，郝晶濤

(內蒙古醫科大學中醫學院，內蒙古 呼和浩特 010020)

張述文教授是內蒙古第三批中醫師承指導老師，從事中醫外科學教學及臨床工作五十多年，學驗俱豐，對外科疾病及外治法研究頗多，在治療皮膚病及內科疑難雜癥上，具有豐富的臨床經驗及獨特見解。茲特將張教授在治療神經性皮炎、慢性濕疹、老年皮膚瘙癢癥等慢性瘙癢性皮膚病方面的學術思想介紹如下，以供同道參考。

1 經驗主方

1.1 立方依據 常見的慢性瘙癢性皮膚病有慢性濕疹、慢性蕁麻疹、神經性皮炎、老年皮膚瘙癢癥等，其纏綿難愈，治療很是棘手。分析這些疾病的病因病機，濕疹總因稟賦不耐，風、濕、熱阻于肌膚所致，治療時風熱易去，濕濁難化，易于稽留膚間，病程日久，耗氣傷血，濕邪乘虛深竄，膠結黏著，纏綿難愈[1]。蕁麻疹慢性者則多為正氣不足，風邪伏留[2]，諸邪引動，亂而發作。神經性皮炎慢性病久耗傷陰液，營血不足，血虛生風生燥，肌膚失養而成；諸多內外因素易成誘發的重要因素，且致病情反復發作[3]。皮膚瘙癢癥因稟性不耐，血熱內蘊，外邪侵襲；或因病久、年老體弱，氣血虧虛，風邪乘虛外襲；或為飲食不節，嗜食辛辣炙博，損傷脾胃，濕熱內生，日久化熱生風，拂郁于肌膚而發[4]。張教授認為這些疾病有相似的病因病機，多為外邪入侵日久、潛藏較深，其伏留之邪，著實頑固，多為風邪，或夾有濕邪，故基本方以除伏風、止頑癢為要，非一般藥物可除，治療以蟲類藥物搜剔為主，常用烏梢蛇、僵蠶等配合白蒺藜等。患者皮膚瘙癢較甚，還需重用皂角刺，一般以上每藥至少用30 g。且久病入里，病邪伏絡，應佐以通絡除邪；又考慮到久病耗傷氣血，以及年老體弱之人等，有血虛化燥生風之虞，又遵循“治風先治血”之法，故適當加雞血藤、白芍等養血熄風，通絡止癢。故常用方為：烏梢蛇30 g，白僵蠶30 g，白蒺藜30 g，皂角刺30 g，雞血藤30 g，白芍15 g。

1.2 方義分析 烏梢蛇味甘，性平，歸肝經，具有祛風，通絡，止痙的功效，《開寶本草》曰：“主諸風瘙癮疹，疥癬，皮膚不仁，頑痹諸風”。白僵蠶味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經，息風止痙，祛風止痛，化痰散結，《珍珠囊補遺藥性賦》：“去皮膚風動如蟲行”。皂角刺辛、溫，歸肝、肺經，消毒透膿，搜風，殺蟲。這些疾病瘙癢尤其夜間較甚，常可影響休息，情緒煩躁，用白蒺藜辛、苦，微溫，歸肝經，功能平肝解郁，活血祛風，止癢，一舉兩得。以上四藥多歸肝、肺之經，肺主皮毛、肝主風木，四藥合用，且用量較重，專主祛皮里膜外、四肢經絡之邪毒伏風，使其無處留亂，一般之癢均可息止。慢性者多有正氣不足、陰陽失調，白芍苦、酸，微寒，歸肝、脾經，平肝止痛，養血調經，斂陰止汗；雞血藤味苦、微甘，性溫，歸肝、腎經，行血補血，調經，舒筋活絡。

此方為基本方，功效主要以除伏風、止頑癢。臨床中，慢性者往往虛實夾雜，需要具體隨證論治，加減運用。

2 隨證應用

2.1 濕疹 張教授強調病因上要重視膠著濕邪，且濕邪郁久常可化熱，治療上仍需除濕清熱，故配以竹葉、車前子、苦參等，然用量不宜太大，輕化微清即可；脾胃為內濕之源，且病程日久常可影響脾胃運化功能，故又常用蒼術20 g，陳皮10 g，健脾除濕。其他加減用藥隨證處之。

張教授對內濕證的認識與治療，非常有特色和較深的體會。認為其癥狀有：(1)疲乏：主要是“精神不振、自覺疲困”，“不愿意活動”，常被誤以為“虛證”，然而用補法治療無效。但勉強活動后或參加一些體力勞動，反覺輕松[5]。(2)頭重如裹。(3)青中年思維速度減慢，程度不等的記憶減退。(4)胸悶不暢、煩躁易怒，有的輕度泛惡。(5)眼易疲勞。(6)晨起手脹：常不被注意，僅是在握拳時，才能感覺到。(7)頭皮松軟：百會穴及其附近按之有暄軟的感覺。(8)長時間處于潮濕環境、陰雨天，感到輕度全身不適，但往往被忽略。(9)大便、白帶異常：按文獻記載，患者多有大便溏、白帶多，但臨床所見，有此癥狀者不多。(10)舌苔：一般多有舌苔厚膩，自覺口中黏膩不爽等。對于內濕證的治療，根據濕邪在上宜化，在中宜燥，在下宜利的原則，有內濕表現者，隨癥用藿香、佩蘭(化在上焦之濕)；蒼術、薏苡仁、陳皮、厚樸、白豆蔻(燥中焦之濕)；車前子、茯苓、澤瀉(利下焦之濕)等加減。并囑患者，多參加體育鍛煉或體力活動，多進清淡食物，忌食辛辣刺激性食物，特別是忌辣椒、酒、肥膩之品。如前人所論：濕邪黏滯，難除，非三五劑藥物可愈，一般需要十幾劑才能收效。

2.1.1 病案1 患者女，29歲，2018年4月22日初診，右手中指末節關節、拇指屈側鱗屑角化斑3年。局部皮損淡褐色，肥厚粗糙、鱗屑、皸裂，瘙癢；近來又夜間全身皮膚瘙癢，無皮疹，大便干燥，時而心煩；舌淡無苔，脈沉滑。辨證為：陰虛肝旺，風濕留伏。治法：疏肝除濕，搜風止癢，潤腸通便。處方：柴胡15 g，赤白芍各10 g，枳實15 g，甘草15 g，竹葉5 g，生地20 g，木通10 g，麻仁30 g，熟大黃6 g，牽牛子5 g，檳榔15 g，白蒺藜30 g，皂刺15 g，7劑。之后患者依方自購藥1次，2018年5月30日二診，訴全身皮膚瘙癢改善，沒堅持用藥與忌口，局部皮損病情反復，大便干燥，舌淡無苔，脈沉。原方有效，處方：一診方去牽牛子，皂刺更為20 g。前后四診，全身皮膚瘙癢消失，局部皮損基本痊愈。

按：該患者慢性濕疹皮損肥厚粗糙、鱗屑、皸裂，屬病久陰血耗傷，膚失濡潤；夜間全身皮膚瘙癢，時而心煩，是為陰虛肝旺；并且張教授不忘其病因仍有濕邪膠著。故治以疏肝除濕，搜風止癢，潤腸通便，方用中白蒺藜、皂刺為基本方藥物，搜風止癢又疏肝，這是極為重要的，瘙癢減輕，濕瘡諸癥均會有所緩解；四逆散疏肝解郁；生地、赤芍滋陰潤燥又清熱，竹葉、木通除濕；除了熱結急癥便秘，張教授一般不用生大黃，如該方中多用熟大黃、檳榔緩下，或再輔以牽牛子、麻仁。二診時皮損病情反復，但有好轉，稍作加減，四診后，不僅局部皮損基本痊愈，全身皮膚瘙癢亦消失。

2.2 蕁麻疹 慢性者則多為正氣不足，風邪伏留，諸邪引動，亂而發作，故治療以祛伏風，扶正氣，調陰陽。遇涼而癥減者，兼以清熱涼血，可加用丹皮、地骨皮、紫草、白薇；遇熱癥減者，兼以溫陽固表，可合用桂枝加附子湯；夜間多發者，兼以涼血清熱安神，加用丹皮、地骨皮、夜交藤、生牡蠣。人工蕁麻疹，兼以調營和血利濕，合桂枝湯、徐長卿、浮萍、牡蠣。

2.2.1 病案2 患者女，42歲，蕁麻疹20余年。2018年12月29日一診，皮疹風團，遇冷、變天、節令變化及飲酒后加重，得熱、受潮好轉，平素怕冷，口鼻干燥，舌淡紅，苔白厚，脈沉緩。辨證為：陽虛不固，風邪留伏。治法：搜風止癢，溫陽益氣。處方：烏梢蛇20 g，白僵蠶20 g，白蒺藜30 g，皂角刺30 g，荊芥15 g，蒼術30 g，當歸30 g，雞血藤30 g，黃精30 g，白芍20 g，五味子10 g，炮附子(先)10 g，配方顆粒 10劑。2019年1月16日二診，發作次數與風團均減少，不癢，口鼻干燥減輕，舌紅苔白，脈沉緩。分析其癥狀大減，陽虛好轉，故治以益衛固表止癢，鞏固療效，桂枝10 g，白芍15 g，甘草10 g，生姜10 g，紅棗10 g，生黃芪50 g，白蒺藜30 g，配方顆粒 5劑。2019年2月20日三診，皮疹總體減輕，未再服藥，進食發物有加重，素有膽囊炎癥狀消失，舌紅苔薄白，脈沉緩。治以搜風止癢，調營和血。處方：烏梢蛇20 g，白僵蠶20 g，白蒺藜30 g，皂角刺30 g，荊芥15 g，當歸30 g，雞血藤30 g，黃精30 g，白芍20 g，五味子10 g，配方顆粒 10劑。后因他病來診，訴蕁麻疹已基本不發。

按：慢性蕁麻疹日久者常常病因不明顯[6]，遇寒熱加重或緩解不典型，然此例患者遇冷、變天、節令變化及飲酒后加重，得熱、受潮好轉，平素怕冷，加之舌脈，可以辨證為陽虛不固，風邪留伏，故在基礎方上加附子、黃精以溫陽益氣，又用白芍、五味子，與上2味藥合用斂陰配陽固表，又可防止諸多發散藥耗散太過。二診時癥狀緩解大半，陽虛亦好轉，故去附子、黃精，用黃芪桂枝五物湯合白蒺藜以益衛固表止癢。三診時病又反復，主因病久纏綿難愈，加之藥未盡功而停藥、又服發物，考慮一診方效果明顯，故仍處以一診方終愈。

2.3 神經性皮炎 臨床中，慢性者往往虛實夾雜，如皮損淡褐色片狀，粗糙肥厚，劇癢時作，夜間尤甚，苔薄白或白膩，脈濡而緩，證屬風濕蘊膚[7]，合以消風散去石膏、知母。皮損灰白，心煩易怒，失眠多夢，口苦咽干，舌邊尖紅，脈弦數，證屬血虛風燥，肝火虛亢[8]，合用夜交藤、生地、知母。

2.3.1 病案3 患者男，34歲，頸后瘙癢、丘疹半年余。2019年1月24日初診，局部皮損片狀約5 cm，淡褐色，粗糙肥厚，邊有散在堅實丘疹，瘙癢，搔抓頻繁。納差，飯后腹脹，上午精神不佳，眼干澀，陽事時短，舌淡紅，苔白，脈沉滑。辨證：濕邪蘊膚，脾不健運。治法：健脾除濕止癢。處方：藿香12 g，苦參15 g，蒼術15 g，薏苡仁30 g，白豆蔻9 g，白蒺藜30 g，皂角刺各30 g，烏梢蛇20 g，當歸9 g，甘草15 g，7劑。2019年2月12日二診，瘙癢輕，皮損縮小，納差、飯后腹脹好轉，仍覺上午乏力，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑，前方加蛇床子15 g，7劑，外用烏蛇止癢膏。后經近1個月的治療，痊愈。

按：患部淡褐色，粗糙肥厚，納差，飯后腹脹，上午精神不佳，苔白，脈沉滑，故辨證為濕邪蘊膚，脾失健運，氣虛絡阻，方中藿香、蒼術、薏苡仁、白豆蔻健脾燥濕益氣，又除陽明濕邪，再合烏梢蛇、白蒺藜、當歸通經活絡，止癢疏肝，苦參性寒燥濕止癢，以防病邪郁久化熱。一診有效，二診再加蛇床子，既可燥濕止癢，又能溫腎助陽。

2.4 皮膚瘙癢癥 血熱證見皮膚瘙癢劇烈，遇熱更甚，皮膚抓破后有血痂，伴心煩，口干，小便黃，舌淡紅，苔薄黃，脈數[9]；加用生地30 g，丹皮10 g，玄參10 g，赤芍10 g。濕熱證見瘙癢不止，抓破后脂水淋漓，伴口干口苦，胸脅悶脹，舌紅，苔黃膩，脈滑數[10]；加用苦參15 g，地膚子15 g，車前子9 g。年老者及血虛者，皮膚干燥，皮屑較多，抓破后血痕累累，伴頭暈眼花，失眠多夢，舌紅，苔薄，脈細數或弦數[11-12]，以加用菟絲子、女貞子、制首烏。

2.4.1 病案4 患者男，53歲，2019年5月17日一診，全身皮膚瘙癢，搔抓后發生小丘疹2月余。多處治療不效，舌紅，苔白膩，脈弦緊有力。辨證：濕熱內蘊，風邪外犯。治法：清熱利濕，散風止癢。處方：苦參、白鮮皮、地膚子各15 g，車前子、羌活各10 g，白蒺藜、皂角刺各30 g，烏梢蛇20 g，甘草20 g，7劑。2019年5月27日二診，瘙癢減輕，血壓高，但無不適，舌紅，苔白厚，脈弦緊有力，前方去羌活 7劑。后經近2個月的治療，痊愈。

按：依患者皮膚瘙癢，搔抓后發生小丘疹，舌紅，苔白膩，脈弦緊有力，辨證為濕熱內蘊，風邪外犯較為合適，方中除基本方藥物白蒺藜、皂角刺、烏梢蛇祛風止癢外，苦參、白鮮皮、地膚子、車前子清熱除濕止癢，妙用羌活既可祛風，又可與白蒺藜、皂角刺辛溫藥，合用防止苦寒藥過用阻礙氣血周流，還可助除濕止癢。張教授對于瘙癢性疾病還喜用甘草，且量稍重，一則調和寒熱之藥，另外還有止癢之功。

3 小結

張教授認為神經性皮炎、慢性濕疹、老年皮膚瘙癢癥等有相似的病因病機，多為外邪入侵日久、潛藏較深，其伏留之邪，多為風邪，或夾有濕邪，故基本方以除伏風、止頑癢為要，治療以蟲類藥物搜剔為主。臨床中，慢性者往往病情復雜，仍需隨證論治。另外，據“熱甚則痛，熱微則癢[13]”，癢是風濕熱毒蟲，阻滯肌膚，瘀滯化熱，或血虛生風化燥，致肌膚間氣血不和，郁而生微熱作癢[14]。臨床中，部分患者寒熱之象不顯，或發病、緩解與遇寒熱無明顯關系，對于這種情況，張教授還經常伍入甘草、炒梔子、地膚子，其甘草清熱解毒，調和諸藥，與白芍相伍酸甘化陰和陰清熱；炒梔子、地膚子清熱涼血解毒，祛風利濕止癢。