李德隆教授運用滋養心陰法治療肝腎虧虛型中風經驗

譚振貴，譚 華，王 平△

(1.湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430034；2.湖北中醫藥大學附屬武漢市第一醫院，湖北 武漢 430034)

腦梗死(cerebral infarction)又稱缺血性腦卒中，是由各類原因引起以局部腦組織血液供應障礙、缺血缺氧性病變為特點的腦部病變。目前在全球范圍內所有致死疾病中排名第二，與缺血性心臟病合計約占所有心腦血管疾病死亡人數的85.1%以上，其致殘率以及復發率普遍高于其他系統疾病，已成為全球重大公共衛生問題之一[1-3]。在中醫學中，本病屬于“中風病”范疇，以猝然昏仆、口舌歪斜、半身不遂、語言不利為主要癥狀特點，根據有無神智昏蒙可診斷為中經絡和中臟腑，其中中經絡包括風痰阻絡證、風火上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風動證、肝腎虧虛證五大證型，中臟腑可分為痰濕蒙神證、痰熱內閉證、元氣敗脫證三大主要證型[4]。歷代醫家對于肝腎陰虛型中風的治療，多以益氣活血祛瘀、補肝益腎為主。李德隆教授從事教學、臨床六十余載，熟讀《黃帝內經》，精通醫理，勤于臨床，認為心為一身之本，統領全身血液循環，主血液的運行以及生成，通過運用滋養心陰法，調和心臟陰陽，加強心主血脈功能，對于治療肝腎虧虛型中風療效顯著。筆者有幸跟診，受益良多，現將其治療經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 年老體衰是基礎 李老認為，年老體衰是中風的發病基礎，正如《內經》云：“女子六七，三陽脈衰于上……，七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”“男子五八，腎氣衰……，七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭。”首先，年到古稀，精虧神少，元氣不充，腦竅失養，致腦部供血障礙，引發中風；其次，五臟六腑隨年齡的增長，出現不同程度的衰退，伴隨著現今人類壓力的劇增，或飲食無度、或勞逸失調、或濫用藥物，致使其功能失調，藏泄失司，氣血逆亂，終致中風的發生。

1.2 肝腎虧虛是關鍵 中風主要病機為陰陽失調、氣血逆亂，病因主要為肝腎陰虛、氣血耗損[5-6]。李老認為，肝臟陰虛，肝失調達，陰陽失調，或統血無力，血不循經，或藏血失衡，血不養經，致精血無法充養腦竅及四肢血脈；另一方面，腎臟為“先天之本”，儲藏機體一生之精，腎精亦是血液生成的來源之一，腎臟虧虛，腎精失養，后天之精生成受阻，出現氣血匱乏，成為本病發生與發展的重要原因。

2 治法治則

2.1 補肝益腎為先 腎藏先天之精，寓真陰、涵真陽，主骨生髓育于腦；肝為罷極之本，主疏泄，通暢氣機，協調出入升降，統帥血液運行[7]。李老認為，中風患者多為年老體衰，肝腎乏源，精不養血，髓海不充，以半身不遂，四肢乏力，言語不利，舌淡紅，脈沉細等一派“陰虛”之癥為主。在臨床上常用左歸丸加減，以滋肝腎陰，填精益髓。方中重用地黃為君，滋陰填精，大補肝腎之陰；山茱萸滋肝腎之陰，山藥補脾益腎固精，烏梅酸甘化陰、固澀陰津，石斛滋陰益胃，取“陰中求陽”之義，四者共為臣；佐以枸杞、菟絲子、川牛膝補肝益腎填精，適當加用葛根、伸筋草、桑枝等通經活絡之藥以攜藥流通上下，諸藥合用，使腦竅得養，髓海得充，達到治療目的。

2.2 滋養心陰為要 《黃帝內經》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！笔紫龋闹餍醒?，統領全身氣血運行，使食物水谷之精微輸至五臟六腑、四肢及腦竅，維持機體正常生命活動；再者，心主生血，和五谷之精微“奉心化赤”生成血液，《靈樞·邪客》載：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，以此充分濡養五臟六腑以及四肢。李老認為，肝腎虧虛型中風所表現的癥狀主要以陰虛為主，臨床上單以補肝益腎往往收效欠佳，在此前提下，通過應用生脈散，以味甘之人參大補心氣，以入心肺胃經之麥冬滋陰生津養心，以味酸之五味子進一步加強心陰的補充，3藥共用，使心臟陰陽得和，也加強心的生血以及行血的功能，并進一步補充肝腎之陰，達到氣血而和，腦竅為之而通，疾病因之則愈。

3 典型病案

李某，男，74歲，2018年7月31日初診。主訴：雙下肢乏力8年?；颊咦允?年前無明顯誘因出現雙下肢乏力，無頭暈頭痛，無口角流涎，無視物旋轉，予以湖南省中醫附一就診，CT提示：腔隙性腦梗死，予以中西醫結合治療，效果欠佳。慕名求助李老，刻診：患者形體消瘦，面色少華，雙下肢肢體乏力，行走欠穩，視物模糊，納寐欠佳，二便可。舌紅苔薄白，舌上可見裂紋，伴瘀點。脈細。西醫診斷：腦梗死后遺癥期，中醫診斷：中風病。辨證：肝腎陰虛型。治療予以補肝益腎，配合滋養心陰法等對癥支持治療。藥用：西洋參、茯苓、麥冬、五味子、桑枝、石斛、天花粉、生地黃、北沙參、葛根、烏梅各10 g，黃芪15 g，甘草5 g，7劑，日1劑，分早晚2次水煎溫服，囑其補充睡眠，飲食清淡，少食辛辣刺激油膩之品。

二診(2018年8月7日)：患者述雙下肢乏力感較前好轉，感麻木，余未見明顯不適，于上方加僵蠶、木瓜、川牛膝各10 g以加強通經活絡之效。繼續7劑水煎溫服。

三診(2018年8月14日)：患者述雙下肢乏力感較前明顯減輕，行走可，納寐可，二便調。舌紅，苔薄白，舌上裂紋變淡，瘀點減少，脈細。繼續予以上方加減調理。

按：本案中，患者雙下肢乏力8年，CT示：腔隙性腦梗死，屬于中風后遺癥期范疇。患者年老體衰，肝腎功能衰退，以致陰精不能充分滋潤腦竅，氣血得不到充分的補充，出現腦部神經功能受損，從而引起雙下肢肢體不能得到充分的濡養，呈現出雙下肢乏力，行走欠穩等癥狀；另體陰陽失調，陰液的相對匱乏，面部血管以及肌肉失于滋養，以致面色少華及全身消瘦；舌紅苔薄、裂紋舌、脈細亦是肝腎虧虛之癥。多數醫家遇此常投以滋補肝腎之品，然收效欠佳，李老創新性認為，心是人體的一身根本所在，對待肝腎陰虛型中風患者單從肝腎入手難以取得滿意療效，在此基礎上極力加強心陰的補充，可以取得事半功倍。方中以生地黃、北沙參、烏梅大量滋陰藥補充肝腎虧損之陰，輔之以石斛、天花粉以益脾胃之陰，黃芪、茯苓健脾胃之氣，補后天以助先天，收效更佳；配合生脈散之西洋參、麥冬、五味子三味滋養心陰，既補充虧損之陰液又加強心臟之功能；以桑枝、葛根舒經活絡，使藥效上至頭顱，下達下肢；最后佐以甘草調和諸藥。諸藥共用，使陰液得補，陰陽平和，腦竅得通，下肢得養。二診患者自述雙下肢乏力癥狀較前好轉，伴有麻木，表明此方療效可觀，然病程日久，下肢頑疾，藥力難以速下，遂加強通經活絡之效，加用僵蠶、木瓜通經活絡，且加川牛膝補肝腎，引藥下行。三診時患者癥狀較前明顯好轉，未訴行走欠穩，舌上瘀點逐漸減退，故繼續以上方鞏固治療。

4 小結

現代醫學將腦梗死按照發病時間分為腦梗死急性期、腦梗死恢復期、腦梗死后遺癥期三個階段，對于腦梗死治療上主要以抗凝、抗血小板聚集、護腦等為主，以改善腦循環、腦缺血損害，恢復腦神經功能、防止復發以及減少并發癥。在中醫方面，從古至今困擾無數醫家，李老推陳出新，提出滋養心陰法的應用，將心與腦融為一體，護腦的同時不忘強心，強心的同時鞏固護腦，以共奏治療之效。李老認為，中風所出現的舌強不語、半身不遂甚至昏撲等癥狀，中醫可歸納為神機失用的表現，心主神明，《靈樞。·本神》：“心者，君主之官也，神明出焉……”，《素問·靈蘭秘典論》云：“所以任物者謂之心，心有所思謂之意……”，充分表明心臟統領五臟六腑；腦主精神意識，調控全身的意識活動，為“元神之府”，張錫純所著《醫學衷中參西錄》中開創性提出“神明之體藏于腦，神明之用發于心”之說，即“心腦共主神明”[8]。心統領一身之氣血運行，腦指導五臟六腑的意志表現，心腦共用，心腦共治。以補肝益腎法為主，常加西洋參、麥冬、五味子為主的生脈散[9]，共奏滋陰養血、護腦養心之效。若頭暈甚者，加天麻、鉤藤止眩；若失眠多夢者，加百合、夜交藤、合歡花清心安神；若病程日久，肢體偏癱更甚者，常用僵蠶、蜈蚣、水蛭等蟲類藥搜風通絡。另李老尤其強調養生之法，倡導天人合一，人與自然合一，叮囑患者加強太極拳、八段錦、易筋經等中國傳統功法的使用，現代多項研究[10-11]證明，健身功法能有效緩解患者的神經及心血管系統的調節功能，也利于血液循環以及組織肌肉的恢復。但李老強調在練習功法之時需調息平心，配合呼吸，否則難以達到成效。

中風病機繁多，病癥諸多。對于肝腎虧虛型中風，李老遵循詢證論治，謹遵病因病機治療原則，在補肝益腎的前提下通過運用滋養心陰法，既加強心臟功能，使之主血行血功能得到充分的發揮，也有效的補充了肝腎虧虛之陰，達到治療疾病的目的，這也符合中醫陰陽理論。不過目前也存在一些不足之處，研究人群較為局限，臨床樣本數量不多，后期會進行多樣本臨床數據分析以及動物模型試驗，以進一步明確其作用機制，為臨床辨證論治提供新思路。