1例ECMO聯(lián)合雙重濾過血漿置換治療危重型新型冠狀病毒肺炎并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征的護理

邱文娟，楊 婧，孫 潔

目前，由2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)所介導(dǎo)的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)已于全球大流行。COVID-19病人初始癥狀多為發(fā)熱、乏力和干咳，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難等嚴(yán)重表現(xiàn)，部分嚴(yán)重病例可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克，甚至死亡。體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)是其救治的最后一道防線，ECMO能夠有效替代病人呼吸功能維持機體各器官的氧供，實現(xiàn)對嚴(yán)重呼吸衰竭病人進行較長時間的呼吸支持[1]，但是部分病人在使用ECMO后仍存在氧合較差的情況，尤其重型和危重型容易引發(fā)炎癥風(fēng)暴，目前治療上主要采用細(xì)胞因子抗體，但單一因子抗體和多種因子抗體可能不足以治療由炎癥風(fēng)暴所引起的肺水腫，血液透析可作為COVID-19炎癥風(fēng)暴所致的致命性肺水腫的挽救手段。作為援鄂醫(yī)療隊定點接管的某醫(yī)院重癥監(jiān)護病房護士長，筆者參加1例危重型COVID-19并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征病人采用ECMO聯(lián)合雙重濾過血漿置換(double filtration plasma pheresis,DFPP)救治的全過程。現(xiàn)將護理匯報如下。

1 病例介紹

病人，男，66歲，因20 d前無明顯誘因出現(xiàn)干咳且無痰，10 d前外院查2019-nCoV核酸陽性，胸部CT檢查雙肺彌漫性磨玻璃密度影，符合病毒性肺炎，經(jīng)積極抗病毒、抗感染、激素治療無好轉(zhuǎn)，于7 d前再次出現(xiàn)高熱，最高體溫38.5 ℃，伴氣促，血氧飽和度90%，予更換抗感染藥、增加激素量、吸氧治療無好轉(zhuǎn)，血氧飽和度下降至85%～89%，由外院轉(zhuǎn)入我院進一步診治，診斷為新型冠狀病毒肺炎確診病例(重型)。入院當(dāng)晚即發(fā)生呼吸急促、胸悶，予高流量吸氧6 L/min，血氧飽和度維持在80%～85%。查動脈血氣分析：pH 7.41，動脈氧分壓(PaO2)72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)55 mmHg，實施緊急氣管插管，呼吸機輔助通氣，氧濃度調(diào)整為80%，呼氣末正壓(PEEP)10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，但血氧飽和度改善仍不明顯。次日經(jīng)多學(xué)科緊急會診后給予ECMO 治療，模式為V-V ECMO模式，采用股靜脈引流，頸內(nèi)灌注路徑，設(shè)轉(zhuǎn)速每小時3 000轉(zhuǎn)，血流量4.3 L/min左右，氧流量3.9 L/min，水箱溫度36.5 ℃，上機后血氧飽和度迅速回升至98%～100%，期間給予抗病毒、抗感染、營養(yǎng)支持對癥治療。為盡快糾正肺水腫，維持出入量平衡，進一步清除炎癥因子，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，減輕炎癥反應(yīng)對機體的損傷，于2020年3月19日行持續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHDF)治療，并于23日在ECMO支持下行雙重濾過血漿置換(double filtration plasma pheresis,DFPP)治療，截至3月26日，病人累計行ECMO+CVVHDF治療11例次，ECMO+DFPP治療3例次，每次置換血漿3 L。于28日成功撤除ECMO，病情平穩(wěn)，2019-nCoV核酸檢測2次均為陰性，在醫(yī)療隊撤離前1日順利轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)及生命體征的監(jiān)測 因ECMO和連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)都會不同程度干擾自身循環(huán)，造成病人血容量的大進大出，尤其V-V ECMO不提供直接的循環(huán)支持，病人會面臨多種低灌注可能[2]，護士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人心律、血壓、尿量及末梢情況，從而判斷灌注是否充分，防止各種原因引發(fā)低血壓和心律失常。給予持續(xù)心電監(jiān)護，留置動脈置管，持續(xù)監(jiān)測動脈壓的變化。該病人建立ECMO當(dāng)晚至術(shù)后第1天均出現(xiàn)過收縮壓低至60 mmHg，考慮為鎮(zhèn)靜引起的低血壓，予去甲腎上腺素持續(xù)微泵后血壓維持(100～145)/(70～90)mmHg，根據(jù)心律、血壓情況逐漸減少去甲腎上腺素用量。但在使用血管活性藥物時應(yīng)注意專用血管活性藥物通道，避免與一般輸液治療混用靜脈通道，以免引起血壓的波動。同時，每隔4 h抽血查動脈血氣，及時掌握病人氧合情況，根據(jù)血氣分析結(jié)果，調(diào)整水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，使ECMO和CRRT平穩(wěn)地進入支持階段。

2.2 凝血功能監(jiān)測及護理 CRRT和ECMO均需肝素化，加上運轉(zhuǎn)過程中血液與異物表面接觸，血小板活性物質(zhì)釋放和凝血因子被消耗，極易發(fā)生出血和形成血栓。護理上應(yīng)密切觀察激活全血凝固時間(ACT)，2～4 h監(jiān)測1次，通過調(diào)整肝素持續(xù)微泵的用量維持ACT在180～220 s。注意ECMO初始肝素劑量為100 U/kg，待ACT維持平穩(wěn)后(180～220 s)，給予維持劑量10～60 U/(kg·h)。本例病人在ECMO同時進行血液透析治療，因此血液透析不需要額外進行肝素化，但護士要注意通過觀察ACT值以及血液透析機上靜脈壓力值反映透析管路及透析器是否出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。該病人在實施DPTT治療中發(fā)生管路凝血3次，護士均及時發(fā)現(xiàn)并當(dāng)即予以停止血液透析，更換DFPP所需管路再重新上機后透析順利，下機后管路及透析器為1級凝血。在后續(xù)護理中觀察發(fā)現(xiàn)ACT維持在180～210 s，透析器及透析管路不會發(fā)生凝血現(xiàn)象，可以維持有效透析，延長透析時間。

2.3 液體的平衡與管理 保持出入液量的平衡在ECMO病人和CRRT的治療中至關(guān)重要，我們采用長海醫(yī)院心血管外科監(jiān)護室特護記錄單準(zhǔn)確記錄病人每小時出入液量，分別記錄病人晶體、膠體、鼻飼等入量及準(zhǔn)確記錄每小時尿量、透析量、痰液、大便等出量情況，嚴(yán)格液體管理，量出為入，4 h小結(jié)分析并反饋1次，以便及時調(diào)整治療方案。治療過程中定期監(jiān)測病人內(nèi)環(huán)境的狀況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果隨時調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.4 ECMO及CRRT通路的管理 ECMO管路是病人的生命通路，保持ECMO及CRRT管路的在位通暢尤其重要，應(yīng)嚴(yán)格防止管路接口脫落、扭曲、打折等，翻身時注意提前梳理管道，留出足夠的余地，防止非計劃拔管發(fā)生。同時，要密切監(jiān)測并記錄ECMO離心泵的轉(zhuǎn)速和血液流量參數(shù)是否穩(wěn)定，檢查氧合器有無氣泡；每班檢查氧源、氣源、電源、空氧混合器、備用手搖泵、動靜脈管路穿刺點、置管刻度等有無異常；在實施DFPP過程中嚴(yán)密觀察血液凈化機上各參數(shù)情況，觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿濾過壓和二級膜壓力的變化，出現(xiàn)參數(shù)明顯變化時，應(yīng)及時查找原因并處理。補充人工膠體、血漿時注意及時換袋，防止空氣進入管路；觀察濾出的血漿的顏色，當(dāng)出現(xiàn)溶血時應(yīng)立即停止治療，及時更換血漿分離器。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護理

2.5.1 出血 出血是最常見的并發(fā)癥，ECMO治療過程中由于血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，必須采用全身肝素化的方法抗凝。因此，應(yīng)密切觀察ECMO插管處、口腔、鼻腔、呼吸道等黏膜處有無出血，同時每班觀察病人意識、瞳孔的變化，及時發(fā)現(xiàn)有無腦出血征象；定時查ACT，維持ACT在180～220 s。每日抽血查血小板情況，本例病人在治療期間血小板最低至28×109/L，遵醫(yī)囑予補充血小板、血漿及全血后恢復(fù)正常。

2.5.2 空氣栓塞和血栓栓塞 ECMO是體外循環(huán)裝置，存在空氣栓塞的問題，在上機前應(yīng)嚴(yán)格檢查管道排進空氣，保持管道連接緊密、無漏氣，觀察控制氧流量，防止氧流量過大引起破膜。每小時評估并記錄病人的肢體皮膚溫度、色澤、脈搏強弱，及時發(fā)現(xiàn)處理栓塞。

2.5.3 感染 將病人安置于單人重癥監(jiān)護病房，成立特護小組專人監(jiān)護，防止交叉感染。嚴(yán)格各項無菌操作，穿刺置管處及時換藥保持無菌干燥。加強胸部體療，防止肺部繼發(fā)感染，2 h給予翻身、叩背1次，交替左右30°～45°側(cè)臥體位引流。另外，采用高頻震蕩排痰機每日3次(10:00/15:00/20:00)，每次30 min對病人進行振動排痰，在每次振動排痰結(jié)束后進行充分的吸痰，注意吸痰盡量采用密閉式吸痰，防止氣溶膠污染。通過治療護理本例病人未發(fā)生以上并發(fā)癥。

2.6 COVID-19醫(yī)院感染防控措施 目前認(rèn)為COVID-19的傳播途徑主要是呼吸道飛沫傳播，也可通過接觸傳播[3]。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照最新版2019-nCoV感染預(yù)防與控制技術(shù)指南要求佩戴N95 口罩、穿防護服、戴護目鏡和3層手套等，在執(zhí)行吸痰等操作時佩戴面屏防止痰液飛濺。地面、物品表面均用500～l 000 mg/L的三氯消毒液進行消毒擦洗，病房和病區(qū)內(nèi)的空氣消毒機持續(xù)空氣凈化消毒；病人的痰液、分泌物、排泄物等收集在特定的容器中，使用2 000 mg/L的三氯消毒液進行浸泡消毒4 h后再通過特殊感染通道進行后續(xù)處理。物品遵循專人專用的原則，防止交叉感染，生活及醫(yī)療垃圾均用雙層黃色垃圾袋收集后張貼警示標(biāo)識專人回收處理；非一次性物品如振動排痰機等，使用500～1 000 mg/L的三氯消毒液進行表面擦洗。

3 討論

COVID-19危重癥病人肺部損傷嚴(yán)重，部分病人會迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征難以逆轉(zhuǎn)，死亡率高，ECMO能夠有效替代病人呼吸功能維持機體各器官的氧供，實現(xiàn)對嚴(yán)重呼吸衰竭病人進行較長時間的呼吸支持。DFPP可將病人血漿中相對分子質(zhì)量比白蛋白更大的致病因子，如自身抗體、免疫球蛋白、免疫復(fù)合物等大分子致病物質(zhì)去除，將含有大量白蛋白成分的血漿回輸病人體內(nèi)，可以清除封閉性抗體，減少血清中的炎性介質(zhì)，降低病人體內(nèi)的病毒載量，促進病人康復(fù)。ECMO 聯(lián)合 DFPP 治療是一項操作復(fù)雜的技術(shù)且并發(fā)癥較多，需要嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征及做好ECMO及DFPP參數(shù)觀察及管路護理，預(yù)見性地采取有效護理措施，預(yù)防并減少并發(fā)癥。