平均血小板體積和中性粒細胞百分比的變異系數預測膿毒癥患者治療30 d全因死亡的價值*

李 丹，石 巖，楊海晨，付 婧，葛文漢

江蘇省淮安市第二人民醫院急診與重癥醫學科，江蘇淮安 223002

膿毒癥仍然是重癥監護室內死亡的主要疾病之一，主要是由宿主對病原菌感染反應失調引起的器官功能障礙。盡管有嚴格的抗菌藥物應用策略和多種對癥支持治療技術(如床旁機械通氣和腎臟替代治療)，膿毒癥的院內病死率仍然較高，為30%～65%，是世界范圍內死亡和危重疾病的主要原因之一[1-2]。早期準確評估疾病進程和嚴重程度是提出更恰當的干預策略以及改善患者生存預后的關鍵途徑。臨床評估疾病嚴重程度的評分系統主要有急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分和序貫器官衰竭(SOFA)評分等，但這些評分系統存在參考項目多、動態變化不敏感等缺點[3]。一些生化指標也逐漸被證實與膿毒癥的發生和發展有關。如血小板平均體積(MPV)和中性粒細胞百分率(NEU%)可直接從血常規中獲得，計算其變異性如標準差(s)或變異系數(CV)，s是測量值與平均值的差異程度，CV是s和平均值之間的比率[4-5]。本研究主要探討MPV和NEU%的CV預測膿毒癥患者治療30 d全因死亡的應用價值，為臨床尋找更靈敏的生物標志物。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2018年1月至2020年3月本院收治的確診膿毒癥患者共112例，根據治療30 d生存結局分為存活組和死亡組。

納入標準：(1)年齡大于18歲；(2)符合膿毒癥的診斷標準[6]；(3)發病72 h內入院，接受正規的臨床治療；(4)入院48 h內獲得研究需要的各生化指標；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)對抗菌藥物耐藥；(2)外院轉入；(3)合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙、服用免疫抑制劑；(4)中途要求放棄治療。患者和監護人對本研究知情同意。

1.2方法 所有患者入院后積極完成各項影像學和生化指標檢測，綜合評估病情嚴重程度，參照指南[6]推薦進行恰當的臨床干預。主要包括維持生命體征穩定、血管活性藥物應用、機械通氣和腎臟替代治療，血培養檢測細菌種類和篩選敏感抗菌藥物等。

收集所有入組患者的臨床資料和生化指標結果。臨床資料包括患者性別、年齡、體質量指數(BMI)、外科手術比例、感染部位分布、APACHEⅡ評分、SOFA評分、血管活性藥物使用、機械通氣和腎臟替代治療。其中APACHEⅡ評分和SOFA評分采用入院后24 h內的最低值評估疾病嚴重程度。感染部位分為呼吸系統、腹腔、泌尿系統、多發部位及其他部位。生化指標包括白細胞計數、血細胞比容、MPV-CV、NEU%-CV、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、清蛋白、總膽紅素、尿素氮(BUN)、血肌酐、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、腦利鈉肽前體(pro-BNP)、降鈣素原(PCT)和血乳酸。MPV-CV和NEU%-CV根據住院期間血常規檢查得出每日MPV和NEU%值進行計算，應用CV可減輕MPV和NEU%平均值對變異性的影響。

2 結 果

2.1兩組患者一般臨床資料比較 112例患者治療30 d共死亡32例，存活80例，病死率為28.6%(32/112)。與存活組相比，死亡組APACHEⅡ評分和SOFA評分均升高(P<0.05)，機械通氣率增加(P<0.05)，其他指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

組別nAPACHEⅡ評分(x±s,分)SOFA評分(x±s,分)使用血管活性藥物[n(%)]機械通氣[n(%)]腎臟替代治療[n(%)]存活組8016.5±3.27.6±1.535(43.8)33(41.3)39(48.8)死亡組3219.8±3.69.5±1.914(43.8)21(65.6)18(56.3)χ2或t5.3265.9580.0005.4390.514P0.0050.0021.0000.0200.473

2.2兩組血生化指標的比較 死亡組MPV-CV和NEU%-CV比存活組升高(P<0.05)，其他生化指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血生化指標的比較

組別n清蛋白(g/L)總膽紅素(μmol/L)BUN(mmol/L)血肌酐(μmol/L)TT(s)APTT(s)存活組8026.9±3.538.5±6.514.5±2.6162.3±35.416.5±3.245.8±9.6死亡組3225.8±3.240.9±8.215.2±3.1168.9±45.717.4±3.947.7±10.2t0.6481.5260.5891.2320.4580.854P0.3520.0980.5120.2080.6230.263

組別nPT(s)FIB(g/L)pro-BNP(pg/mL)PCT(ng/mL)血乳酸(mmol/L)存活組8017.4±1.94.6±1.15 689±1 02515.8±2.63.3±0.6死亡組3218.2±2.64.9±1.35 749±1 65316.6±2.93.9±0.8t0.5690.3582.1240.9580.825P0.4270.7240.0850.1720.263

2.3治療30 d全因死亡的危險因素分析 將所有患者的臨床資料和生化指標作為篩選因素，生存結局(死亡)作為結果納入Logistic回歸模型。所有患者的APACHEⅡ評分、MPV-CV、NEU%-CV均值分別為18分、25%、38%，以此分層。自變量賦值：APACHEⅡ評分(<18分=0，≥18分=1)，SOFA評分(<8分=0，≥8分=1)，機械通氣(否=0，是=1)，MPV-CV(<25%=0，≥25%=1)，NEU%-CV(<38%=0，≥38%=1)。分析顯示，APACHEⅡ≥18分和SOFA評分≥8分、MPV-CV≥25%、NEU%-CV≥38%和機械通氣是膿毒癥患者治療30 d全因死亡的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 膿毒癥患者治療30 d全因死亡的危險因素分析

2.4MPV-CV和NEU%-CV預測膿毒癥患者30 d全因死亡的效能 將MPV-CV和NEU%-CV作為診斷指標，治療30 d全因死亡作為診斷結果，納入ROC曲線分析顯示，MPV-CV和NEU%-CV預測患者治療30 d全因死亡的AUC值分別為0.821和0.839(P<0.05)。見表4和圖1。

表4 MPV-CV和NEU%-CV預測膿毒癥患者治療30 d全因死亡的效能

圖1 ROC曲線分析MPV-CV和NEU%-CV預測膿毒癥患者30 d全因死亡的效能

3 討 論

膿毒癥的主要發生機制是病原菌誘導機體產生紊亂的炎癥反應，進而出現多器官功能障礙。目前尚沒有治療膿毒癥特效的藥物，仍以抗感染和對癥支持治療為主，因此，早期識別膿毒血癥高危患者，預測疾病進程對指導臨床及時阻斷疾病進展，改善預后具有十分重要的臨床意義。通過篩選血清生化指標具有來源簡便、經濟的優點，同時血清生化指標的改變往往是膿毒癥發生的預警，因此，客觀上具有理論可行性。

本研究結果顯示，膿毒癥患者治療30 d全因死亡率高達28.6%。院內死亡是膿毒癥預后不良的直接體現，疾病往往進展快、變化急[7]，要求具有靈敏度和準確度較高的生物標志物來反映疾病的進程和評估臨床療效。MPV和NEU%是血常規最常見的兩個指標，但易受治療的影響，因此，本研究采用MPV-CV和NEU%-CV降低了指標的變異性，能夠更恰當反映指標在一定時間內(如1 d)的穩定情況。MPV主要描述血小板的平均大小，是血小板功能的重要標志物。MPV被證實與感染性疾病(包括敗血癥)的臨床預后相關[8-9]。MPV在一定程度上與血小板計數呈負相關，在膿毒癥患者中MPV升高往往伴隨血小板計數下降，繼而增加出血風險[10-11]。膿毒癥患者不成熟血小板生成增加或者血小板破壞增加，導致MPV增大[12]。血小板與機體的止血和凝血功能有關，較大體積的血小板有更多的顆粒和受體，提示血小板活性更強[13-14]。本研究結果顯示，與存活組相比，死亡組APACHEⅡ評分和SOFA評分升高，機械通氣率增加，MPV-CV和NEU%-CV升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究也證實膿毒癥患者MPV-CV和NEU%-CV升高。中性粒細胞在機體對感染的炎癥反應中扮演重要角色，是天然免疫系統中宿主防御的關鍵細胞成分[15]。但同時，在膿毒癥后期中性粒細胞同樣促進敗血癥的進展，并導致器官衰竭[16-17]。前期已經有多數研究證實MPV和NEU%在診斷膿毒癥以及判斷預后中有較好的效能，但本研究揭示了MPV-CV和NEU%-CV同樣與膿毒癥的短期預后密切相關，優點是MPV-CV和NEU%-CV較傳統MPV和NEU%的穩定性更好，不易受機體內環境變化的干擾[18]。此外，本研究同樣提示，APACHEⅡ評分、SOFA評分升高及機械通氣的應用也是膿毒癥預后不良的重要因素。這與既往研究結果一致[19]。

最后，本研究Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評分≥18分、SOFA評分≥8分、MPV-CV≥25%、NEU%-CV≥38%和機械通氣是膿毒癥患者治療30 d全因死亡的危險因素(P<0.05)。ROC曲線分析顯示，MPV-CV和NEU%-CV預測膿毒癥患者治療30 d全因死亡的AUC分別為0.821和0.839(P<0.05)。提示了MPV-CV和NEU%-CV與膿毒癥患者治療30 d全因死亡密切相關，有助于臨床早期識別預后不良患者，并且可通過每日采集的血標本進行定量計算，臨床應用起來更方便，無須更多指標[20]。

綜上所述，MPV-CV和NEU%-CV升高與膿毒癥患者治療30 d全因死亡有關，有較好的預測效能，可作為臨床評估膿毒癥患者短期生存預后的重要指標。本研究不足是樣本量有限，是否存在靈敏度和準確度更高的血清生化指標還需要進一步探索。