NLR、LMR和PNI在肝硬化相關自發性細菌性腹膜炎抗感染治療中的作用*

韓才均，李文浩，吳政燮，金 星，張洪江△

延邊大學附屬醫院：1.檢驗科；2.感染科，吉林延邊 133000

腹水是失代償期肝硬化患者最常見的并發癥。住院肝硬化患者自發性細菌性腹膜炎(SBP)的流行率為10%～15%，1年病死率為34%[1]。肝硬化管理指南推薦SBP患者應及時啟動經驗性抗感染治療，并根據治療期間腹水多核細胞(PMNL)的相對變化評估療效[2]，然而腹腔穿刺術因其侵入性，臨床應用受限[3]。

目前，SBP的經驗性抗感染療效評價主要依據炎癥標志物和臨床表現[4]。由于終末期肝病患者肝臟功能減退及免疫功能紊亂，引起肝臟合成的炎癥反應蛋白減少[5]，而臨床表現缺乏特異性，這使得早期評估抗感染療效面臨挑戰。有研究報道外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、淋巴細胞與單核淋巴細胞比值(LMR)和預后營養指數(PNI)可以反映機體炎癥反應水平[6-8]。本研究旨在探討NLR、LMR和PNI在SBP抗感染治療中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性隊列研究方法，選擇2017年1月至2021年1月本院收治的肝硬化腹水患者。納入標準：(1)診斷為SBP，診斷標準符合《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》(以下簡稱指南)[9]；(2)患者年齡>18～<80歲。排除標準：(1)非門脈高壓引起的腹水；(2)繼發性腹膜炎和腹膜透析相關腹膜炎；(3)合并惡性腫瘤或其他明顯影響生命活動的基礎疾病;(4)不能接受腹腔穿刺術的患者；(5)病歷資料不完整。本研究通過醫院醫學倫理委員會的審核和批準[(2020)倫審字(211)]。

1.2方法 患者的臨床資料和實驗室檢查結果均從病歷資料中獲得。根據抗感染48 h期間的腹水PMNL相對變化評估療效，若PMNL下降幅度超過25%，判斷治療有效，否則定義為無效[2]，并依此將患者分為治療有效組和無效組。根據外周血中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞計數分別計算NLR和LMR，PNI=清蛋白(g/L) + 5×外周淋巴細胞計數(×109/L)[8]。研究參數相對變化=(治療后-治療前)/治療前×100%,PMNL、NLR和LMR的動態變化率分別用PMNL%、NLR%和LMR%表示。研究人群均給予營養支持、抗病毒治療、靜脈輸注白蛋白和血漿、并發癥治療等規范化治療。

2 結 果

2.1一般情況 研究共納入102例合并SBP的肝硬化腹水患者，平均年齡(55.5±11.1)歲，男71例、女31例。腹水分級輕度17例、中度47例和重度38例。根據抗感染治療效果，有效組70例，無效組32例，治療有效率為68.6%。與有效組相比，無效組患者基線血清BUN水平明顯升高(P=0.002)，PNI水平降低(P=0.002)，入院時合并消化道出血的無效組患者比例明顯高于有效組(P=0.023)。此外，兩組患者基線NLR和LMR差異無統計學意義(P>0.05)；但抗感染治療2 d后，無效組患者的NLR明顯高于有效組(P=0.001)，LMR和PNI則低于有效組(P<0.01)。見表1。

表1 研究人群基本特征或n/n或M(P25,P75)]

續表1 研究人群基本特征或n/n或M(P25,P75)]

組別nLMR基線治療2 d后NLR基線治療2 d后PNI基線治療2 d后有效組701.1(0.8,1.5)1.4(0.9,1.9)6.4(4.9,9.8)4.8(3.5,7.4)33.7±4.336.1±4.9無效組321.1(0.9,1.4)1.1(0.7,1.5)7.7(5.5,12.2)7.3(5.1,11.3)30.9±3.432.0±4.4t或χ2或Z-0.0612.983-1.349-3.4333.2245.159P0.9570.0070.1770.0010.002<0.001

2.2兩組LMR%和NLR%比較 根據抗感染治療前后LMR和NLR水平，計算治療期間LMR和NLR動態變化率。如圖1所示，與無效組相比，有效組患者的LMR%較高[49.9%(7.1%,110.9%)vs.-27.6%(-58.5%,41.6%)，P<0.001]，NLR%較低[-24.0%(-44.8%,4.6%)vs.40.4%(-23.1%,74.0%)，P<0.001]。

圖1 抗感染治療期間兩組患者LMR%和NLR%比較

2.3腹水中PMNL%與NLR%和LMR%的相關性分析 采用Spearman相關分析治療期間NLR%和LMR%與腹水中PMNL%的相關性，結果顯示，PMNL%與LMR%呈負相關(r=-0.429，P<0.001)，與NLR%呈正相關(r=0.484，P<0.001)。見圖2。

圖2 治療期間腹水PMNL%與NLR%和LMR%的相關性分析

2.4比較LMR、NLR和PNI判斷療效的效能 ROC曲線分析表明，抗感染治療后LMR、NLR和PNI判斷療效的AUC分別為0.692、0.669和0.685，臨界值分別為1.51、7.44和35.2。而LMR%和NLR%也表現出較高的判斷效能，AUC分別為0.751和0.785，臨界值分別為-6.7%和12.5%。LMR%聯合NLR%判斷抗感染療效的AUC為0.834，此時靈敏度為90.2%，特異度為65.1%。見表2。

本研究中80.9%SBP患者在治療期間輸注人血白蛋白及血漿制品，輸注人血白蛋白的平均劑量約為0.3 g/(kg·d)，所以治療期間的PNI受到多種因素影響。

2.5抗感染療效的影響因素分析 根據ROC曲線分析中的最大約登指數對102例SBP患者的連續變量評估為二分預測變量，依據表2中最佳臨界值對全部研究人群分層，進行多因素分析，結果顯示基線PNI≤33.1、有消化道出血、治療2 d后PNI≤35.2和治療2 d后LMR≤1.51均是抗感染療效不佳的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 各指標判斷抗感染療效的性能

表3 抗感染療效影響因素的多變量分析

3 討 論

SBP是失代償期肝硬化患者的常見并發癥。在這項針對102例SBP患者經驗性抗感染治療的研究中，治療有效率為68.6%。結果發現，基線PNI與抗感染療效相關，治療期間NLR和LMR相對變化對抗感染治療結局具有較高的預測能力。

SBP發病機制與腸道通透性增加，腸道內細菌移位以及機體免疫功能紊亂相關[1]。指南推薦SBP患者可根據感染來源啟動經驗性抗感染治療[2,9]，并依據治療期間腹水中PMNL相對變化評價療效[2]。既往研究證實抗菌藥物應答反應是決定疾病預后的重要因素[10]。因此，及早評估治療反應有助于臨床對肝硬化患者的管理指導。本研究結果顯示治療期間腹水中PMNL%與NLR%和LMR%之間呈顯著相關，而且NLR升高和LMR減低與抗感染療效不佳有關，表明NLR和LMR能較準確地評估抗感染療效。中性粒細胞和淋巴細胞作為免疫系統的主要細胞成分，中性粒細胞反映炎癥狀態，淋巴細胞代表免疫調節途徑，NLR可能反映全身炎癥反應程度。此外，炎癥反應可以觸發單核細胞從骨髓釋放到外周血以及誘導單核細胞分化為組織巨噬細胞，LMR可能反映持續性炎癥的存在[11]。本研究通過ROC曲線證實基于治療期間NLR%和LMR%建立的聯合模型能較準確地評估抗感染療效(AUC=0.834)，具有較高的診斷效能。

失代償期肝硬化患者肝臟合成功能持續惡化，而ALB合成減少進一步加劇腹水及SBP的進展，通過血清白蛋白和全血淋巴細胞確定的PNI能同時反映營養和免疫狀態。因此，PNI作為保護性因素參與抗感染治療是完全可以理解的，本研究結果顯示基線PNI≤33.1是抗感染療效不佳的危險因素。本研究中80.9%SBP患者在治療期間輸注人血白蛋白或者血漿制品，但在使用劑量和病程管理上低于指南標準[9]，這可能是治療期間兩組PNI水平仍存在顯著性差異的原因之一。另外，本研究發現血清尿素氮水平與治療結局相關，分析尿素氮水平升高可能與消化道出血和腎功能不全有關。

綜上所述，本研究表明PNI、NLR和LMR可作為預測和判斷抗感染療效的簡單而有價值的標志物，這有利于臨床對肝硬化SBP患者的風險分層和管理。