電針治療合并脂肪浸潤肩袖修復患者臨床觀察：基于“痹痿同治”理論

王麒穎，劉傳立，姜 華

(瓊海市人民醫院，海南 瓊海 571400)

肩袖損傷是中老年及運動人群常見的骨科疾病，發生率為5%～33%，老年人群的發病高達25%[1]。此病多采用肩關節鏡下肩袖修復術治療，效果確切，但術后康復時間長，且易發生再撕裂。臨床調查發現，關節鏡下肩袖修補術后再撕裂的發生率為10%～48.4%，甚至有報道顯示巨大肩袖的再撕裂發生率高達94%。脂肪浸潤是引起肩袖再撕裂的主要危險因素之一[2-3]，并且脂肪浸潤程度對肩袖修補術后的預后有一定影響，呈負相關[4]。因此，控制肩袖損傷后肌肉的脂肪浸潤進展既為肩袖損傷的保守治療提供了時間窗，又可減少肩袖修復術后再撕裂的風險。中醫認為，肩袖損傷患者術后發生脂肪浸潤，出現疼痛、關節活動障礙，甚至肌肉萎縮，當屬中醫“痹證”“痿證”等范疇，其發展是由“痹證”向“痿證”的轉變。故此病的治療當痹痿同治，重在調理氣血、強筋壯骨。因此，本研究在“痹痿同治”理論指導下采用電針干預合并脂肪浸潤肩袖修復患者，旨在觀察該療法的臨床效果，以期為防治肩袖損傷及撕裂后脂肪浸潤提供新思路，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為2020年6月-2021年6月接受瓊海市人民醫院肩袖修復術的患者60例，按隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組患者性別、年齡及病變部位等一般資料經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

1.2 納入標準

①單側肩袖損傷者；②關節鏡下肩袖修復術由同一醫生完成；③年齡50～65歲，性別不限；④能夠配合問卷調查及相關檢測；⑤患者知情同意。

1.3 排除標準

①肩部同期行其他手術者；②術后出現感染、化膿者；③合并骨折、嚴重骨質疏松者；④合并嚴重的系統性疾病或有精神疾病的患者；⑤畏懼或拒絕針灸治療者。

2 治療方法

2.1 對照組治療

根據相關治療方案[6]，并結合臨床康復訓練，共分為4個階段的治療，每個階段時間約為2周：①階段一(2周之內)：給予患肩固定制動。術后第1天起，行肘關節屈伸、手部握力和腕部擺動、劃圈等訓練。術后1周起，患肩予被動訓練，以不出現疼痛為宜；②階段二(2～4周)：患肩行主動助力式及被動式活動，以不出現疼痛為宜，且對患肩周圍肌肉行不同角度長收縮練習；③階段三(4～6周)：患肩進行大范圍活動訓練，以不出現疼痛為宜，且活動范圍逐漸增加，并對患肩肌力加強練習；④階段四(6～8周)：患者行阻抗能力訓練，盡可能恢復上肢運動功能，并加大肩袖肌肉訓練強度。每階段康復訓練15～20 min/次，1次/d，5次/周，訓練完成后給予冰袋冰敷，時間約為15 min左右。

2.2 觀察組治療

在對照組治療的基礎上給予電針治療：①腧穴選擇：選取患側肩胛骨上緣、中部、下緣的肩袖組織起點及止點；②操作方法：患者取坐位，待針部位常規消毒，以華佗牌一次性針灸針(生產廠家：蘇州醫療用品廠，規格：0.30 mm×40 mm)常規針刺，行平補平瀉手法，得氣后接SDZ-II華佗電針儀，同一部位的肌肉起止點分別接同一電極，選疏密波，頻率2 Hz/100 Hz，電流強度以患者耐受為度，時間設置為30 min，隔天治療1次，1周治療4次。兩組治療時間均為8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

(1)肩關節疼痛評分：采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)評價患者肩部的疼痛程度[7]，其中“0”分代表無痛，“10”分代表難以忍受的劇烈疼痛，分值越高，說明患者疼痛程度越嚴重。

(2)肩關節功能評分：采用Constant-Murley肩關節功能評分(Constant Murley shoulder function score，CMS)[8]和美國加州大學肩關節評分(the University of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA)[9]評價患者的肩關節功能，CMS評分包括疼痛、生活能力、關節活動度、肌力四個方面，總分100分；UCLA評分包括疼痛、功能活動、前屈活動度、前屈肌力、滿意度五個方面，總分35分。兩者評分越高，說明患者肩關節功能活動越好。

(3)岡上肌比例：采用MRI檢測岡上肌比例。上述指標于術前、術后8周及術后6個月測定1次。

3.2 統計學處理

3.3 結果

3.3.1 兩組患者干預前后VAS評分比較 兩組患者術前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后8周及術后6個月VAS評分低于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；干預后同一時間點比較，觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后VAS評分比較 分)

3.3.2 兩組患者干預前后CMS評分比較 兩組患者術前CMS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后8周及術后6個月CMS評分高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；干預后同一時間點比較，觀察組CMS評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后CMS評分的比較 分)

3.3.3 兩組患者干預前后UCLA評分比較 兩組患者術前UCLA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后8周及術后6個月UCLA評分高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；干預后同一時間點比較，觀察組UCLA評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后UCLA評分比較 分)

3.3.4 兩組患者干預前后肌肉萎縮MRI檢測岡上肌比例比較 兩組患者術前岡上肌比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后8周及術后6個月岡上肌比例高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；干預后同一時間點比較，觀察組岡上肌比例高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預前后肌肉萎縮MRI檢測岡上肌比例比較

4 討論

由于現代人生活方式的改變和壽命的延長，肩袖損傷的發生率也明顯上升，盡管修復肩袖損傷的手術治療技術不斷完善，但預后情況仍難以達到理想水平。脂肪浸潤是影響肩袖修復預后的一個重要因素，1989年GOUTALLIER D[10]首先報道了肌腱撕裂后肌肉內出現漸進性、不可逆性的脂肪浸潤病理現象。臨床研究表明，脂肪浸潤是預示肩袖修復術后再撕裂和預后的重要因素，脂肪浸潤程度重的患者術后功能較差，且再撕裂風險明顯增高。因此，治療合并脂肪浸潤的肩袖撕裂患者對醫者來說是個巨大的挑戰[11]。通過臨床對肩袖損傷患者3～10年的隨訪結果顯示，在手術修復肩袖組織后肩袖相關肌肉的脂肪浸潤均較術前增加，故認為手術干預不能逆轉或改善脂肪浸潤和肌肉萎縮。因此，如何阻止脂肪浸潤的發生發展是目前臨床迫切需要解決的問題。

肩袖損傷常見的是岡上肌損傷，通常表現為肩部疼痛及肩關節活動受限。很多患者因肩關節疼痛制動休息，或肩袖損傷修復術后再撕裂，未及時進行康復治療，發生脂肪浸潤，造成肩關節黏連，引起肩關節活動受限，甚至造成肩部肌肉萎縮。根據中醫理論，此病屬“痹證”“肩凝證”“痿證”等疾病范疇，其發展是由“痹證”向“痿證”轉變。關于此病的中醫病因病機，古代文獻多有記載，如唐代孫思邈《備急千金要方》云：“皆因血氣壅滯，不得宣通。”《素問·長刺節論》言：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《景岳全書》載：“元氣敗傷，則精虛不能灌溉，血虛不能營養者亦不少。”從文獻記載可知此病的發生與體質強弱、生活環境等內因及外邪勞損、外傷等有密切關系，病機特點是氣血壅滯、筋骨失養。

結合中西醫對肩袖損傷后脂肪浸潤的認識，根據多年臨床經驗，本研究認為此病宜痹痿同治，從調理氣血、強筋壯骨入手，選定肩胛骨上緣、中部、下緣的肩袖組織起點及止點進行電針刺激。一方面，這些起止點位于病變部位，類似于“阿是穴”，刺之有疏通經絡、調理氣血的功效；另一方面，這些起止點與肩關節活動密切，加以電針，能夠促進局部消炎鎮痛，提高受損肌肉的興奮性，增強肌群力量，發揮舒筋活絡、強筋壯骨的作用。此法既有穴位刺激作用，又有電流刺激作用，既滿足了中醫治法調理氣血、強筋壯骨，又滿足西醫治法鎮痛消炎、增強肌力，從而有效防治肩袖損傷及撕裂后脂肪浸潤的發生。甘雨彤等[12]采用短刺配合電針肌肉起止點治療膝骨性關節炎，結果發現治療能減輕患者疼痛，改善關節功能。陳東風等[13]研究發現電針肌肉起止點，可解除肌肉痙攣，促進局部血液、淋巴液的循環，加速代謝產物排放，減少自由基生成，提高局部組織痛閾。同時，實驗研究也證實了電針對肌肉萎縮的改善作用。王曉玲等[14]采用電針干預失神經骨骼肌萎縮大鼠模型，結果發現電針能下調腓腸肌中相關蛋白基因表達，抑制細胞自噬的激活，穩定內環境，延緩肌萎縮的進程。從臨床與實驗研究結果來看，電針有較好的減輕疼痛、改善關節功能、延緩肌肉萎縮的作用。此外，肩袖修復術后盡早進行康復訓練，有助于患者的恢復。有學者指出，術后應根據不同的恢復階段采取不同的康復訓練方法，早期需避免手術部位的活動，防止受損肩袖的二次損傷，而中后期應積極進行關節活動度和肌力訓練，防止關節黏連[6]。

本研究中，合并脂肪浸潤的肩袖修復患者接受8周治療后，兩組患者VAS評分較干預前下降，CMS評分、UCLA評分及岡上肌比例較干預前升高，提示兩組患者的疼痛癥狀、關節功能及肌肉萎縮情況較治療前改善，且觀察組的改善效果優于對照組，此結果與其他一些有關電針結合康復治療的臨床報道基本一致[15-17]。分析本研究的治療效果，一方面術后合理的康復訓練緩解了患者的疼痛，改善了關節活動度，增加了肌力；另一方面，“痹痿同治”理論下的電針療法可疏通經絡、調理氣血、強筋壯骨，與康復訓練產生疊加效應，發揮協同治療作用。術后6個月隨訪，觀察組對上述指標的改善優于對照組，提示“痹痿同治”理論下的電針療法有較好的遠期療效。這些研究結果表明，“痹痿同治”理論下的電針療法對于合并脂肪浸潤肩袖修復術后的治療，效果顯著，值得臨床借鑒。