公立醫院預算績效管理實施困境與優化路徑探索

文/陳潔（湖州市第一人民醫院）

我國醫療衛生體制的改革推進了公立醫院內部管理矛盾的不斷增加，當前公立醫院致力于多元化的改革，但是預算管理與醫院改革目標相脫節，預算組織、實施等缺乏有效的約束能力。我國在2021年4月發布的《關于衛生健康領域全面預算績效實施方案通知》（國衛財務[2021]14號）指出，我國全部醫療機構需要做到預算績效管理體制的全方位、全過程改革，需要不斷完善醫院全面預算管理體系的建設。預算績效管理更強調預算全過程中執行產出的效果，因此公立醫院在運營管理中需要做到更加優質、高質量、高效率的服務。

一、公立醫院預算績效管理概述

公立醫院主要滿足我國醫療服務需求，是我國醫療服務體系建設的重要部門，我國公立醫院的主要特點是公益性和生產性，通過提供醫療衛生服務進行勞動生產能力的提高；同時具有經營性的特點，公立醫院需要投入大量的人力、物力等，在提供醫療衛生服務過程中要講求投入以及產出的關系。醫院的預算管理是一個系統化的過程，主要有預算編制、執行、監督考核等過程，通常公立醫院的預算管理分為營利性以及非營利性的管理[1]。對公立醫院來說，預算績效管理指公立醫院推進全面性、全方位的預算管理體系建設。

二、公立醫院預算績效管理的重要性

公立醫院在預算績效管理過程中具有較多優點，一是優化醫院的資源配置，醫院加強全面預算管理有利于醫院資源利用效率的提高。目前國家對醫院改革的重視程度加強，醫院的發展規模進一步擴大，通過加強公立醫院的全面預算管理水平，有利于強化醫院管理者對醫院的資源管理狀況以及財務狀況的了解，將醫院的資源合理分配到合適的地方，實現管理效率的提升。二是通過加強全面預算績效管理，實現醫院內部管理的全面性，實現了醫院各個科室與管理部門之間溝通交流效率的提升，同時預算績效價值評價也對員工的約束力進一步增強，提高了醫院整體的工作效率,推進醫院的可持續發展[2]。三是發展需要，目前公立醫院加強全面預算績效管理緊迫性的需要。我國出臺了一系列的文件，提出公立醫院要實現預算績效管理的一體化建設，當前公立醫院在預算績效管理中出現一系列問題，因此公立醫院以自身的戰略目標為中心，實現全面預算績效管理，促使醫院改革傳統的管理模式。

三、公立醫院預算績效管理實施的困境

（一）全面預算管理的戰略意識不足

公立醫院的全面預算績效管理要求要實現全方位、全面性以及全過程的特點，目前我國公立醫院管理者在全面預算管理過程中缺乏戰略性管理意識，在醫院的預算績效目標制定過程中缺乏全面性。

一是在預算績效開展過程中，公立醫院管理者對預算績效的理解不夠深入，在思想觀念上將預算績效管理作為醫院財務部門的財務、審計監督等工作，對資金使用效率等重視程度不足。在傳統粗放式管理模式下，醫院管理者存在“輕績效，重投入”的理念，對醫院的預算資金管理目標不夠重視，對于資金的實際收益、資金使用效率等情況的關注度不足。二是公立醫院在制定預算績效目標過程中戰略規劃意識不足，醫院在制定戰略目標過程中沒有根據醫院的整體戰略目標進行分解，而是在具體實施過程中僅僅根據實際制定很容易達成的目標，導致醫院內部各個科室部門難以正確認識醫院戰略目標與醫院人員相關職責的關系，在預算執行過程中各科室人員難以正確認識預算目標，僅僅為了完成指標工作，各科室目標較分散。

（二）醫院績效管理組織體系不完善

目前，公立醫院需要進一步完善預算管理體系，醫院管理機構的完善是醫院預算績效管理的重要部分，但目前很多公立醫院在預算管理中未建立完善的預算管理制度，在預算執行過程中管理組織體系也不夠完善。

首先，部分公立醫院在預算執行過程中缺乏專門的監管機構，由于公立醫院規模較大，預算主要工作的執行是由財務以及相關的歸口部門執行，但是財務部門及相關人員預算專業水平較弱，難以全面掌握預算管理情況，在預算編制過程中準確性不足，導致執行效果不佳[3]。例如，鄭州市某公立醫院在預算績效管理中沒有系統規范的預算管理流程，對相關的績效指標體系建設也不夠完善，由于預算績效管理需要全員參與，但是預算科室很少參與到績效管理中，在績效目標的制定上難以有效實現對員工的激勵。其次，在預算績效管理中，反饋機構是醫院管理的重要部分，反饋機構的建設可以及時對員工的工作狀態情況進行核查，提高員工對自身的工作要求，但是很多公立醫院在管理中沒有建立專門的反饋機構，醫院對員工的績效考核缺乏有效性，對醫院各部門的反饋結果也難以及時進行有效利用，不利于醫院整體發展目標的實現。

（三）預算績效執行監控不到位，形式化嚴重

公立醫院在預算績效執行過程中缺乏完善的監控體系，在整個預算管理過程中預算執行是關鍵環節，有效的預算執行使得預算編制效果增強。但是目前很多公立醫院預算執行進度不足，收入預算的完成比例差異較大。

以A公立醫院的預算執行情況為例，A醫院在預算各項收入的完成比例差異較大，在其他收入方面的偏離基準幅度較大，財政預算完成比例為129.2%，其中門診以及住院收入幾乎接近基準100%，如表1所示。

表1 A公立醫院收支預算執行進度表

此外，在A醫院預算支出完成比例中，變化較大的是固定資產折舊費以及無形資產攤銷（見圖1），在圖1中呈現出凹陷形狀，在預算執行過程中會出現較多的調整，管理者沒有加以重視，導致偏差較大，在一定程度上反映出A醫院在預算執行監督方面不夠到位，導致預算完成情況偏離基準值。

圖1 A醫院預算完成比例

（四）缺乏預算績效信息化管理平臺

公立醫院的預算績效管理會涉及多個部門，在預算考核時會包含辦公室、醫務科、門診部、財務部、信息部、護理科等各個科室的管控考核，因此醫院需要完善的信息化系統實現數據的集成處理，目前很多公立醫院在信息系統建設方面不夠完善，預算績效管理難度增強。

第一，由于公立醫院在經營管理模式上各不相同，在醫院的系統化管理方面難以實現標準化建設，醫院的信息技術較為滯后，系統內部之間聯系性不足，導致信息差異加大。同時我國醫改的深入推進為公立醫院改革帶來挑戰，醫院的戰略預算管理、投資經營、資源配置等各方面監管更加嚴格，但目前公立醫院對預算缺乏科學量化的工具，同時缺乏高素質的財務信息化復合型人才，導致預算管理平臺建設缺乏優勢。第二，雖然部分醫院內部建立了預算信息化管理平臺，但是在預算管理平臺建設中難以實現數據信息的共享，各個系統平臺之間缺乏可用的數據信息共享平臺，難以實現系統的有效對接，使得全面預算績效管理的難度增強。

四、公立醫院預算績效管理實施的優化路徑

（一）提高醫院管理者的預算管理意識

全面預算管理是公立醫院提高管理效率的重要手段，公立醫院各科室人員以及管理者應當認識到全面預算管理的重要意義，提高工作人員的整體綜合素養，提高預算績效管理的質量。

首先，公立醫院管理者應當及時更新預算管理理念，改變傳統粗放型管理模式，管理者需要單獨設立預算管理部門，對預算績效目標的制定、預算評價、預算績效管理等各個環節進行監控，可以和醫院內部各個部門展開預算績效管理工作，提高管控效率，同時也要重視預算績效目標的建設，避免只重視投入，忽略績效管理的現象。其次，管理者在預算目標制定過程中要樹立戰略化、全面性管理理念，根據醫院的歷史發展情況以及未來的發展目標制定戰略規劃，同時根據醫院的戰略管理目標規劃醫院年度履職目標，根據醫院各科室預算目標情況編制預算，總之公立醫院的全面預算管理目標應當根據醫院的戰略目標進行全面系統的分解。

（二）完善預算績效管理體制

隨著我國政府會計制度改革以及政府加強對公立醫院的財政資金投入，公立醫院要想實現良好的預算績效管理效果，應當完善內部的管理制度以及預算管理流程，醫院管理人員需要結合醫院的實際管理情況以及經營性質方式等制定合理的預算管理制度，提高預算的精細化及有效性。同時對于內部各科室各部門的預算管理情況制定較為詳細的方案，促使預算管理理念深入到各科室每位成員中，實現預算管理體系的全面性、全程性。

此外，在預算流程建設方面可以實行分級管理形式，同時將預算理念以及管理會計思維貫穿到管理全過程，形成以預算管理為主，預算的成本核算、人事管理、醫療管理等相互聯系，實現預算資金管理、預算資金審核、支付核算、監管、績效考核的一體化管理流程，提高醫院預算管理的質量[4]。

（三）制定合理的預算績效考核指標

公立醫院應當制定完善的預算考核指標，從多個維度建立預算指標，同時在管理中還應當注重對預算績效評價結果的利用。

首先，在預算指標方面，可以從財務維度、患者維度、學習成長維度等進行設置。雖然公立醫院不以營利為目的，但是財務維度依舊處于重要的地位，為保障醫院戰略目標實現，醫院應當將財務放在首要的位置。在業務方面，醫院的業務質量要成為重要的考量，醫院可以從醫療質量、效率、醫療安全等方面設置指標；患者作為醫院醫療服務情況的評價者，要考察其對醫院醫療水平的反饋；學習成長維度指公立醫院的各科室人員需要不斷學習、與時俱進，提高醫院醫務人員的整體素質。具體見表2。

表2 公立醫院全面預算績效評價指標

其次，公立醫院在指標完成后還應當對指標進行考核應用，充分對指標結果應用，將預算績效評價結果與醫院員工的工資相掛鉤，對于預算績效較差的科室進行工資扣減。同時也要將預算績效評價結果與各科室的申請經費掛鉤，對于評價結果優秀的科室可以適當進行經費的調增。

（四）加強預算績效監控力度

全面預算管理中要加強預算績效的監控力度，預算績效的監控是全面預算管理體系的重要部分，在預算管理執行過程中，公立醫院相關人員需要監控預算績效目標的實現程度，避免預算執行脫離預算績效目標的問題。

首先，公立醫院在預算管理中要保障實現事前、事中以及事后的預算績效控制，在預算執行前，醫院要對符合預算績效目標的相關業務活動進行審批，對于違背預算目標的相關活動及時調整，在預算過程中應對預算執行中的每一筆金額進行嚴格的計算控制，提高資金的使用效率；在事后預算績效評價中，應當統籌分析預算執行中的相關數據，為下次的預算編制提供參考。其次，在預算監控中需要體現動態化管理，定期對醫院各科室預算指標的完成情況進行考核分析，結合醫院的預算指標，從投入產出等各方面進行對比分析，在對預算績效目標的監控過程中可以采用定性定量相結合、比較分析法等。對于監管中偏離目標的情況應當進行深入分析并加以糾正。

（五）推進全面預算績效的信息化管理

醫院的全面預算績效管理離不開完善的信息化建設，因此公立醫院要加強智能化的全面預算管理系統建設，實現預算管理與績效管理的一體化建設，保障醫院內部數據的互聯互通，實現信息的共享。

醫院可以根據自身的管理特點建立全面預算管理系統，在系統內部設置數據收集、預算編制、預算執行、數據共享等各個模塊，實現內部各模塊之間信息共享。例如，溫州醫科院根據自身管理特點將業財融合管理理念融入全面預算管理系統中，先后進行了全面預算管理模塊的編制，將管理會計方法與預算管理理念融合，實現醫院的業務流程再造。在信息平臺建設方面，通過多維度、多層級并按照月、季等時間節點獲取相關的預算績效指標數據，可以更好地實現預算與績效管理的一體化。

此外，醫院在預算績效管理建設中不同系統之間的數據對接十分重要，系統的互聯互通可以減少人工進行預算編制的誤差，降低全面預算管理的數據錯誤情況。在系統建設中，公立醫院可以積極利用大數據、人工智能等技術降低預算偏差，提高醫院的預算績效管理水平。

五、結束語

綜上所述，我國醫改的進一步深化，推進了公立醫院的競爭發展。由于公立醫院有其公益性的特點，在全面預算績效管理中會受傳統管理模式的影響，因此公立醫院應當盡力改進傳統模式，推進預算績效管理盡快落地。隨著公立醫院醫療服務的多樣化、醫院互聯網信息化的不斷建設以及醫院經營管理的復雜性提高，更加強調了預算管理的重要性。因此，為了改進當前公立醫院預算績效人才缺乏、成本加大、資金投入不足等問題，公立醫院管理者需要全面把握預算管理的全面性、準確性內涵，推進醫院預算管理以及績效管理的一體化發展，并積極利用信息化平臺能提高預算管理的質量和效率。