劉鋼基于治未病思想治療變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗※

劉金利，劉 鋼，金 龍，朱丹華

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、過敏性鼻炎，指特應(yīng)性機體接觸過敏原后，由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的介質(zhì)釋放，并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜非感染性慢性炎癥性疾病，臨床主要癥狀為打噴嚏、流清涕、鼻塞及鼻癢等[1]。AR不僅是五官科的常見疾病，也是全球常見的疾病之一，其患病率逐年升高，目前已影響了全球40%的人口[2-3]。AR的發(fā)生不僅是居民健康問題，還涉及社會原因，其發(fā)病可能與環(huán)境污染、生活方式等有關(guān)[4]。目前西醫(yī)治療該病的方式主要為鼻噴用藥、口服藥物，甚至手術(shù)治療，但藥物治療方式均不能長期使用，且不良反應(yīng)較多，手術(shù)治療方式不僅存在一定風險，同時患者較為痛苦，而中醫(yī)藥治療該病療效好、不良反應(yīng)少，更具優(yōu)勢，受到患者青睞。

劉鋼，安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授、研究生導(dǎo)師，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科主任，安徽省名中醫(yī)，安徽省衛(wèi)生廳梯隊人才(第二層次)，安徽省中醫(yī)重點專科學(xué)術(shù)帶頭人。劉鋼教授從事耳鼻喉科臨床工作近36年，對于AR的治療獨具匠心，并摸索出一套有效的理法方藥，且取得了較好的臨床療效。劉鋼教授提出治療AR“預(yù)防大于治療”，將中醫(yī)治未病思想融于治療全過程。筆者跟隨劉鋼教授臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其基于治未病思想治療AR的經(jīng)驗及獨特見解介紹如下。

1 病因病機

AR屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，最早記載于《禮記·月令》，稱為鼽嚏:“季秋行夏令……民多鼽嚏。”鼻鼽作為疾病名稱首見于《素問·脈解》:“所謂客孫脈則頭痛……故頭痛、鼻鼽、腹腫也。”鼻為肺之官，因此鼻鼽的發(fā)生發(fā)展與肺的宣發(fā)肅降相關(guān)。《靈樞·五閱五使》指出:“鼻者，肺之官也。”《靈樞·本神》載:“肺氣虛，則鼻塞不利，少氣。”《諸病源候論》曰:“肺臟為風冷所乘……而為鼻齆。”因此肺氣虛損，衛(wèi)表不固，腠理疏松，風寒易乘虛而入，肺宣發(fā)肅降功能失常，水濕停聚于鼻竅，遂致鼻塞、流清涕、打噴嚏等，發(fā)為鼻鼽。《素問·宣明五氣論》載:“腎為欠，為嚏。”《類證治裁》卷二載:“肺為氣之主，腎為氣之根……陰陽相交，呼吸乃和。”鼻吸入清氣，經(jīng)肺下納于腎，故鼻的呼吸功能與腎相關(guān)，若腎氣不足不能納氣歸腎，可致噴嚏頻頻。脾為后天之本，脾氣虛，氣血化生不足，清陽不升，則鼻竅失養(yǎng)，外邪、異氣侵襲，發(fā)為鼻鼽。

劉鋼教授基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床經(jīng)驗指出，肺的宣發(fā)肅降功能可調(diào)節(jié)全身氣機，推動血液運行，脾主運化、升清，運化血液，推動氣血運行，同時肺主氣，肺之清氣與脾氣上輸?shù)乃戎畾饨Y(jié)合為宗氣，上走息道以行呼吸，貫注心脈以行氣血，因此肺脾氣虛，久致血瘀，邪滯鼻竅，發(fā)為鼻鼽，故提出“氣虛血瘀，邪滯鼻竅”亦是鼻鼽的重要病機之一。劉鋼教授根據(jù)《易經(jīng)》《景岳全書》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》對鼻鼽的論述，結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出AR“熱鼽者，十之四五”的觀點。該觀點亦是對“鼻鼽發(fā)病皆因肺脾腎三臟虛損”傳統(tǒng)觀點的又一補充。

2 辨證論治

目前關(guān)于鼻鼽的辨證分型，臨床多以肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足、肺經(jīng)伏熱為分型標準。劉鋼教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，肺脾氣虛型多見[4]，癥見鼻塞，鼻癢，流清涕，鼻黏膜蒼白、腫脹，畏風怕冷，易出汗，食少，腹脹，便溏，舌淡苔薄白，邊有齒痕，脈弱。主要病機為脾氣虛弱，氣血化生不足，而致肺氣虛弱，從而影響肺之宣發(fā)輸布和脾之升清，使鼻竅無以充養(yǎng)。因此，該證型患者癥狀主要以鼻塞、鼻黏膜蒼白水腫、畏風怕冷、多汗為主。治宜健脾益肺，補氣通竅。所用方藥為劉鋼教授經(jīng)驗方“AR 1號方”加減，主要組成:黃芪20 g，白術(shù)10 g，黨參片10 g，茯苓10 g，葛根10 g，炙甘草6 g，細辛3 g，五味子6 g，石菖蒲10 g，辛夷6 g(包煎)，蒼耳子6 g。方中黃芪益氣固表，補肺健脾，實衛(wèi)斂汗，重用為君。白術(shù)、茯苓、黨參助黃芪益氣健脾益肺;葛根與黃芪相配，升發(fā)脾胃清陽之氣。五味子斂肺滋腎，細辛辛散溫通、溫肺化飲、發(fā)散風邪，二藥伍用，以細辛之辛散制五味子之酸斂，五味子之酸斂又制細辛之辛散，二藥參合，一散一斂，一開一闔，相互制約，相互促進。蒼耳子與辛夷亦為常用藥對，可加強散風邪、宣通鼻竅之力。石菖蒲辛開苦燥溫通、芳香走竄，具有開竅醒神、化濕豁痰之效，聯(lián)合上藥，其疏通開竅之力益彰，以上皆為臣藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為佐藥。諸藥合用，共奏補脾益肺、補氣通竅之功，據(jù)劉鋼教授不完全統(tǒng)計，該方臨床有效率達八成以上。劉鋼教授認為，AR患者避免接觸致敏原和提高機體免疫力甚至比藥物治療更為重要，強調(diào)治未病，進而提出“過敏性鼻炎的預(yù)防大于治療”。劉鋼教授臨證時叮囑每位AR患者生活起居的注意事項，并在復(fù)診時再次強調(diào)和詢問患者是否做到相應(yīng)要求。

3 治未病思想在AR中的具體應(yīng)用

治未病思想最早見于《素問·四氣調(diào)神大論》:“圣人不治已病治未病……此之謂也。”指在疾病未發(fā)時或初發(fā)處于輕淺階段時便進行干預(yù)。《難經(jīng)·七十七難》提出:“治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾……故曰治未病焉。”提出既病防變。治未病理論主要包括未病先防、既病防變、病后防復(fù)3個方面。

3.1 未病先防 重視患者宣教，讓其認識、了解疾病，并認識到防護的重要性。劉鋼教授在治療AR的過程中發(fā)現(xiàn)，能很好地進行自我防護的患者治療效果更好，從而提出“預(yù)防大于治療”。劉鋼教授主要從以下幾方面進行宣教。①佩戴口罩，避免接觸粉、塵、螨及刺激性氣味等。研究表明，避免或減少對致敏原的接觸可有效減輕AR癥狀[5];寵物、花草等是AR的危險因素[6]。②保持室內(nèi)空氣流通及合適的溫度和濕度，少去或不去超市、電影院等人群密集且空氣流通不佳的場所，從而降低AR的發(fā)作風險[7-8]。③保持環(huán)境清潔衛(wèi)生[9]。勤洗曬衣物、被褥、玩具等。④避免食用生冷、辛辣、刺激性食物及海鮮。國內(nèi)外許多文獻研究表明，魚、蝦等海產(chǎn)品及其他蛋白質(zhì)含量豐富的食物性變應(yīng)原對變應(yīng)性疾病影響較大[6，10]。⑤應(yīng)在AR病情穩(wěn)定后再進行備孕。環(huán)境與遺傳因素的相互作用是AR患者致病的根本因素，其中遺傳因素又是發(fā)病的重要因素[11]。研究顯示，在患者家族譜中Ⅰ級親屬的AR發(fā)病率最高[12]。劉鋼教授在首次診療AR患者時都將上述內(nèi)容進行一一宣教，且在患者復(fù)診時再次強調(diào)相應(yīng)條目，以增強患者在生活及工作中的自我防護意識。

3.2 既病防變 劉鋼教授指出，AR患者應(yīng)積極治療，若長期不進行管理和治療則存在多種并發(fā)癥的風險，影響患者身心健康，并增加治療成本。流行病學(xué)顯示，AR與分泌性中耳炎具有相關(guān)性，AR被認為是中耳積液的危險因素[13]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，AR并發(fā)支氣管氣喘的比例較高[14]。AR患者若長期得不到有效控制，會出現(xiàn)鼻竇黏膜慢性炎癥，進而罹患慢性鼻-鼻竇炎[15]。近年來發(fā)現(xiàn)，鼻息肉患者中變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率及變態(tài)反應(yīng)患者中鼻息肉的占比均明顯增加，且變態(tài)反應(yīng)加速了慢性鼻竇炎、鼻息肉的發(fā)展[16]。研究顯示，腺樣體肥大的危險因素包括AR[17]，且腺樣體肥大與AR的密切度更高[18-19]。此外，AR可增加罹患睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的風險[20]。AR引起的鼻部阻塞可引發(fā)情緒紊亂及社會心理問題，顯著降低患者生活質(zhì)量[21]。

因此劉鋼教授在AR患者確診后，向患者詳細講解該病，告知AR的并發(fā)癥及控制不良的風險，不僅增加了患者對疾病的認識，同時可提高患者對自身病情的關(guān)注，從而提高用藥及治療依從性，進而取得較好的臨床療效。劉鋼教授在治療AR時，不僅辨證用藥，對于癥狀嚴重或多次復(fù)診后癥狀改善不明顯者，依據(jù)患者接受度給予針灸治療。在辨證論治后將撳針埋入相應(yīng)穴位，每日1次，每次留針10 h左右。同時取我院院內(nèi)制劑“復(fù)方辛夷滴鼻液”(由蒼耳子、辛夷、鵝不食草、牡丹皮、人參、黃芩各等份構(gòu)成，煮沸后過濾去渣滓，使p H值為7，每支10 m L，含生藥1 g，批號:皖藥Z2008008)2支(兒童1支)溶解于500 m L(兒童250 m L)0.9%氯化鈉注射液中沖洗鼻腔。該法可用于各種證型，有效率達90%[22]。

3.3 愈后防復(fù) 疾病復(fù)發(fā)，或疾病稍愈即復(fù)發(fā)，或緩解期與復(fù)發(fā)相互交替，可于疾病消除后數(shù)日、數(shù)月乃至數(shù)年后發(fā)作。因此，當患者癥狀控制或好轉(zhuǎn)時，要防止疾病的復(fù)發(fā)，劉鋼教授在防治病情復(fù)發(fā)時主要采取以下方法。①口服中藥:劉鋼教授在臨證中發(fā)現(xiàn)，AR緩解期以肺脾腎不足為主要病機，經(jīng)辨證后可予以玉屏風散、補中益氣湯、金匱腎氣丸等經(jīng)典方劑或中成藥，以扶正固本，增強患者機體免疫力，進而鞏固療效。②三伏貼:我科在劉鋼教授的帶領(lǐng)下，每年夏季對AR患者行三伏貼防復(fù)治療。選用延胡索、芥子、細辛、甘遂按1∶1∶1∶1的比例研成細末，加生姜汁調(diào)成糊狀，做成大小合適的圓餅，貼敷穴位以大椎、定喘、肺俞、心俞、膈俞、脾俞、腎俞為主，并隨癥加減。3年為1個療程，療效較好，得到患者及其家屬的一致好評。③穴位按摩:調(diào)動患者積極主動性，指導(dǎo)其進行鼻部及穴位按摩，可達到通暢鼻竅、祛邪外出的作用。具體按摩方法:搓熱雙手，雙手食指在鼻梁兩側(cè)來回按摩，每次3 min，早晚各1次。平日也可自行按揉涌泉、足三里、三陰交、迎香等穴位，可調(diào)節(jié)臟腑功能，改變患者過敏體質(zhì)，從而預(yù)防AR的發(fā)生，每次3～5 min，每日1～2次。④鍛煉:中醫(yī)養(yǎng)生保健操種類繁多，其中太極拳、五禽戲及八段錦等廣為大眾所知，因此可通過各種途徑學(xué)習(xí)，因時、因地、因人選擇合適的項目進行持之以恒的鍛煉，不僅可防止AR的復(fù)發(fā)，還可強身健體，幫助患者恢復(fù)。

4 病案舉隅

患者，男，18歲，2020年7月25日初診。患者素有AR病史2年余，多在遇風、遇冷、遇刺激性氣味后發(fā)作。患者2年前受風吹后出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕，無發(fā)熱，就醫(yī)后診斷為AR，曾口服依巴斯汀片、外噴鼻用糖皮質(zhì)激素噴霧劑等，癥狀可緩解，但易反復(fù)發(fā)作。患者自訴以鼻塞、流清涕為主，伴有鼻癢，打噴嚏，汗多，夜間睡眠時尤甚，惡風，平素易感冒，學(xué)習(xí)注意力不集中，平時喜坐臥，納差，大便溏，小便正常。舌淡，苔薄白，邊有齒痕，脈細弱。查體:雙鼻腔黏膜蒼白，下鼻甲蒼白腫大，總鼻道內(nèi)見大量清水樣分泌物。血清特異性IgE檢測結(jié)果顯示粉塵、螨陽性。西醫(yī)診斷:變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷:鼻鼽，肺脾氣虛證。中藥治療宜健脾益肺，補氣通竅。予以劉鋼教授AR 1號方口服，具體藥物如下:黃芪20 g，白術(shù)10 g，黨參片10 g，茯苓10 g，葛根10 g，甘草片6 g，辛夷6 g(包煎)，蒼耳子6 g，細辛3 g，五味子6 g，石菖蒲10 g。14劑，每日1劑，水煎2次，每次煎至200 m L，分2次飯后溫服，配合鼻部按摩治療。同時對患者進行宣教，告知其生活起居、衣食住行的注意事項，并建議患者進行太極拳、八段錦等鍛煉。2020年8月8日二診:患者前兩日飲冷飲，胃部稍有不適，鼻癢、打噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀明顯減輕，出汗減少，大便偏軟。查體:雙鼻腔黏膜淡紅，下鼻甲稍腫大，總鼻道未見分泌物。繼續(xù)給予中藥口服，上方加雞內(nèi)金10 g，干姜6 g。7劑，煎服法同前。再次對患者進行宣教，并叮囑其禁食生冷之品。2020年8月15日三診:患者無明顯癥狀，學(xué)習(xí)時注意力集中，安靜狀態(tài)下無汗出。囑其繼續(xù)遵循生活起居的注意事項，堅持太極拳、八段錦等鍛煉。隨訪6個月未發(fā)作。

按語:本案患者以反復(fù)鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕為主訴就診。根據(jù)病史及體征可診斷為AR，根據(jù)癥狀、體征、舌苔及脈象綜合診斷為肺脾氣虛證。治宜健脾益肺、補氣通竅，方用AR 1號方加減。方中四君子湯補益肺脾之氣，加辛夷、蒼耳子、細辛、五味子等宣鼻通竅。全方共奏補益肺脾、宣通鼻竅功效。二診時患者鼻流清涕癥狀明顯好轉(zhuǎn)，汗出減少，但病程中貪冷飲，繼而加用雞內(nèi)金及干姜溫胃健脾，以改善其胃部不適癥狀。三診時患者癥狀控制良好，隨訪6個月，汗出基本接近正常，睡眠飲食正常，體質(zhì)漸漸強壯，疾病未再復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

AR是一種慢性炎癥性呼吸道疾病，在臨床治療時部分醫(yī)家過于關(guān)注藥物治療，從而忽略了患者飲食起居注意事項的宣教。劉鋼教授認為，“未病先防”是AR防治的最重要環(huán)節(jié)，提出“預(yù)防大于治療”，強調(diào)治未病理論在AR治療中有舉足輕重的指導(dǎo)意義。其臨證時應(yīng)用治未病思想積極防治AR，達到“未病先防，既病防變，愈后防復(fù)”的良好效果，從而有效控制AR的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，真正達到防治疾病的目的。