傅金英治療異位妊娠經驗

孫艷敏，傅金英，郭夢云，孫小可

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046;2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

異位妊娠是婦產科常見急腹癥，發病率為2%～3%，是早期妊娠孕婦死亡的主要原因[1]。該病常見病因為輸卵管炎癥、輸卵管病史、輸卵管先天畸形、輔助生殖等。近年來，隨著二胎政策開放和輔助生殖技術的快速發展，該病的發病率有明顯上升趨勢。該病不但使育齡期女性的生命安全受到威脅，而且還會使其生育能力下降。異位妊娠在懷孕早期通常沒有典型的臨床癥狀及體征，多表現為陰道少量出血，易被誤診為先兆流產或自然流產。隨著停經天數的增加，孕囊逐漸增大，由于輸卵管管腔狹小、管壁薄，孕囊穿破漿膜，造成輸卵管破裂，短期內可發生腹腔內出血，此時患者突感劇烈腹痛、肛門下墜等，出血較多者暈厥甚至休克。對于腹腔內大出血、暈厥、休克者，行患側輸卵管切除或患側輸卵管開窗取胚術是目前最快速有效的治療手段。對于腹腔內無出血，包塊最大直徑不超過3 cm，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)＜3 000 mIU/L，彩超未見胚胎原始血管搏動，生命體征穩定者，可選擇保守治療，常用方案為米非司酮、氨甲蝶呤單獨用藥或聯合用藥，效果顯著。但氨甲蝶呤屬于化療藥，有文獻報道即使小劑量也會有不良反應發生，如消化系統、血液系統、生殖系統癥狀等[2-3]，甚至導致急性腎功能不全[4];米非司酮片不良反應主要表現為現惡心、嘔吐，且療程較長。

傅金英教授，醫學博士，主任醫師，博士研究生導師，河南中醫藥大學中醫婦科學學科主任，中華中醫藥學會婦科分會常務委員，中國民族醫藥學會婦科專業委員會常任理事。傅金英教授從事中醫婦科教學、科研、臨床工作30余載，擅長中西醫結合治療月經病、妊娠病、產后病、帶下病、婦科雜病等，尤其是異位妊娠的治療經驗豐富，其總結多年臨床經驗，應用中藥辨證論治，無明顯不良反應，療效顯著。筆者有幸跟從導師臨證學習，現將傅金英教授治療異位妊娠經驗介紹如下。

1 異位妊娠的病因病機

中醫古籍未提及“異位妊娠”病名，根據其臨床表現，可歸于“妊娠腹痛”“停經腹痛”“少腹瘀血”“經漏”及“癥瘕”等范疇。傅金英教授認為，該病發生機制復雜，多為虛實夾雜，虛者多因先天腎氣不足，后天脾氣虛弱，孕卵無力;實者多因瘀滯沖任胞絡，孕卵受阻。虛、瘀導致受精卵不能按時到達子宮腔，遂致該病。氣滯血瘀及氣虛血瘀是該病基本病機，少腹血瘀實證是其病機本質。該病初始階段指輸卵管妊娠未破損早期，病機主要為情志所傷，血瘀氣滯，阻于沖任、胞脈、胞絡，孕卵運送受阻或氣虛孕卵運送無力，孕后胎元停于脈絡，不能運達子宮腔。第二階段指輸卵管妊娠未破損晚期，病機主要為胎元停于脈絡，阻滯胞絡氣血，氣滯血瘀，胎失血養而自殞，留滯脈絡與血相結而成瘀，正如《校注婦人良方》所言:“或產后余血未凈……久而不消，則為積聚癥瘕。”

2 異位妊娠的治療

受精卵未著床于子宮腔，即稱為異位妊娠。在應用中醫藥保守治療前，需對患者進行詳細評估，包括患者生命體征、血常規、肝腎功能、血HCG值、彩超。患者滿足以下條件時，傅金英教授采用中藥治療[5]:生命體征平穩，腹腔內無活動性出血;血HCG＜3 000 mIU/L;包塊最大直徑小于3 cm;彩超未見原始心管搏動;血常規、肝腎功能無異常;有保留輸卵管意愿，了解保守治療局限性及可能出現的并發癥。傅金英教授采用階段治療法。初始階段以益氣健脾、殺胚為主，以扶正氣、益氣固表，使脾健胃和，氣旺血行，抵御外邪。初始階段方藥組成:黃芪50 g，黨參片20 g，麩炒白術15 g，茯苓15 g，川芎12 g，丹參20 g，干益母草30 g，赤芍12 g，天花粉60 g，姜黃20 g，新疆紫草30 g，炙甘草6 g。方中黃芪補氣攝血，益氣固表;黨參、白術、茯苓、甘草為四君子湯，益氣健脾。益母草、赤芍、丹參活血化瘀，祛瘀生新，赤芍還可清熱涼血，其主要成分是苷類化合物，具有抗炎、抗氧化、抗凝、抗腫瘤、保肝、保護心血管等作用[6-7]。天花粉、姜黃、紫草殺胚，使絨毛變性壞死。天花粉主要有效成分為天花粉蛋白[8]，可加速胎盤絨毛和滋養細胞變性壞死，改善局部循環，促進腹腔內血液、血塊吸收[9]。姜黃素是姜黃的主要成分之一，可誘導細胞凋亡，使滋養細胞壞死、吸收或排出體外[10]。紫草能抑制黃體發育，阻礙、破壞絨毛生長，使血HCG水平下降[11]。血HCG降至正常后，即進入第2階段，方藥在第一階段基礎上去殺胚藥，加三棱、莪術、川牛膝之類以破血、消癥攻堅、引血下行，促進包塊吸收、消散。治療期間，每周復查血HCG及彩超，評估治療效果。

3 病案舉隅

患者，女，31歲，2020年7月9日以“停經56 d，陰道少量出血10 d”為主訴就診。末次月經:2020年5月14日。刻下癥:神志清，精神可，陰道少量出血，偶有小腹墜痛，無腰酸，納差眠可，舌質淡暗，苔薄白，脈弦滑。停經35 d，尿妊娠試驗陽性;停經40 d于外院查彩超:宮內未見典型妊娠囊，雙側未見明顯包塊。未查HCG及孕酮(P)。近10 d患者陰道少量出血，患者未治療。停經56 d(2020年7月9日)于我院查陰道B超顯示:宮內未見典型妊娠囊，左側附件區可見一約25 mm×19 mm略低回聲(不排除異位妊娠可能)，直腸陷窩可見少量積液(約20 m L)。血 HCG 2 761 mIU/L，P 12.8 ng/mL。孕3產1(G3P1)。平素月經規律，周期28～30 d，經期4～5 d，量色可，偶有血塊，無痛經。患者要求保守治療。與患者溝通后，告知其治療局限性及可能出現的并發癥，如肝腎功能損傷、包塊增大、血HCG下降不理想反而上升、腹腔內出血、休克等。治療以益氣健脾、活血化瘀、殺胚為原則，給予初始階段方7劑，加焦三仙以化積消食，改善食欲。水煎服，每日1劑。囑其禁房事、盆浴，禁劇烈運動，若腹痛難以忍受，陰道出血較平素月經量增多及時就診。2020年7月16日二診:患者神志清，精神一般，仍有陰道少量出血，偶有下腹隱痛不適，納可，多夢。復查血HCG 2 439 mIU/L;陰道B超示宮內未見典型妊娠囊，左側附件區可見一約22 mm×18 mm略低回聲(不排除異位妊娠可能)，直腸陷窩可見少量積液(約15 mL)。血HCG下降，治療有效。守一診方，加枳殼理氣消積，郁金活血止痛、行氣解郁，合歡皮安神解郁、活血，7劑，水煎服，每日1劑。院外注意事項同前。三、四診方不變，注意事項不變。2020年8月7日五診:患者神志清，精神可，陰道無出血，無腹痛，納眠可，二便可。復查血HCG 3.6 mIU/L，肝腎功能、血常規未見異常。陰道B超示左側附件區可見一約10 mm×6 mm略低回聲，盆腹腔未見積液。予一診方加三棱20 g，莪術20 g，川牛膝15 g，10劑，水煎服，每日1劑。2020年8月15日六診:藥未服完，陰道出血，似月經量。婦科檢查:考慮月經來潮。建議月經干凈后復查。囑其若月經量不大，繼續口服藥物。2020年8月22日七診:患者月經已干凈。復查陰道B超:子宮附件未見異常。未給予治療。2020年10月22日八診:患者月經干凈2 d，要求行輸卵管造影，完善檢查。輸卵管造影結果回示雙側輸卵管通暢。后電話隨訪患者已成功自然受孕，現宮內孕20周。

按語:傅金英教授在多年臨床經驗的基礎上，立足于本類疾病特點，總結診療思路及治療方案，在病情允許的情況下，給予本案治療方案。該病初始階段重在扶正和殺胚治療。運用三大殺胚藥物天花粉、紫草、姜黃，使滋養細胞變性壞死，失去活性，從而使血HCG降至正常。第2階段，主要是消癥，促進盆腔包塊吸收，加入三棱、莪術破血之品。

4 小結

傅金英教授擅長治療未破損型異位妊娠，臨證注重整體觀念及辨證論治，運用分階段給藥，充分發揮中醫藥作用。初始階段不用破血藥，以防力度太大，造成包塊破裂風險。傅金英教授認為，重視女性健康教育才能從根本上減少該病的發生率，臨床上要做到早診斷、早治療，符合保守治療的患者，充分告知其病情后進行中醫藥治療，以減少手術帶來一系列并發癥，如腸粘連、慢性盆腔痛等，減少患者痛苦，降低患者支出。