癃閉貼配合吳茱萸熱奄包治療惡性腫瘤術后頑固性尿潴留驗案2則※

鐘元濤，馮高飛，張璐營

[北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗)，廣東 深圳 518000]

術后尿潴留(postoperative urinary retention，POUR)是一種常見的腹盆腔術后并發癥，指膀胱內尿液不能自行排出，或自主排空膀胱功能障礙，排尿后膀胱殘余尿量＞100 m L者，處理不當可導致尿路感染，在一定程度上影響患者的生活質量和心理健康[1]。如經過各種誘導排尿法、熱敷等常規處理無效，并且出現膀胱肌無力和心理障礙等，可發展為頑固性尿潴留[2]。頑固性尿潴留需要長期留置導尿管導尿，如果長時間無法拔除導尿管，將給患者生活帶來不便，導尿管刺激也會給患者帶來痛苦，同時增加尿路感染的機會，延長住院日，增加患者經濟負擔、心理負擔和社交障礙[3]。筆者臨床使用癃閉貼配合吳茱萸熱奄包治療惡性腫瘤術后頑固性尿潴留頗有驗效，現分享驗案2則。

(1)宮頸癌根治術后 患者，女，60歲，2020年11月27日因“宮頸癌術后1個月，排尿不暢1個月”收入院。2020年10月5日患者因陰道不規則出血查盆腔MRI結果顯示:宮頸占位性病變，考慮子宮頸癌。于2020年10月15日行經腹腔鏡廣泛全子宮雙側附件切除＋盆腔淋巴結清掃術。術后病理:宮頸腫物大小約3 cm×3 cm×1.5 cm;鏡檢為宮頸中分化鱗狀細胞癌，癌組織浸潤至宮頸深肌層(＞1/2肌層)及子宮體淺表肌層(＜1/2肌層)，未累及陰道穹隆，未見明確脈管內癌栓及神經束侵犯，IB1期。術后保留導尿管2周，于2020年10月30拔除導尿管，當日因排尿不暢、腹脹重置導尿管，入院當日在外院第2次拔除導尿管后因排尿不暢再次重置導尿管。為行進一步中醫診治入院。刻下癥:周身乏力，排尿不暢，留置導尿管中，尿量可，偶有下腹部脹滿，腰酸，無腹痛，入睡困難，易醒，大便干，每日1次，舌淡苔白，脈細。西醫診斷:宮頸癌根治術后(鱗癌IB1期);尿潴留(留置導尿管中)。中醫診斷:癃閉(脾腎兩虛證)。治療予癃閉貼(芥子、車前子、萊菔子等量，由本院中藥制劑室粉碎后用黃酒、白醋調膏)制作中藥封包外敷關元、水道、中極、歸來及膀胱區，每日2次，每次貼敷3 h;同時予吳茱萸熱奄包(吳茱萸200 g，海鹽300 g)外敷于中藥封包之上，每日2次，每次20 min。囑定期夾閉導尿管，鍛煉膀胱排尿功能，定期更換尿袋，防止尿路感染。連續治療7 d后拔除導尿管，患者可間斷自主排尿，有間斷下腹脹癥狀，查膀胱殘余尿量約80 m L，繼續治療。第12日患者訴腹脹癥狀顯著改善，排尿通暢，查膀胱殘余尿量20 m L。患者出院1個月后門診復診，排尿功能基本恢復正常。

(2)骶尾部腫瘤冷凍消融術后 患者，男，69歲，2021年1月13日因“發現左腎癌15年余，骶尾部疼痛1個月”入院。患者2005年9月發現左腎占位，行左腎切除術，術后病理為透明細胞癌，2017年11月復查正電子發射計算機斷層顯像(PET/CT)提示骶椎右側骶板區溶骨性骨質破壞并軟組織腫塊，考慮轉移，依維莫司片(Novartis Pharma Stein AG，國藥準字H20171146)口服，每次10 mg，靶向治療至2020年2月，復查考慮腫瘤進展，更改治療方案為甲磺酸侖伐替尼膠囊(Eisai Europe Ltd.，國藥準字H20180052)口服，每日8 mg，聯合納武利尤單抗注射液(Bristol-Myers squibb Holdings，國藥準字S20180015)200 mg靜脈滴注，2周1次，至今。其間患者因骶尾部疼痛，分別于2019年3月、2019年10月行骶尾部轉移瘤氬氦刀冷凍消融術減瘤止痛。本次入院前1個月再次出現骶尾部疼痛，疼痛數字評分法(NRS)評分5分，口服阿片類鎮痛藥鹽酸羥考酮緩釋片[萌蒂(中國)制藥有限公司，國藥準字J20140127]40 mg，每12 h口服1次，但便秘嚴重且疼痛控制不佳，由門診收入院。入院癥見:下腹脹痛，腰骶部刺痛，右側下肢麻木不適，行走不自如，腰膝酸軟，形寒肢冷，眠差多夢，大便2日一行，質硬，舌質暗，苔白膩，脈沉細。西醫診斷:左腎透明細胞癌術后;骶尾部轉移。中醫診斷:骨瘤(腎陽虛衰、瘀毒內阻證)。為緩解患者疼痛癥狀，減輕腫瘤負荷，于2021年1月15日行第3次骶尾部轉移瘤氬氦刀冷凍消融術，過程順利，術后疼痛明顯緩解，NRS評分3分，減少鹽酸羥考酮緩釋片用量至20 mg，每12 h口服1次，疼痛控制穩定。術后患者出現小便難解，予留置導尿管，術后第3日拔除導尿管，當日患者因無法自行排尿第2次留置導尿管，予定期夾閉導尿管，同時熱敷膀胱區改善排尿。術后第10日上午第2次拔除導尿管，當晚因排尿不暢，床旁彩超提示尿潴留，再次留置導尿管，查尿常規提示尿路感染，予口服鹽酸左氧氟沙星片(廣東彼迪藥業有限公司，國藥準字H20067910)抗感染治療。為改善患者排尿情況，予癃閉貼外敷關元、水道、中極、歸來及膀胱區，同時予吳茱萸熱奄包熱敷，每日2次，每次20 min。囑患者繼續間斷夾閉導尿管，繼續抗感染治療。治療8 d后拔除導尿管，患者可自行排尿，仍有尿頻、排尿困難癥狀，但膀胱區憋脹感不明顯，查膀胱殘余尿量120 m L，繼續原中醫外治方案治療1周，排尿功能進一步改善，于2021年2月9日出院。2021年3月1日門診復診:患者訴尿頻，夜間約2 h排尿1次，無明顯尿痛及膀胱憋脹感，門診繼續予癃閉貼外敷，囑可配合暖水袋外敷膀胱區鞏固療效。2周后再次復診，排尿基本正常。

按語:尿潴留屬于中醫“癃閉”范疇，是以排尿困難，甚則小便閉塞不通為主要表現的一種病證。《素問·宣明五氣》載:“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”《素問·標本病傳論》謂:“膀胱病，小便閉。”《靈樞·本輸》云:“三焦者……實則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補之，閉癃則瀉之。”說明癃閉病機主要為腎氣開闔失司，膀胱氣化不利，三焦通調水道失常。而惡性腫瘤術后頑固性尿潴留的患者，腎陽虧虛、氣機不暢的病機特征更加顯著。

上述2例患者均因惡性腫瘤術后出現頑固性尿潴留需要長期留置導尿管，分析其病機，案例1患者為中老年女性，素體陽氣不足，因子宮頸癌行子宮及附件切除后進一步損傷脾腎陽氣，導致膀胱氣化不利出現頑固性尿潴留;案例2患者為老年男性，患病日久，有腎陽虧虛之本，兼有血行不暢、氣滯血瘀，加之手術攻伐，脾腎損傷愈甚，出現脾腎虧虛、瘀毒內阻的虛中夾實之證，腎失開闔導致尿潴留。前者以脾腎陽虛為主，后者以脾腎陽虛為本，伴有瘀毒內阻證，兩者均因脾腎陽虛導致尿潴留，以溫腎助陽、助膀胱化氣行水為治則，使用癃閉貼配合吳茱萸熱奄包獲效。

癃閉貼由芥子、車前子、萊菔子粉碎后用白醋、黃酒調制而成。方中芥子利氣通絡，溫中散寒;車前子入腎、膀胱經，有利水、清熱、祛痰之功，《神農本草經》記載車前子“主氣癃，止痛，利水道小便，除濕痹”，用治小便不通、淋濁、帶下、尿血等;萊菔子可消食除脹、化痰降氣，《隨息居飲食譜》謂萊菔子“治痰嗽，齁喘，氣鼓，頭風，溺閉”。三藥合用，有溫陽利氣、通調水道、助小便之功。加黃酒、白醋，一為調和劑，促進藥物有效成分的釋放，二可促進皮膚對藥物的吸收，增強療效。吳茱萸外用可溫中理氣、燥濕止痛，臨床中吳茱萸熱奄包應用廣泛。癃閉貼與吳茱萸熱奄包合用，可溫通經絡、助三焦通調水道。故臨床中二者合用治療頑固性尿潴留可獲顯效。

研究顯示，芥子苷外用可消毒殺菌，沒有刺激作用，但遇水后經芥子酶催化可生成揮發性的芥子油，芥子油中的異硫氰酸烯丙酯有很強的刺激作用，外用產生的刺激作用可使皮膚發紅、溫度升高，增加并改善藥物的經皮滲透吸收[4]。車前子含有多種環烯醚萜類、生物堿類、黃酮類等化合物，具有抗炎、抗氧化、利尿、降血糖、降壓、調血脂、調節免疫及緩瀉作用[5-6]。萊菔子具有改善泌尿系統功能、抗氧化、抗菌、調節腸道等多種藥理作用，可增強膀胱逼尿肌收縮功能，改善排尿障礙[7]。吳茱萸具有鎮痛、抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用，可以保護心肌、擴張血管、改善消化道潰瘍[8]，且在臨床中有很多吳茱萸外用治療尿潴留的臨床報道[9-10]。

癃閉貼和熱奄包均屬中醫特有的外治法，治療頑固性尿潴留有顯著的中醫特色和較好的臨床療效。對于惡性腫瘤的各種并發癥或抗腫瘤治療引起的不良反應，西醫治療往往因手段單一效果欠佳，而且很多患者對口服藥有抗拒心理，或有口服藥物困難的情況。中醫外治法有操作簡便、療效顯著、患者易于接受的優點，各種中醫外治法如針刺、艾灸、中藥貼敷在尿潴留的治療中均有顯著的效果[11-13]，同時可與內服中藥及西醫治療相結合，進一步增加抗腫瘤治療的療效，減輕患者的臨床癥狀，提升生活質量和心理健康，值得臨床進一步研究推廣。