大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味治療痰熱腑實型腦梗死恢復期驗案※

王儲蓄

(安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腦部疾病中腦梗死發(fā)病率較高，約占全部腦卒中的70%，缺血性中風具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點，我國急性缺血性中風住院患者發(fā)病后1個月內死亡率為2.3%～3.2%，3個月死亡率為9.0%～9.6%，致死/殘疾率為34.5%～37.1%[1];研究顯示，我國缺血性中風患者1年內的復發(fā)率為17.7%[2]，且具有病情嚴重及致殘率高等特點，對患者健康和日常生活造成不利影響，腦梗死中分型以痰熱腑實型最為常見[3-5]。

大柴胡湯合桂枝茯苓丸是胡希恕先生治療腦病的常用方劑[6]，凡患者表現(xiàn)為少陽陽明合病夾瘀者，不論西醫(yī)診斷為何種病，均可以用此兩方加減應用。筆者辨證運用于臨床，取得較好療效，現(xiàn)分享驗案1則如下。

1 病案資料

患者，男，59歲，因“左側上下肢活動伴飲水嗆咳14 d”入院。患者于2021年1月4日晚聚會飲酒，次日凌晨出現(xiàn)左側上下肢乏力，言語含糊，經休息后未見好轉，于當日下午就診于合肥市第一人民醫(yī)院，測血壓220/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，頭顱磁共振示橋腦新發(fā)梗死。予以阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021)每日1次口服，每次100 mg，抗血小板聚集;阿托伐他汀鈣片(福建東瑞制藥有限公司，國藥準字H20193043)每晚口服，每次20 mg，穩(wěn)定斑塊;依達拉奉注射液(國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080056)30 mg靜脈滴注，每日2次，清除氧自由治療，治療14 d。治療后遺留左側上下肢乏力，飲水嗆咳，左耳悶脹感，2021年1月19日轉入我科。刻下癥:血壓160/100 mm Hg，納可，寐安，大便干燥，小便黃。既往患者飲食油膩，工作壓力大，常熬夜。血壓難以控制至正常范圍內，平素有頭暈、頭痛、口干、口苦，常便秘，常年服“櫻花五行茶”才能勉強通便，有高尿酸血癥、高三酰甘油血癥及高同型半胱氨酸血癥病史。查體:形體壯實，神清，精神一般，輪椅推入病房，查體合作，對答切題，面紅目赤，油光滿面，言語欠清晰，左側鼻唇溝淺，咽反射遲鈍，左上肢肌力2級，握力差，左下肢肌力3級，肌張力低，右側上下肢肌力肌張力正常，深淺感覺正常，生理反射存在，左側巴賓斯基征(＋)，舌質暗，舌苔黃厚膩，脈弦數(shù)。2021年1月20日生化檢查示三酰甘油2.25 mmol/L，高密度脂蛋白0.5 mmol/L，同型半胱氨酸16.5μmol/L。西醫(yī)診斷:腦梗死(恢復期);高血壓病3級(很高危);血脂異常。中醫(yī)診斷:中風中經絡(痰熱腑實型)。給予西醫(yī)規(guī)范化治療聯(lián)合化痰清熱化瘀中藥。中藥組成:大黃4 g，柴胡15 g，黃芩片12 g，白芍15 g，赤芍12 g，生姜6 g，大棗6 g，桂枝9 g，茯苓15 g，桃仁10 g，牡丹皮12 g，法半夏12 g，水蛭3 g。煎服方法:每日1劑，水煎400 m L，分早晚2次溫服。患者服用2劑藥后，左側上下肢肌力及飲水嗆咳稍好轉;服用4劑后可以扶拐杖站立，左耳已無悶脹感，飲水嗆咳較前好轉。2021年1月23日二診:癥狀已去大半，大便3 d未解，血壓140/88 mm Hg，初診方中大黃加量至6 g，繼續(xù)服用5劑。盡劑后，患者可在家人攙扶下行走數(shù)步，飲水嗆咳基本痊愈，血壓130/80 mm Hg，大便易解，每日一行，不干。二診后患者效果明顯，再次要求中藥治療，予以二診方7劑。2021年2月5日患者能自行行走，飲食及大便正常，血壓120/70 mm Hg，予以出院，并囑其清淡飲食。2021年2月17日隨訪，患者自行行走，大便正常，血壓在正常范圍內，左側上下肢肌力4級，肌張力正常，復查生化示三酰甘油1.58 mmol/L，高密度脂蛋白0.7 mmol/L，同型半胱氨酸11.3μmol/L，均在正常范圍內。該患者訴既往頭面部油膩，需2～3 d即換洗枕套，目前頭面部油膩亦較前好轉。

2 討論

缺血性腦卒中屬于中醫(yī)“中風”范疇。《中國腦梗死中西醫(yī)結合診治指南》中中風的診斷依據(jù)為:急性起病;局灶性神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木，言語障礙等)，少數(shù)為全面神經功能缺損;癥狀和體征持續(xù)時間不限(當影像學顯示有責任病灶時)，或持續(xù)24 h以上(當缺乏責任病灶時);排除非血管性病因;頭顱CT/MRI排除腦出血[7]。該案患者符合中風診斷依據(jù)。中風診斷分為中經絡和中臟腑，中經絡指中風而無神志昏蒙者，中臟腑指中風而有神志昏蒙者[8]。該案患者神志清楚，辨為中經絡。患者平素有頭暈頭痛、口苦口干、大便干燥等癥狀，發(fā)病前患者長期食肥甘厚味，導致痰熱內生，氣機升降失常導致出現(xiàn)少陽陽明合病，陽熱上擾神明，患者出現(xiàn)半身不遂，口角斜，言語謇澀，偏身麻木，感覺減退或消失;熱上升至面部出現(xiàn)口苦咽干、頭暈頭痛、面紅目赤等癥;入心包，出現(xiàn)心煩易怒之癥;熱邪下降，則表現(xiàn)為小便黃、大便干、舌紅等少陽陽明熱盛癥狀;久病夾瘀，故見舌質暗;苔黃厚膩、脈數(shù)為陽明病表現(xiàn)，脈弦為少陽病表現(xiàn)。對于缺血性腦卒中痰熱腑實證患者，治療當化痰通腑、清熱祛瘀為先，隨癥健脾、行氣、疏肝。

大柴胡湯與桂枝茯苓丸皆為《傷寒雜病論》名方，前者由柴胡、大黃、半夏、枳實、黃芩、白芍、生姜、大棗組成，為少陽陽明合病方證，適用于少陽陽明合病。方中柴胡重用，疏散少陽半表之邪，配黃芩清泄膽胃之熱，和解少陽;大黃通腑泄熱，祛瘀利膽;枳實破氣消積，兩藥共用泄陽明熱結;半夏配伍生姜和胃，降逆止嘔;白芍柔肝緩急止痛;大棗、生姜調和脾胃，有化痰通腑、清熱化瘀之功。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁組成。方中桂枝溫經散瘀，牡丹皮散瘀消腫，桃仁活血破瘀，赤芍益血通絡，茯苓滲水通降。諸藥合用，具有通絡化痰清熱、活血化瘀之功。兩方合用，內外兼攻以祛其痰實，挫其標熱，化其瘀滯。研究顯示，桂枝茯苓丸、大柴胡湯能改善血小板聚集及血液流變學[9]。該案加水蛭加強祛瘀之功，且水蛭能改善腦梗死患者腦血管側支循環(huán)[10]。兩方組合治療急性缺血性腦卒中患者有顯著療效[15]，大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證恰是胡希恕先生治療腦病最常用的方證[6]。

《傷寒論》第180條曰:“陽明之為病，胃家實(一作寒)是也。”《傷寒論》第263條曰:“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”筆者通過閱讀大量胡老醫(yī)案，總結該復方的適用癥狀有陽明病癥狀(如便干、便難、睡眠差易醒、口干、苔黃等)、少陽病癥狀(如胸滿悶、脅痛、口苦咽干、心煩、納差、欲嘔、頭暈等)、瘀血(舌質暗有瘀點，疼痛如刺、部位固定，手足冷，閉經痛經，善忘，狂躁，久病等)。在腦病中，凡見上述癥狀者，均可用之，不必具備所有癥狀，正如《傷寒論》所載:“但見一癥便是，不必悉具。”患者2021年1月19日首診見陽明病癥狀，如肥胖，形體壯實，面紅目赤，油光滿面，大便干，難解數(shù)年，舌苔黃;少陽病癥狀有左耳悶脹感，頭暈，頭痛，口干口苦，吞咽困難，脈弦等;痰瘀癥狀有舌質暗，苔膩。符合少陽陽明夾瘀夾痰，予以大柴胡湯合桂枝茯苓丸，考慮患者體格比較高大，常飲酒，體內痰熱瘀血較重，故加半夏、水蛭加強祛痰化瘀之功。該患者為住院患者，可密切觀察患者病情變化。患者服用2劑藥后，左側上下肢乏力及飲水嗆咳稍好轉，血壓較入院前降低，服用4劑后可扶拐杖站立，左耳已無悶脹感，飲水嗆咳較前好轉。患者效果明顯，驗證了其符合大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味方證，故二診時守方治療，患者大便仍不暢，在原方基礎上加大大黃用量至6 g;服用5劑后，患者癥狀明顯改善，且無腹痛、腹瀉等不適，故繼予二診方7劑。同時在治療過程中，囑患者少食肥甘厚味，心情保持舒暢，適當有氧運動，才能達到理想的臨床目標。

筆者從事中醫(yī)腦病科多年，在臨床上善用經方治療疾病，尤其喜用胡希恕先生的學術思想及經驗，運用六經八綱分析病情，遇到符合少陽陽明夾瘀的患者運用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味治療，常取得意想不到的效果。大柴胡湯合桂枝茯苓丸是胡希恕先生常用復方，臨床常用于治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等疾病，如哮喘、胃炎、肝炎、腦梗死等，其中神經系統(tǒng)疾病最多[12-14]。研究顯示，腦血管疾病發(fā)病的危險因素有血脂異常、高血壓、高血糖等[15-18]，兩方加味合用可提高急性缺血性腦卒中的臨床療效[11，19-20]。目前尚缺乏該方用于缺血性腦卒中恢復期的臨床報道，筆者在臨床應用該復方治療腦梗死恢復期，效果明顯，后期將進一步收集臨床資料進行統(tǒng)計分析，并探索其作用機制。