預見性護理程序的臨床應用現(xiàn)狀

李馨宇，姚春艷，肖 清

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變、護理觀念的更新，傳統(tǒng)護理模式下應用護理程序所存在的一些局限逐漸顯現(xiàn)，如護理措施過于基礎、內(nèi)容單一等，難以滿足病人的個體化護理需求[1]。同時，如何降低護理工作盲目性、重復性，進行由被動向主動的工作模式轉(zhuǎn)變，也是對臨床護理工作者的壓力與挑戰(zhàn)，提高護理服務質(zhì)量是其應對的關鍵，而要想提高護理質(zhì)量，實施針對性、高效的護理措施，敏銳的觀察力、準確的判斷力、強大的執(zhí)行力缺一不可[2]，這就要求除了精進護理操作水平、提高自身的專業(yè)素質(zhì)以外，同樣應重視臨床護理人員自主、科學思維能力的培養(yǎng)，提高工作積極性。對此，預見性護理程序的應用初見成效，在目前的院前急救、院內(nèi)護理等臨床實踐中都取得了良好的效果。現(xiàn)將預見性護理程序的臨床應用現(xiàn)狀綜述如下。

1 預見性護理程序概述

預見性護理程序是護理程序在臨床應用中發(fā)展而來的超前理念、新模式。護理人員通過個體化分析病人情況，提前預測、評估病人可能出現(xiàn)的問題、潛在的危險因素，結合臨床實踐經(jīng)驗，確定護理重點，制訂有效的防治方案，提前進行護理干預[3]。其以病人為中心，有目的、有計劃地開展整體護理，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少不良事件發(fā)生，有效彌補了傳統(tǒng)護理系統(tǒng)性不強、隨意性大等不足，提高護理質(zhì)量[2,4]。近年來，預見性護理程序越來越受重視，對于臨床實踐具有重要指導意義。

2 預見性護理程序在院前急救中的應用

預見性護理程序在院前急救中應用最大的優(yōu)勢是到達醫(yī)院前，醫(yī)療急救機構可針對不同類型的急危重癥病人，分析其風險來源及表現(xiàn)，在指導現(xiàn)場急救、途中轉(zhuǎn)運的全程中進行預見性的風險控制，給予相應的護理，有助于合理、高效地分配護理資源，降低不良事件的發(fā)生率，進一步提高院前急救水平[5]。目前，預見性護理程序主要應用在急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性中毒等疾病的院前急救中。常規(guī)急救模式中的急性創(chuàng)傷病人多存在未能進行及時的病情評估、準確判斷，后續(xù)入院交接不到位等問題，使得病人后續(xù)的治療效果與預后受到嚴重影響。預見性護理程序結合院前創(chuàng)傷評分，短時間內(nèi)預估病人可能出現(xiàn)的情況，進而實施有效護理，有效提高病人生存率、救治質(zhì)量與效率[6]。高亞維等[5]通過制定預見性護理規(guī)范，細化人員配置、搶救流程、急救物品備用、并發(fā)癥的護理措施等方面內(nèi)容，對急診創(chuàng)傷病人進行院前院內(nèi)一體化救治，將科學的管理流程與急救人員的專業(yè)技能相結合，達到急救效果的最大化。董林萍等[7-8]針對院前急性心肌梗死病人，提前擬定院前急救護理方案，實時跟進病人情況，全程了解急救進展，開啟綠色通道，防漏診、準確用藥，穩(wěn)定病人情緒、取得家屬的配合，快速、有效地進行院前轉(zhuǎn)運，為病人爭取了寶貴的救治時間，提高了救治成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，利于病人預后。預見性護理程序的應用在有機磷農(nóng)藥中毒病人、急性一氧化碳中毒病人的救治中也取得了較為滿意的效果，提高了護理急救工作的高效性，降低致殘率、死亡率[9]。

3 預見性護理程序在院內(nèi)護理中的應用

3.1 預見性護理程序在院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應用 院內(nèi)轉(zhuǎn)運作為急危重癥病人緊急搶救后進行一系列后續(xù)檢查、治療等的必要途徑、手段，是急診醫(yī)療工作不可或缺的部分。有關研究顯示，接近1/3的急診科危重癥病人需要進行2～4次的院內(nèi)轉(zhuǎn)運，而超過一半的急危重癥病人在轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)過并發(fā)癥，且死亡率上升了2倍或3倍[10-11]。成功的轉(zhuǎn)運可以控制轉(zhuǎn)運風險、保障病人安全。多項研究結果表明，預見性護理程序的應用能夠有效縮短轉(zhuǎn)運用時、明顯降低不良事件發(fā)生率以及提高家屬滿意度[11-13]。其運用的關鍵在于實施全程控制，及時進行預見性干預，提前與家屬進行溝通及給予必要的心理護理。轉(zhuǎn)運前充分評估、劃分等級、制訂轉(zhuǎn)運方案；轉(zhuǎn)運中提前備好急救物品，實時監(jiān)測病人情況；運轉(zhuǎn)后再次進行病人評估，全面交班。

3.2 預見性護理程序在院內(nèi)疾病中的應用

3.2.1 內(nèi)科領域 預見性護理程序廣泛應用于心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等領域。心血管內(nèi)科相關疾病如冠心病、急性心肌梗死等，病情急，無明顯預警，預兆易被忽視且并發(fā)癥嚴重、不可逆，傳統(tǒng)的護理模式一般是在異常出現(xiàn)后才采取措施進行護理，忽視預防護理的作用，護理效果不佳[14]。而預見性護理程序在冠心病、急性心肌梗死病人中的運用，以先防后治為原則，制訂預見性的并發(fā)癥防治方案、個性化的康復訓練及護理計劃，對于提高冠狀動脈再通率具有積極促進作用[15]，能夠有效改善病人癥狀與體征、改善不良情緒、明顯縮短病程、提高生活質(zhì)量，有利于護理服務的規(guī)范化發(fā)展[16-18]。阿爾茲海默癥(AD)，俗稱老年癡呆，是一種比較常見的退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病具有隱匿性。多項研究結果表明，預見性護理程序能夠有效改善老年癡呆病人預后、預防與減少不良事件的發(fā)生、提高生活質(zhì)量[19-21]。一篇關于我國老年癡呆病人應用預見性護理效果的Meta分析中納入了11篇相關文獻，分別對生活質(zhì)量、滿意度、并發(fā)癥等進行亞組分析，用森林圖表示，得到一致的結論，值得臨床推廣[22]。

3.2.2 外科領域 骨科創(chuàng)傷作為常見的外科損傷，傷后有黃金救治時段，針對性地應用預見性護理程序能夠有效預防骨科創(chuàng)傷病人并發(fā)癥發(fā)生、緩解疼痛、縮短住院時間、提升治療有效率[23-25]。在骨折、老年髖關節(jié)置換術等病人中應用都取得了良好的效果。作為顱腦外傷的并發(fā)癥，顱骨缺損病人極易并發(fā)腦積水，臨床多開展同期手術進行治療；趙勤奮等[26-27]成立預見性護理小組，充分掌握顱骨缺損伴腦積水的相關疾病知識，了解疾病進展，明確護理重點，全面評估、分析潛在風險，積極進行術前術后的預見性護理干預。結果表明，病人并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低，有助于減輕病人負擔，提高病人滿意度。還有研究結果表明，病人手術療效及睡眠質(zhì)量也能得到有效改善[28]。以預見性護理程序為導向，制訂腦出血護理預案，對術后病人應激反應開展干預性護理具有重要意義，全方位有效開展預見性護理利于促進病人術后肢體功能恢復、改善臨床癥狀及負性情緒[29]。王朝亞等[30]的一項關于腦卒中吞咽障礙病人的Meta分析結果表明，預見性護理可明顯減少吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護理效果和滿意度。

3.2.3 婦科領域 宮腔鏡診療與外科手術是臨床常見的婦科治療手段，療效確切，但術后易出現(xiàn)并發(fā)癥，需要及時規(guī)避，提高治療的安全性。朱衛(wèi)平等[31-32]開展預見性護理，通過全面評估、提前干預與輔助運動，有效減少了婦科術后并發(fā)癥的發(fā)生、促進病人康復、提高了病人的生活質(zhì)量。而傅紅珠等[33]在慢性宮頸炎病人中的應用還表明，預見性護理利于穩(wěn)定病人情緒、控制風險、提高病人治療依從性。

3.2.4 產(chǎn)科、兒科領域 由于產(chǎn)科病人處于特殊的生理階段，在不同的產(chǎn)程容易形成不良情緒，所以對不同類型的產(chǎn)婦進行預見性護理，針對性地在分娩前、分娩后開展心理護理、健康教育，能夠有效改善病人產(chǎn)前焦慮、產(chǎn)后抑郁等不良情緒，利于其身心健康。王蕊等[34-35]對妊娠期急危癥病人采取預見性護理措施，結果顯示試驗組新生兒的Apgar評分、病人生活質(zhì)量評分及滿意度均高于對照組，能夠改善母嬰結局。而預見性護理在小兒氣道炎性疾病護理、靜脈輸液安全管理中也起到了重要的作用。

3.2.5 循預雙模式的應用 循證護理模式與預見性護理模式在臨床應用中各有側(cè)重點[36]。目前，循證護理與預見性護理的聯(lián)合應用作為新型研究模式，在上消化道出血病人、手術室護理中廣泛應用，其以循證理論、措施支持為導向與預見性護理的實踐進行結合，二者互相補充，預見性與循證的結合有效提升了護理質(zhì)量，能夠為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務。多模式的聯(lián)合應用是未來護理發(fā)展的必然趨勢[37-38]。

4 國外預見性護理程序的發(fā)展現(xiàn)狀

20世紀中葉至20世紀末期，美國進行預見性護理干預，使得冠心病病人死亡率大幅下降。隨后Vermeire等[39]預見性護理的實施打破了傳統(tǒng)醫(yī)學“主導模式”，病人也可共同參與，增強了病人的應對方式及自我效能。Silander等[40]對頭頸部腫瘤晚期病人采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的預見性護理，從而降低了病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率。而Hale等[41]通過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，及時覺察老年癡呆病人的征象，積極進行預見性護理干預，同時對病人及其家屬開展指導工作，可有效促使病人軀體、心理、生活質(zhì)量等多方面的改善。還有研究表明，預見性護理的應用可明顯降低病人術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[42]。國外的預見性護理應用時間早、范圍廣，在多個護理領域中取得的顯著成果都已得到證實。現(xiàn)階段，有關研究在腫瘤護理中開發(fā)預測風險模型，以支持研究人員采取結構化的循證護理方法、應用最佳實踐證據(jù)、開展預見性干預[43]，為那些可能經(jīng)歷癌癥及其治療的病人提供及時、適當?shù)那楦泻托睦碇С帧?/p>

5 小結

預見性護理程序的臨床應用不僅可以培養(yǎng)護理人員臨床預見性思維能力、提高整體護理質(zhì)量，還能體現(xiàn)科學、超前的護理管理理念。一方面，預見性護理程序的臨床應用對護士的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，充分調(diào)動工作的積極性進行獨立思考，及時對病人潛在的生理、心理問題進行準確評估、預判，全程應用預見性護理程序開展個體化護理，更好地詮釋了整體護理的全面性，以病人為中心的整體護理上升到一個新高度。另一方面，護理管理者應用預見性護理管理理念，既能對現(xiàn)行的護理工作進行及時調(diào)整，開展預見性干預，給予防范性護理措施；又可提前規(guī)劃事件未來發(fā)展趨勢，做出護理決策，從根源上完成前饋控制，促進護理管理持續(xù)性質(zhì)量改進。

綜上所述，雖然與國外預見性護理的廣泛發(fā)展相比，國內(nèi)起步晚，但經(jīng)過近年來的逐步推廣和應用，已經(jīng)形成了一套符合我國特點的預見性護理體系。預見性護理程序在院前急救、院內(nèi)護理等方面運用成熟，其病種從外科向內(nèi)科、從急性病向慢性病擴展，明顯提高了護理質(zhì)量。目前，關于預見性護理程序研究比較突出的問題：臨床應用的發(fā)文量逐年增多，而臨床應用中實施的預見性措施趨于同質(zhì)化，方向單一、質(zhì)量不高；在護理管理方面的相關應用研究還比較缺乏。因此，還需進一步向護理管理領域進行擴展研究，而如何更好地開展預見性護理與其他模式的協(xié)同應用、進行高質(zhì)量的護理研究，是接下來繼續(xù)進行探索的方向。