從方機相應談麻黃升麻湯在慢性心力衰竭合并肺部感染中的應用?

張子浩 劉啟予 郗瑞席 徐 浩，3△

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；3.國家中醫心血管病臨床醫學研究中心，北京 100091）

麻黃升麻湯是《傷寒論》中一首特殊的處方，不僅藥味多達14種，為《傷寒論》之最，而且寒熱并用，攻補兼施。筆者結合臨床經驗，從方機對應的角度探討在慢性心衰合并肺部感染患者中應用麻黃升麻湯的可行性及適應證，以期為麻黃升麻湯的臨床拓展應用提供思路。

1 麻黃升麻湯病機分析

麻黃升麻湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》篇曰“傷寒六、七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。麻黃二兩半，升麻、當歸各一兩一分，知母、黃芩、葳蕤各十八銖，芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白術、干姜各六銖。

本條所述為傷寒誤下之壞證，關于其病機，歷代注家多認為是“正虛陽郁，寒熱錯雜”，如成無己“大下之后，下焦氣虛，陽氣內陷”［1］，程扶生“設以為大熱不解而大下之，則陰傷而陽亦陷”［2］；柯琴等少數醫家則認為本條病機為“陰盛陽衰”［3］，以麻黃升麻湯寒熱并用之法治療乃謬誤。筆者認為前者解釋較為合理，因寸脈沉遲并不似亡陽之脈微細欲絕，且原文中除泄利不止、下部脈不至等下焦虛寒之象外，還出現咽喉不利、唾膿血等熱象，正如喻嘉言云“寸脈沉而遲，明是陽去入陰之故，非陽氣衰微可擬……況咽喉不利，唾膿血，又陽邪搏陰上逆之征驗”［4］，指出本條病機并非陰盛陽衰，而是寒熱錯雜。傷寒誤用下法，導致陽氣內陷，郁而不伸，故寸脈沉遲、手足厥逆；陽郁化熱，熏蒸上焦，閉阻咽喉，故喉咽不利；郁熱煎熬肺陰，加之誤下亡津液，使得肺陰更虧，郁熱更熾，灼傷肺絡，故唾膿血；同時，誤下使得陽氣受損，下焦虛寒，故下部脈不至、泄利不止。

麻黃升麻湯采用寒熱并用、攻補兼施之法，治療寒熱虛實錯雜的病機，程門雪評價其組方用藥“辛涼清潤治其上，溫通止利治其下”［5］，頗有見地。筆者認為，麻黃升麻湯中14味藥物可分為3組。其一為麻黃、升麻，麻黃重用，目的并非解表，而是發越郁陽，升麻一方面助麻黃升提陽氣，發越郁陽，另一方面有解毒利咽之功效，據《神農本草經》記載升麻有“解百毒”之功，此二味配伍，使郁閉之陽氣得以發散。其二為石膏、知母、黃芩、當歸、葳蕤、天冬、芍藥，其中石膏、知母、黃芩清解肺熱，葳蕤、天冬、芍藥潤肺滋陰，當歸滋陰養血，此7味藥物乃針對肺熱陰傷之病機。其三為茯苓、白術、桂枝、甘草、干姜，可看作苓桂術甘湯加干姜，功效為溫陽化飲，故從以方測證的角度分析，麻黃升麻湯對應病機中還應包含水飲停聚。綜合來看，麻黃升麻湯所主病機為上焦陽氣郁結，肺熱傷陰，下焦陽氣虧虛，濕聚生飲，核心病機為肺熱陰傷、陽虛水飲。

2 麻黃升麻湯臨床應用之困境

麻黃升麻湯藥味多、分量輕、寒熱補泄并用，與多數經方小而專精的特點不同，因此歷來存在爭議。尤在涇等醫家認為麻黃升麻湯“合補瀉寒熱為劑”，配伍精當［6］，后世醫家多從此論。但也有部分醫家認為麻黃升麻湯雜亂無章，并非出自仲景之手，如柯琴謂麻黃升麻湯“藥味多而分量輕，重汗散而畏溫補，乃后世粗工之技，必非仲景方”［3］。這樣的爭論使得眾多醫家對麻黃升麻湯持懷疑態度，甚至棄用此方。同時，麻黃升麻湯原文所述癥狀多樣，用藥復雜，也為臨床理解和應用帶來較大困難。以上種種原因使得麻黃升麻湯歷來少人問津，應用局限。由于其機理難明，歷代醫家多從原文所述癥狀或病因入手應用麻黃升麻湯。從癥狀入手者，常用麻黃升麻湯治療喉痹、肺痿、泄瀉等病證，如莫枚士《經方例釋》謂麻黃升麻湯“肺痿厥利合治之方”；從病因入手者，則多用該方治療表證誤下之后寒熱錯雜之壞證。現代臨床多用麻黃升麻湯治療慢性支氣管炎、慢性胃炎、慢性腸炎等呼吸、消化系統疾病。此外，有醫家用其治療過敏性紫癜［7］、慢性肺源性心臟病［8］等疾病，亦取得了一定療效。但從整體而言，麻黃升麻湯的臨床應用較為局限，驗案及臨床報道也較少見，急需新的思路與方法為其打破困局、拓展應用。

3 方機相應運用麻黃升麻湯

現代醫家應用經方，有方機相應、方證相應、方病相應、方脈相應等多種思路，最常見的是方機相應和方證相應。“方機相應”是根據經方的適應病機與疾病病機相契合為應用標準，選用經方治療疾病的思維方法，“方證相應”則是針對癥狀或癥狀組合而用經方［9］。二者比較而言，方證用藥更加客觀，王階教授指出：方證是方劑所對應的較為固定的癥狀體征，是客觀可見的，不因醫者視角不同而不同，相對具有一定的客觀性和確定性［10］；方機相應則更加靈活，國醫大師周仲瑛提倡應用病機理論指導辨證，既能反映病情的復雜多樣性、個體性和辨證的靈活性，又可執簡馭繁［11］；劉獻琳教授提出“病有千變，如僅據證而用，則忽視了經方的‘變’”［12］。筆者認為，方機相應運用經方主要有以下兩點優勢：1）方機相應適用于多種情況。《傷寒論》某些條文過于簡單，如炙甘草湯證，原文僅列出“脈結代”“心動悸”兩個癥狀，難以依據癥狀應用該方；有些條文所述較為復雜，如麻黃升麻湯證原文寒熱虛實癥狀并見，據癥選方，極易被紛繁復雜的癥狀所迷惑。面對上述兩種情況時，利用方機相應的方法，以病機為切入點，治病求本，往往更加適宜。2）方機相應可拓展經方的應用范圍：經方設立之初，多針對單一病證，但只要抓住其內在病機，即可不拘癥狀變化而用經方，從而拓展經方的應用范圍。后世醫家通過此方法，將桂枝湯、小柴胡湯等眾多經方廣泛應用于各系統疾病，均取得不俗療效。具體運用方機相應方法時，應深入剖析經方條文，結合其藥物組成及后世醫家經驗，從而準確把握經方的主治病機，再通過四診合參的方法分析出患者疾病的病機，二者相符即可應用該經方治療。

目前臨床對于麻黃升麻湯的應用多局限于癥狀之對應，大大限制了麻黃升麻湯的應用范圍。筆者認為，從方機對應的角度，可為臨床應用麻黃升麻湯提供新思路。凡是核心病機為肺熱陰傷、陽虛水飲的病證，無論是何系統的疾病，無論是否有手足厥逆、喉咽不利、唾膿血等癥狀，脈象可能也不局限于寸脈沉遲、下部脈不至，均可使用麻黃升麻湯加減治療。

4 麻黃升麻湯治療慢性心衰合并肺部感染的可行性與適應證

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，其死亡率和再住院率居高不下。患者在多種因素的影響下，心肌發生重構，最終導致心室收縮和（或）舒張功能發生障礙，表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留等癥狀［13］。各類型心力衰竭中，慢性左心衰竭及其繼發的慢性全心衰竭最為常見。慢性心衰患者由于長期處于臟器淤血或低灌狀態，尤其是肺淤血，極易發生肺部感染，常導致患者反復急性加重住院，加速了心泵功能的惡化［14］。現代醫學治療慢性心衰合并肺部感染，以利尿、抗感染等療法為主［15］。有研究證實，中醫治療慢性心衰合并肺部感染，可顯著改善癥狀、減輕炎癥反應、改善心功能［16］。一般認為，慢性心力衰竭的病機為本虛標實，本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主，標實以血瘀、痰濁、水飲為主［17］。筆者認為，慢性心衰合并肺部感染以“肺熱陰傷、陽虛水飲”為主要病機。一方面，合并肺部感染的慢性心衰患者大多病程長，病情重，心功能較差，常伴有液體潴留，此類患者以陽虛水飲為主要病機，因久病耗傷陽氣，陽虛不能運化水液，水飲因而發病，表現為心悸、小便不利、肢冷、浮腫等癥狀；另一方面，由于合并肺部感染，患者又常伴肺熱陰傷之病機，出現咳嗽咯痰、發熱、咽喉腫痛、口干等癥狀。慢性心衰合并肺部感染的主要病機與麻黃升麻湯的核心病機相契合，從方機相應的角度分析，應用麻黃升麻湯治療慢性心衰合并肺部感染，可望獲得較好療效。臨床上，慢性心衰合并肺部感染患者出現上半身怕熱，下半身怕冷、畏寒肢冷、便溏、小便不利、水腫、咳嗽少痰、咽喉腫痛、口干等癥狀，可考慮應用麻黃升麻湯治療。若患者陽郁不甚，可減少麻黃用量；若患者伴有咳喘，可加杏仁、桑白皮等止咳平喘；若患者伴有咯血，可加仙鶴草等止血。

5 典型病案

案1：患某，男性，77歲。2021年3月10日初診，主訴：胸悶喘憋1周，加重伴無尿3 d。患者1周前無明顯誘因出現活動后胸悶、喘憋未予重視，3 d前上述癥狀加重，伴無尿水腫，急診收入心血管科病房。刻下癥：間斷胸悶、動則氣促喘憋，咽喉不利，喉中痰鳴，自覺上半身發熱、下半身冰冷，口干，納尚可，眠稍差，下肢浮腫，小便不利，大便尚可，舌質暗偏紅，苔黃而干，脈浮滑。體格檢查：雙肺呼吸音低，雙肺底可聞及明顯干濕啰音。心界擴大，心音低鈍，雙下肢輕度水腫。胸部CT：心臟增大，符合心衰，雙側少量胸腔積液，雙肺上葉尖段多發小斑片影，考慮炎癥。NT-proBNP：35 000 pg/mL。血常規：WBC 8.53×109/L，中性粒細胞百分率83.51%。西醫診斷：1）慢性心功能不全急性加重，心功能Ⅲ級（NYHA分級）。2）肺部感染。中醫診斷：心水病，證屬肺熱陰傷、陽虛水飲。予利尿、平喘、抗感染等治療，中醫治法：清肺滋陰、溫陽化飲。方予麻黃升麻湯加減：炙麻黃6 g，升麻10 g，生石膏30 g，知母10 g，黃芩10 g，茯苓15 g，桂枝6 g，炒白術15 g，干姜6 g，當歸10 g，白芍10 g，天冬15 g，杏仁10 g，玉竹10 g，炙甘草6 g。每日1劑，分2次服用。服藥1周后癥狀較前明顯緩解，精神轉佳，可平臥，輕度活動喘憋不明顯，喉中無痰鳴，下半身冰冷感減輕，下肢脛前水腫消失，僅遺留左側足踝部輕度水腫，大小便可，納眠可，舌質暗略紅，苔稍黃，有津。復查胸部CT：原雙肺上葉多發磨玻璃密度斑片基本吸收，雙側胸腔積液較前減少；NT-proBNP：10 797 pg/mL。血常規：WBC 7.23×109/L，中性粒細胞百分率76.81%。

按：患者上半身發熱、下半身冰冷，是典型的上熱下寒病機。患者心衰日久，損傷陽氣，陽虛不能化飲，故下肢浮腫、小便不利；外感化熱，肺熱傷陰，故咽喉不利、口干、舌紅苔干黃。針對“肺熱陰傷，陽虛水飲”的核心病機，選用麻黃升麻湯加減治療。患者陽氣郁閉不甚，脈浮滑而非沉遲，故減少麻黃用量，同時加入杏仁降氣平喘化痰。服藥后癥狀及指標均有明顯改善。

案2：患某，女性，20歲，2021年10月28日初診。主訴：反復喘憋、咳嗽20年，加重2周。現病史：患者20年前診斷為先天性心臟病，20年間反復發作喘憋、咳嗽、咯血、乏力，常因感冒誘發。患者2周前因感冒再次發作上述癥狀，于阜外醫院住院，診斷為先天性心臟病、慢性心功能不全急性加重、肺部感染，經抗感染、止血、利尿等治療，癥狀改善，出院后繼續口服托拉塞米、螺內酯等藥物治療，仍伴輕度咳嗽、喘憋等癥狀。刻下癥：咳嗽，咳白痰夾血絲，咽癢，咽痛，偶咯鮮血，伴肺熱上涌感，乏力，動則氣短、喘憋，雙下肢輕度水腫，畏寒肢冷，便溏，納眠可，小便可。爪甲青面顴青，唇暗，口干，舌紫暗，苔薄白，脈微弱。超聲心動：先天性心臟病，室間隔缺損，室水平雙向分流，三尖瓣大量反流，重度肺動脈高壓，少量心包積液。EF：55%。胸部CT：肺動脈增寬，右心房、室增大，心包積液，雙肺多發小結節及磨玻璃密度影。NT-proBNP：2 740 pg/mL。血常規：WBC 9.44×109/L。西醫診斷：1）先天性心臟病，室間隔缺損；2）慢性心功能不全急性加重心功能Ⅳ級（NYHA分級）；3）肺部感染。中醫診斷：心水病，證屬肺熱陰傷、陽虛水飲。治法：清肺滋陰、溫陽化飲。方予麻黃升麻湯加減：生麻黃6 g，升麻20 g，生石膏30 g，知母10 g，黃芩炭10 g，茯苓15 g，桂枝10 g，炒白術15 g，干姜6 g，當歸10 g，白芍10 g，玉竹10 g，天冬15 g，炙甘草10 g，仙鶴草30 g，桑白皮15 g。每日1劑，分2次服用。患者1周后復診，自述喘憋、咳嗽較前明顯減輕，咯血、肺熱上涌感未出現，下肢水腫減輕，納眠可，大小便調，復查NT-proBNP：690 pg/mL。血常規：WBC 6.56×109/L。

按：患者由先天性心臟病引起慢性心力衰竭，雖較年輕，仍因久病而致陽氣受損，水液積聚，故畏寒肢冷、便溏、下肢浮腫；外感邪氣，化熱傷陰，故咽癢、咽痛、肺熱上涌感，該患者核心病機為“肺熱陰傷，陽虛水飲”，故以麻黃升麻湯加減治療。患者陽氣郁閉不甚重，脈微弱，故減少麻黃用量；患者咯血，故以黃芩炭易黃芩，并加仙鶴草止血；患者咳嗽、咯痰、喘息，故加桑白皮化痰止咳平喘。患者服藥1周后，諸癥狀體征減輕，白細胞及NT-proBNP有所下降。