基于“痿-宗氣理論”辨治脊髓梗死

白燁升 陳偉佳 曾 奇 竇群立

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

脊髓梗死（SCI）是一種以急性下肢輕癱或四肢軟癱為主要臨床表現的脊髓血管缺血性疾病，目前據報道SCI約占所有缺血性卒中的1%，占脊髓疾病的8%，在青年患者中更常見，女性患者居多［1］。SCI包括創傷性和非創傷性，本文主要論述其后者。SCI常因起病突然，范圍劇烈著稱，所涉及的病因和表現也各不相同。病因主要包括主動脈疾病、動脈栓塞、血管炎、全身性低血壓、椎間盤壓迫神經根動脈［2］等危險因素。另有研究顯示，部分患者經過廣泛的檢查，仍無法識別出病因且沒有血管危險因素［3］。由于該病罕見，目前西醫主要的治療原則仍參考于缺血性卒中指南，包括氣道和通道管理、血液動力血和液化優化檢測、發熱和血糖檢測，以及抗凝、抗血小板和血栓預防治療的管理［4］。目前沒有大型臨床實驗針對SCI的治療研究，只有個別關于用rt-PA治療成功的報告，但這種療法的益處及相關風險尚不清楚［5］。雖有針對自發性脊髓梗死的特征和建議的診斷標準［6］，但因SCI臨床早期的不易診斷性和缺乏針對性強的治療措施，常會延誤病情，加重SCI的并發癥發生，最終導致預后的不良。筆者試從中醫出發，闡述SCI的發病機制，梳理該病的辨證論治，為該病的治療及預后提供新的方法。

1 脊髓血管的組成

脊髓血供主要源于頸部椎動脈的3條主要血管，有1條脊髓前動脈（ASA）和1對脊髓后動脈（PSA）。ASA供應脊髓的前2/3，包括灰質前角、皮質脊髓束和外側脊髓丘腦束。PSA在后外側溝內分別下降，并接受來自鎖骨下動脈、肋間動脈和腰動脈的側支，供應后柱、本體感覺和振動感覺，以及后角［7］。SCI臨床表現因不同動脈的閉塞而表現出不同的癥狀：ASA綜合征是脊髓梗死最常見的臨床表現，表現為虛弱、背痛、反射障礙、脊髓丘腦感覺喪失和自主神經功能障礙。累及C3～C5節段的病變可影響呼吸，累及T4～T9節段的內臟神經可導致直立性低血壓、性功能障礙和體溫調節失調［7］。PSA綜合征因有良好的側支循環，對血管有較好的耐受性，臨床表現為病變脊髓平面以下損傷平面全部感覺缺失為主，以神經根痛及肌無力癥狀為主，但通常癥狀較輕微且短暫，單側受累更常見。一項病例研究表明，在特定情況下，兒童乃至新生兒也會發生SCI［8］。此情況在中醫古籍《幼科切要》中有記載“治小兒縱口，食物過多，填塞腸胃，不能轉運傳達，脾氣抑郁，所以人食昏沉，四肢癱軟，儼若虛極之象”，書中用三仙丹（五靈脂、木香、巴豆仁）治療而愈，因小兒形體未充，脾主四肢，脾氣未實，脾氣一旦抑郁，宗氣不能將氣血輸送至全身各處，不能將氣血運達于四肢而致的四肢癱。

2 脊髓梗死（骨痿）的發病機制

痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，且日久不用并伴有肌肉萎縮的一類病癥［9］，可伴隨人體呼吸、運動、感覺、二便功能等不同程度的損傷。中醫根據SCI臨床特點將其歸屬于“骨痿”。古代醫家對痿證已有深入的認識，早在《黃帝內經》中就有詳細的論述。《素問·陰陽別論》曰“三陽三陰發病，為偏枯痿易，四支不舉”，提示三陰三陽的病變可以導致肢體痿廢的發生，然三陰三陽作為五臟的載體，與《素問·痿論篇》中“以五體為基礎，五臟皆可令人痿”的觀點不謀而合，提出了因情志不遂、勞倦過度、感受濕熱邪氣等病因從而導致五臟疾病令人痿，即“心氣熱則生脈痿”“肝氣熱則生筋痿”“脾氣熱即生肉痿”“腎氣熱即生骨痿”“肺氣熱則發痿足”［10］。

《痿論》云“意淫于外，入房太甚……及有所遠行……內伐則熱舍于腎”。肝主血，腎主精，因勞倦過度、病久體虛或房勞過度等傷其氣血，耗津傷精，導致肝腎不足，肝血腎精虧虛，陰虛陽亢，陽熱偏盛，繼發內耗陰血，則骨筋脈失其濡潤，而致痿證，四肢不為人用也。金·李東垣《脾胃論》“脾病則下流于腎……則腎乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履也”［11］。脾土濕氣屬陰邪，腎主水，居下為陰中之陰，因脾胃氣虛，水谷精微不能上承，不能運化水濕，濕濁下趨于下焦，久則至骨痿也［12］。《痿論》開篇言“五臟因肺熱葉焦，發為痿辟足”。《內外傷辨惑論》云“骨痿者，生于大熱也。此濕熱成痿，令人骨乏無力，故治痿獨取于陽明”［12］。以上論述均提示肺熱及脾胃濕熱，化燥傷陰，濕熱成痿，也可導致骨痿的發生。除此之外，當今學者亦有從瘀血［13］、肝郁氣滯等角度探索骨痿的發病，但總不離乎腎虛髓減、脾胃虧虛或失于健運。根據目前臨床癥狀所說的“骨痿”通常包括肢骨結核病、脊椎結核病、運動失調、骨質疏松癥以及兒童股骨頭無菌壞死癥等［14］。古今醫家認為骨痿的病因病機是以腎虛髓減致痿、濕熱成痿、脾胃氣虛致痿為主，均有相應的對癥治療措施。SCI作為骨痿的一種，該病不同于其他疾病，發展迅速，癥狀嚴重，少有學者論述其相關治療，更無闡述宗氣與骨痿之間的聯系。

3 宗氣理論及闡述骨痿的發病機制

宗者，尊也主也，聚也眾也。宗氣的最早來源亦即《黃帝內經》。在《靈樞·邪客》中云“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”［15］。《靈樞·五味》云“谷始入于胃……其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入也”［16］。上述皆說明了宗氣的生成來源和生理功能，此處五谷應指廣義的飲食，包含了維持人體正常生命所需的各種飲食物，人食五谷以充養形體，五谷入胃，經脾化為水谷精微，以此化生宗氣，宗氣包舉肺外，鼓動肺進行自然呼吸，肺通過呼吸維持人體新陳代謝，自然之清氣攝于肺，為宗氣的源泉，即宗氣來源是水谷精微之氣和自然之清氣之合，是人身之大氣。宗氣的生理功能主要作為“貫心肺”以助心行血和助肺呼吸，全身的血液需要依靠宗氣的推動來濡養全身，然人體生命的維持主要依靠呼吸和循環系統，宗氣功能的異常會直接影響和它密切相關的呼吸和循環系統的功能，結合《難經·四難》“呼出心與肺，吸人腎與肝，呼吸之間，脾受谷味也”的觀點可知宗氣除與心肺直接聯系外，間接還影響脾肝腎三臟，宗氣功能的正常與否直接影響五臟之間的氣化等功能，與“五臟痿”觀點不謀而合。張錫純云“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也……然此氣有發生之處，有培養之處，有積貯之處”。培養及積貯在《黃帝內經》中論述詳細，發生之處，在經典中亦有跡可循，《難經·八難》云“諸十二經脈者……謂腎間動氣也……呼吸之門，三焦之原”腎間動氣即元氣也，《醫宗金鑒》云“元氣者，人得之則藏乎腎，為先天之氣，腎間動氣者是也”。腎主髓生精，即脊髓與骨髓的充滿依賴于腎氣的充沛，腎氣足，則骨髓堅滿，筋骨固。腎為呼吸之門，可知宗氣作為司呼吸之樞機，以腎間動氣為根本，以水谷精微之氣和自然之清氣為養料，合先后天之氣，充斥于胸中以之為宅也。從以上可知宗氣為胸中之氣，通內外，周流一身，為諸氣之綱領。從而支持人體的各種功能活動。宗氣作為維持生命活動的基礎，人體的一切生命活動離不開宗氣的功用，而作為人體之心思腦力、官骸動作等精神、運動、感覺是宗氣作用于人體的具體外在表現形式。《經脈篇》云“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發長”，骨、筋脈、肌肉構成人體的運動系統，肝主筋膜，身主骨，人體的各種運動功能有賴于筋骨的支撐，肌肉對人體有著輔助作用，人體以脈為通路，將水谷精微物質輸送于人體全身各處，肝主藏血，腎主藏精，肝腎之營陰、腎精濡養筋骨，陰精充盈，則筋強力壯、爪甲堅。營陰、衛陽等精微物質雖來源于脾胃的運化功能，但需依賴于宗氣的推動。《素問·風論》曰“衛氣有所凝而不行，故其肉有不仁也”。《素問·逆調論》指出“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛，則不仁且不用，肉如故也”，均提示了營衛與四肢運動及感覺的密切聯系［17］。感覺是作用于各個感受器的各種形式刺激在人腦中的直觀反映，包括淺感覺、深感覺、復合感覺。宗氣虛是其根本病機，失常則皮膚分肉腠理失和以致感覺或運動異常。

《溫病條辨》云“諸氣奮郁，諸痿嘔喘之因于燥者，清燥救肺湯主之”，提示骨痿的發生與宗氣有直接的關系。《脈經》云“大氣一轉，其氣乃散，實則失氣，虛則遺尿”。指出宗氣虛下可以導致大小便的失禁，這與SCI出現自主神經功能障礙相互吻合。清代名醫周學海在其《讀醫隨筆》云“宗氣者，動氣也，凡呼吸言語聲，以及肢體運動、筋力強弱者，宗氣之功用也”。得知宗氣不僅與呼吸言語有關，亦與肢體運動，筋脈的強弱有關。張錫純曰“凡肢體痿廢者，皆與胸中大氣虛下有關”［18］。宗氣以腎中元氣為本源，存儲于胸中也。蓋大氣旺則氣血流通，腠理密固，風寒痰瘀皆不能久留。若患者因長期力小任重或勤于動作等，腎中元氣不固，偶因個中病因便可猝然大氣虛陷，腠理不固，導致該病的發生。虛邪賊風易侵，血脈運行不暢，進一步產生痰濕瘀血等病理產物停留于經絡之中，因痰瘀血瘀及風寒濕痹皆能阻塞經絡也，進一步加重病情。

4 梳理SCI的中醫診療系統

從以上可知SCI作為骨痿的一種，其發病機制前已論述。針對SCI急性期筆者治療的基礎方以升陷湯為主，該方由生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻5味中藥構成，方中以黃芪為君，功專益氣升陽，補大氣，主治大氣下陷證，惟其性稍熱并配知母之涼潤，以制黃芪之溫性；升麻為陽明經之藥；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者向左右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達于胸中，為之向導也。嘗觀此方功專補氣升陽，升舉大氣。該病以宗氣下陷為主，兼脾腎氣虛不固，處方中再加人參、白芍、甘草甘溫補益元氣、健脾益肺；加菟絲子、五味子以補腎斂氣，防大氣固脫。針對SCI后期康復的患者，則以升陷湯合振頹湯為主，即在升陷湯方上加白術以健運脾胃，當歸、乳香、沒藥、牛膝以活血化瘀，流通血脈，威靈仙祛風化痰，干姜以開氣血之痹。若有實熱或有凝寒等，則又當隨證加減，靈活應用。如陽明有熱則加石膏以清陽明之熱，營衛經絡有寒加附子以解經絡之寒，如內風煽動加龍骨、牡蠣以熄內風，如筋骨有風則加天麻以搜其風，若其四肢癱瘓宜加桂枝引之上行。

5 案例舉隅

患某，男性，50歲，因“四肢軟癱3 d，伴呼吸力弱3周”為主訴于2020年11月5日來我院就診，由患者家屬代訴，1月前無明顯誘因出現間斷性頭痛、頭暈不適，疼痛以單側為著，晨輕夜重，疼痛每次持續時間約數分鐘，發生頻率為每日3～5次，經休息后頭痛癥狀可緩解。患者及家屬未予重視，未給予治療。約1周后因晨起受涼后頭痛癥狀有所加重，至午時休息時突發雙下肢力弱，不能獨立行走，未出現昏迷、心慌、胸悶癥狀，伴呼吸力弱、四肢麻木等癥，前往當地醫院住院完善相關檢查后提示“延髓梗塞急性期”，入院診療過程不詳，經家屬告知入院后患者四肢力弱癥狀逐漸加重，出現四肢運動及感覺喪失，出院后即轉入我院，自發病以來，患者神志清，精神一般，胸腔積液，周身汗出，心慌、呼吸力弱，氣短，咳嗽、咯痰，鼻飼飲食，留置導尿，大便不行。觀其患者舌質紅，苔少，雙手脈浮大，重按無力，雙尺沉弱。患者既往體健，無“三高”病史、脊柱退行性病變等。入科查體：T 37.8℃，雙側咽反射消失，四肢肌力0級，肌張力稍低，腱反射減弱，肛門括約肌自主收縮正常，四肢位置覺、圖形覺減退，雙側巴氏征（+），余查體一切正常。脊髓MRI：所掃層面DWI顯示延髓及頸髓前角楔形擴散受限高信號，考慮急性梗塞，脊髓前動脈綜合征。目前對脊髓缺血的治療研究還不夠深入，還沒有公開發表的指南。遂擬定給予腦血管缺血性疾病的治療原則，西醫給予抗血小板聚集、調脂穩斑、改善腦代謝、抗感染等綜合治療。因患者四肢癱瘓，綜合四診中醫辨證為骨痿（大氣虛下證），給予升陷湯加減以補氣升陽、升舉大氣。處方如下：生黃芪30 g，知母9 g，柴胡6 g，桔梗6 g，升麻6 g，人參18 g，白術15 g，當歸9 g，白芍9g，菟絲子18 g，五味子12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服200 mL，早晚溫服。服20劑后患者心慌、氣短、聲音嘶啞等證較前減輕，自覺呼吸較前順暢，咳嗽、咳痰仍存在，四肢肌力可達Ⅰ級，可見肌肉收縮，但不能引起肢體的運動。繼續配合給予中藥治療，考慮其臥床已足月，氣血不能流通，上方加乳香9 g，沒藥9 g，淫羊藿6 g，干姜6 g，牛膝12 g，桂枝9 g，鹿角膠8 g。以活血通絡、祛痰開痹，20劑，每日1劑，水煎服200 mL，早晚溫服。20劑后患者心慌、呼吸力弱、氣短等較前明顯好轉，自覺呼吸正常，無聲音嘶啞咳嗽、咯痰，四肢肌力可達2級，肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。仍留置尿管，大便2～3 d一行。后因患者家中原因出院，囑其繼續服藥，上方加焦麥芽12 g，雞內金15 g，陳皮6 g，玄參12 g，黃芩9 g。以消食健脾理氣，恐方中燥熱藥多，加用黃芩、玄參以佐制，繼服30劑，服法同前，約1個月后隨訪患者家屬，告知患者間斷服藥，現心慌、氣短等癥均以正常，四肢肌力為3級，左腿能抬高40 cm，右腿20 cm，左手能抬到頭上，右手到嘴邊，兩人攙扶能走5 m左右。小便利，大便2 d一行。患者因不想繼服中藥囑其行康復治療給予善后。

6 總結

SCI因最初的臨床表現多種多樣且無特異性，故而在臨床早期不易診斷，有學者認為突然出現的虛弱和感覺癥狀應被認為是SCI，脊椎DWI的MRI應該盡快進行，以確保正確的治療。筆者從宗氣角度，即以大氣虧虛、下陷為根，濕痰瘀血為其標來理解此病，體現了中醫的整體觀，也體現了中醫辨證的臟腑思維，五臟中腎關乎宗氣發源，脾關乎宗氣發展，心肝肺關乎宗氣的充盈與布散。大氣虛陷，則腠理不固，氣血經脈運行不暢，進一步產生痰濕瘀血等病理產物停留于經絡之中，濕痰瘀血與五臟互為根本、互相影響，進而加重疾病。因此筆者運用張錫純宗氣理論作為指導進行宗氣辨證，以升陷湯和振頹湯加減治療SCI也是一個可供參考的方法，查閱相關文獻，均無報道有關SCI的理論探討及中醫治療和預后，而筆者將中醫理論應用于臨床實踐，不失為一種有益探索，若西醫結合中醫治療可事半功倍。