從“膚-體相關論”辨治急性蕁麻疹探析?

趙月純 郭 紅 張玉衡 宋 坪

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.重慶市中醫院，重慶 400021；3.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

急性蕁麻疹是一種常見的變應性皮膚病，以發病急驟、全身泛發風團、瘙癢劇烈、24 h內消退無痕為典型表現，約23%的患者一生中至少發作過一次急性蕁麻疹［1］。西醫目前認為其發病與自身免疫功能紊亂、維生素D缺乏及外凝血途徑激活密切相關［2-3］，多采用新型抗組胺藥物治療。這類藥物作用時間快，緩解癥狀明顯，藥物費用低廉，但是臨床復發率高，且不具有個體特異性，不同患者預后差別較大。中醫多從風論治，常以消風散為基礎方，重視外邪在該病發作中的作用，當即取得一定效果，但因弱化了體質及內風在發病中的重要性，易導致此后病情反復遷延不愈。

筆者認為此病的發生發展與個人體質密切相關，本文基于“膚-體相關論”，探討急性蕁麻疹發病的病因病機，并對此病提出“養血祛風、脫敏消疹”以應蕁麻疹急性發作之變；“溫陽補氣，解郁疏肝”以改善急性蕁麻疹預后，阻斷病程，治療疾病之根的治療方法。

1 基于“膚-體相關論”的治療新思路

1.1“膚-體相關論”概要 王琦教授在多年治療皮膚病，研究中醫體質學的基礎上提出了“膚-體相關論”，“膚”即人的皮膚，“體”即個人體質。其闡述的相關學術內容大致包括兩個部分。1）體質是皮膚的重要物質基礎，皮膚的外在表現例如光澤、顏色、潤燥、彈性等都與個人體質密切相關。2）皮膚疾病與體質類型相關，不同體質類型對不同的皮膚病有易感性。例如黃褐斑則與陽虛血瘀體質關系密切，痤瘡則多與濕熱體質相關［4］。

1.2 辨體論治在急性蕁麻疹診療中的優勢 “膚-體相關論”的特點在于以“辨體論治”為主體探究皮膚的生理病理狀態，避免因為蕁麻疹來去無蹤，以致臨床“無證可辨”的情況。此時辨體論治就具有以下優勢：既可以不錯過疾病治療的最佳時期，為醫生診療提供依據，又能截斷病程發展達到“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的效果。

體質學說提出以來，相關人員對于蕁麻疹患者體質分類進行了大量臨床調查研究，其中王麗新、李祝蓮等發現在蕁麻疹患者的中醫體質分型中以“陽虛質”“氣郁質”“特稟質”最為多見［5-6］。單一體質經發展也可形成兼夾體質，如“陽虛質”發展成為“陽虛-氣郁質”“陽虛-血瘀質”等。此環節與筆者認為的蕁麻疹發病過程以體虛為先，風動為后，途中因體質不同產生痰、濕、瘀等病理產物的過程符合。針對“特稟質”患者，王琦教授團隊自擬脫敏消風湯，以烏梅、蟬蛻、何首烏、無柄靈芝為脫敏主要藥對，旨在調理人體過敏體質，而不針對不同變應原［7］。

1.3 體虛風動為急性蕁麻疹核心病機 筆者認為，體虛生內風是急性蕁麻疹發作的主要病理基礎，衛表陽氣不固，外邪（風、寒、濕、熱）乘機引動內風發病是其關鍵病機。

體虛包括“陽虛”“表氣虛”“血虛”等，其中尤以血虛為主，病變臟腑主要累及肝。肝主藏血、又主疏泄，肝的生理功能失常，則其“體陰而用陽”這一環節被破壞，易出現血虛、氣郁、陽亢等多種病理情況，且血虛、陽亢、氣郁進一步可作為產生內風的條件。體虛即對應“陽虛質”“血虛質”“氣虛質”“陰虛質”等多種體質的人，可隨后發展為包括氣郁、血瘀的兼夾體質。衛氣本源于肺脾腎三部之氣，若先天稟賦不耐、氣血虛弱體質的患者則更易發癮疹。

風動包括內風和外風，外風為疾病誘發條件，內風為體內伏邪。此前醫家根據癮疹發作部位不固定，數小時內消失不見蹤跡，且好發于人上半身，發作時瘙癢難耐等特點，考慮從疏散外風論治，往往當下取得一定療效。葉天士提出“陽化內風”明確指出陽氣亢動，陰液耗傷是內風形成根源所在［8］。急性蕁麻疹發作并不能看作是一過性的，人因年老、七情、勞倦、內傷等多種因素導致體質偏頗是一長時間的過程，也正是該病易再次發作的原因。

2 “養血祛風、脫敏消疹”以應急

2.1 烏蛇榮皮湯加減為主方 臨床采用烏蛇榮皮湯加減以應蕁麻疹急性發作之變。烏蛇榮皮湯為李可老中醫所創治療多種頑固性皮膚病的基本方，此方組成為：生地黃（酒浸）、當歸各30 g，赤芍15 g，桂枝10 g，牡丹皮、紫草各15 g，川芎、桃仁、紅花各10 g，白鮮皮、烏梢蛇各30 g（蜜丸先吞），定風丹60 g，炙甘草10 g，鮮生姜10片，棗10枚。為桃紅四物湯、桂枝湯、定風丹加減化裁而成，既能調和營衛引邪外透，又能兼顧內里平息內風［9］。

在此方基礎上，加入適量蟲類藥物剔邪搜絡，其祛風力量強于植物藥，正如葉天士所說“久則邪正渾處其間，草木不能見效，當以蟲蟻藥疏通諸邪”。常用藥物為全蝎、蟬蛻、烏梢蛇、白僵蠶、地龍等。結合現代學藥理研究，治療蕁麻疹急性發作時加入徐長卿等脫敏消疹的藥物可以改善人的過敏狀態，臨床效果顯著［10］。

急性蕁麻疹發作時除了皮膚水腫表現以外，還可能出現發熱、腹痛、泄瀉等多種伴隨癥狀。若伴發熱、腹痛者，加金銀花、白芍；伴泄瀉、嘔吐者，加吳茱萸、木香、黃連；伴咳嗽咳痰者，加生姜、半夏；伴休克者，急以安宮牛黃丸鼻飼以醒神開竅。

2.2 中藥外洗緩解瘙癢 蕁麻疹帶來皮膚外觀上的改變以及瘙癢感，都會影響患者的正常生活，從而進入“情志失調-病情加重”的惡性循環［11］，因此及時止癢消疹尤為重要。對此，我們采用自擬消疹止癢湯囑患者煎湯外洗：虎杖、大黃、焦梔子、紫草、白鮮皮、馬齒莧、苦參、蒼耳子各30 g煎湯，待湯藥溫度較涼時涂抹于皮膚瘙癢部位，切忌直接加入未煮沸的自來水。

風團本質為皮膚黏膜水腫，原是風邪鼓動水液分布紊亂，表現為濕邪蘊膚，所以在祛風同時兼以利濕效果更好。虎杖、大黃、焦梔子、苦參、蒼耳子共奏清熱燥濕止癢之功；紫草涼血活血、清熱解毒，為皮膚科常用外用中藥，且其活性成分具有抑菌、抗炎、抗病毒、抗氧化免疫調節等多種藥理作用［12］；馬齒莧外用多見于濕疹，對紅斑、糜爛、水腫都有很好效果，用于蕁麻疹也可以緩解瘙癢癥狀［13］。白鮮皮為祛風止癢要藥，現代藥理學研究證實其具有抗菌、抗炎、抗變態反應、殺蟲等作用［14］。

3 “溫陽補氣，解郁疏肝”以善后

3.1 扶正祛邪、調理體質為重心 陽氣虧虛，肝氣郁結是急性蕁麻疹易反復發作遷延不愈的關鍵點。陽氣旺盛的人，肌肉腠理比一般人要堅實，營衛和調不易發作皮膚病。因此，緩解期應攻補兼施，扶助陽氣以祛風外出，固護衛表以防邪內入。陽氣是衛氣生發的根源，陽虛則衛外不足，氣血推動無力，久而久之氣虛血瘀導致各種慢性皮膚疾病。此外，國內外調查研究結果發現，蕁麻疹者大部分處于不同程度的焦慮抑郁狀態，且找不到明確病因的蕁麻疹患者焦慮抑郁程度更為嚴重［15］。無論是主疏泄還是藏血的功能，肝郁都是蕁麻疹遷延難愈的一大因素。在治療中，醫生還應注重患者情緒精神方面的問題，在疏肝同時注意養肝柔肝以應肝“體陰而用陽”之性，遣方用藥上應該有所考慮。

3.2 緩解期常用方 蕁麻疹緩解期以玉屏風散合逍遙散合四物湯加減治療。陽虛重者，見神疲乏力、肢懶倦怠、食少便溏、腰膝酸軟等癥，加菟絲子、枸杞子、紫河車；氣郁重者，見善太息、情緒抑郁、胸悶不舒、舌暗脈弦等癥，加柴胡疏肝散；血瘀重者，見肌膚甲錯兼有色斑色沉、口唇黯淡，舌質青紫或有瘀點、脈細澀等癥狀，加水蛭、地龍；伴過敏性鼻炎、過敏性哮喘等特稟質患者，加蛤蚧、紫河車。為阻斷疾病病程，改善急性蕁麻疹發作預后，合理運用麻黃附子細辛湯合腎四味，外能助陽解表，內能鼓舞腎之陽氣，臨床可予參考。

4 典型案例

患某，女性，53歲，2019年11月4日初診。患者1 d前晚飯時因食牦牛肉1 h左右開始全身泛起風團伴瘙癢劇烈，隨時間加重，整晚難耐，于夜間12∶00自服氯雷他定片1片，瘙癢有所緩解勉強入睡，晨起病情反復，瘙癢加重，遂至重慶市中醫院郭紅主任醫生處就診。刻下見：全身泛起鮮紅色風團，起風團處膚溫升高，瘙癢劇烈，無壓痛，略微怕冷怕風，心煩焦慮，舌淡紅苔薄白，脈弦緊。西醫診斷：急性蕁麻疹。中醫診斷：癮疹，血虛生風證。處方：白芍15 g，赤芍15 g，川芎10 g，當歸15 g，生地黃30 g，烏梢蛇15 g，地龍30 g，蟬蛻15 g，僵蠶10 g，防風10 g，荊芥6 g，合歡皮30 g，黃精10 g，牡丹皮15 g，炒棗仁15 g，夜交藤15 g，制首烏 10 g，蒺藜15 g，天麻10 g，陳皮 15 g，白鮮皮 30 g。共3劑，水煎400 mL，頓服。

11月6日二診患者訴首診當日拿藥后立刻服藥1劑，30 min內皮疹完全消散，自覺周身暢快，瘙癢減輕。隨后諸癥減輕，于當日晚已無新發風團，無瘙癢，無心煩焦慮，遂于晚間再服藥1劑加以鞏固，平素易進食后腹脹、便秘。刻下患者周身無皮疹，膚溫不高，略有怕冷怕風，無瘙癢，無心煩焦慮，口唇淡白，大便干，兩日一行，脈弦澀，舌淡苔薄白。為鞏固療效予處方：黃芪20 g，炒白術15 g，防風15 g，荊芥6 g，白芍15 g，赤芍15 g，川芎10 g，當歸15 g，生地黃30 g，僵蠶10 g，蟬蛻15 g，地龍30 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，紫河車3 g，合歡皮30 g，牡丹皮15 g，炒棗仁15 g，夜交藤15 g，制首烏10 g，蒺藜15 g，陳皮15 g。共7劑，遵上繼服。隨診1月余，再未復發。

按語：患者平素易感風寒，年輕時因工作勞累損耗陽氣，加之如今年歲見長腎氣始衰，營衛不充不能抵御外邪，復因飲食不慎引動內風而發病。首診急性發作治以養血祛風，脫敏消疹為主。方中以四物湯、黃精、炒棗仁、制首烏著重養血以祛風；蟬蛻、僵蠶、地龍等蟲類藥物搜風剔絡；荊芥、防風祛散外風，天麻、蒺藜、首烏（定風丹）平息內風；牡丹皮、赤芍涼血活血以清血分熱邪；少佐陳皮功于理氣又防止藥物過于滋膩。此方考慮了患者血虛生內風的情況，在大劑量養血基礎上扶正祛邪，標本兼治，故達到1劑即愈的效果。二診諸癥減輕，但結合患者平素怕冷怕風，口唇淡白，易腹脹便秘等特征，辨此患者為“陽虛-血虛”體質，為改善患者體質，防止蕁麻疹復發，遂在前方基礎上加入菟絲子、枸杞子、紫河車補腎陽、養腎精，“潤而不燥，滋而不膩”［16］，玉屏風散固護衛表鞏固治療。