“互聯網+護理服務”背景下國內外共享護士的發展現狀及建議

時蕭寒，李華玉，李 峰

共享護士，又稱“上門護士”“網約護士”，是共享經濟領域不斷擴大發展的產物，其通過“互聯網+”的形式集聚執業護士資源，以線上接單、線下服務的模式為病人提供便捷的上門醫療服務[1]。我國醫療資源配置不充分、不平衡的問題比較嚴峻，雖然分級診療制度的建立和醫療改革的不斷推行，但上述矛盾仍然比較突出[2-3]。作為一種為滿足大眾多樣化的新型醫療護理管理模式，“互利網+護理服務”打破了傳統醫療行業壁壘，以資源最小化滿足需求最大化，已成為當下國內外醫療衛生保健改革的重點醫療策略[4-5]，但護士上門服務仍面臨著巨大挑戰。本文綜述國內外共享護士的發展現狀，以期為探索適合我國國情的共享護士管理制度、服務模式、服務規范以及運行機制等提供參考依據。

1 我國共享護士現狀

1.1 共享護士推廣的必要性 我國目前僅400萬注冊護士，面臨著護士短缺的問題，傳統的護理模式已無法解決一些病人的健康需求，“互聯網+護理服務”能將醫療機構規范、專業的照護延伸至家庭，保證病人的延續性護理，實現“以健康為中心”的理念[6]。

家庭護理服務對維持老年人的健康和生存至關重要[7]。據國家衛生局統計信息，截至2019年底，我國60歲及以上人口達2.54億，接近總人口的20%。患有慢性病(如糖尿病、高血壓等)的老年人達1.5億，占老年人總數的65%，失能、半失能的老年人約4 000萬人[8]。預計到2050年我國老年人口數量將達到4.87億，占總人口的34.9%[9]。國家衛生健康委員會的調查顯示，預計到2050年我國失能老年人將達到9 750萬，人口老齡化問題逐漸加重，提示老年人健康服務需求巨大，家庭照料負擔嚴重。從養老方式來看，根據《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》，目前中國90%以上的老年人選擇居家養老方式，由于子女、護工并不具備專業護理知識，上門護理服務有望成為養老與醫療相結合的有益補充。

共享護士也可帶來許多其他積極的影響。其中包括強化慢性病管理，改善殘疾成年人的日常功能[10]，提高哮喘病人的生活質量和無哮喘癥狀的天數[11]，減少虐待、重視兒童并改善兒童發展和育兒成果[12-13]。同時，共享護士在病人臨終關懷方面也發揮著關鍵作用。

對護士來說，“共享護士”的模式將分散的護士資源優化配置，為其發揮專業能力、提高收入創造了條件，從而能有效提高護士的職業滿意度，降低離職率。這均引發了我們對共享護士上門服務模式較傳統醫療模式優越性的思考。

1.2 共享護士推廣的可行性 2015年11月，國內成立的首家護士集團“醫護到家”正式成立上線[14]，用戶滿意度較高[15]，成為了共享護士在中國發展的開端。同時，我國近些年來利用政策向導清除了共享護士的制度障礙，有效推動了共享護士的健康發展。國家衛生健康委員會于2018年針對共享護士這一新生事物作出積極回應：將結合各地經驗引導規范[16]。貫徹《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，并于2019年發布關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知，將北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省6個省市作為“互聯網+護理服務”試點省份[1]，在完善管理制度、防控執業風險、建立醫療服務價格和醫保支付政策等方面進行了有益探索，并取得了一定成效。2020年，國家衛生健康委員會發布了《進一步推進“互聯網+護理服務”試點工作》的通知，將擴大試點范圍，增加護理服務供給，進一步推進“互聯網+護理服務”試點工作[17]。

1.3 共享護士的研究現狀 我國東部地區、省會或直轄市、三級甲等醫院的護士參與共享護士較多。韓夢丹等[18-19]研究表明，我國護士對共享護士這一新生事物了解較少且認識較為局限，但參與意愿較高，認為共享護士可以增加個人經濟收入、體現自我價值、工作具有更多的自主性和靈活性等。與金牌護士平臺的調查結果一致[15]。在服務項目上，護士更愿意提供健康指導、生命體征監測、基礎護理、血糖監測等操作風險較低的項目，而不愿意提供一些操作難度大、風險系數高的服務，如靜脈輸液(血)、動脈采血、吸痰、造口護理等。

目前，關于病人對護士上門服務看法的研究較少，陳曉琳等[20]的研究表明病人對護士多點執業政策持支持態度，大多數病人傾向于接受三級甲等公立醫院護士定期到基層醫療衛生機構為病人提供護理服務的執業形式，且對健康教育與健康促進項目、操作類護理服務的護理需求較高。

2 國外共享護士的運營模式

國外的共享護士發展較早，且體系較為成熟。本文對美國、日本、澳大利亞等國家共享護士的發展現狀進行闡述，以期對我國“互聯網+”背景下共享護士的穩步推進提供參考。

2.1 美國 美國是開展共享護士最早，也是目前發展最為成熟且擁有較大市場份額的國家，美國最初將此種服務模式稱之為“探訪護士服務”[21]。美國“探訪護士”服務機構已超過17萬個[22]，其可由私營企業、非營利性機構、宗教附屬組織或政府機構經營，也可獨立于或附屬于醫療機構[23]。目前美國已有Primary Care @ Home、Kindred at Home、Uber等33 000多個家庭醫護和臨終關懷機構。隨著互聯網的發展，美國的護士上門服務開始向數字化、智能化的方向發展[24]。

美國的上門醫護組織機構中由注冊護士和健康護工提供服務。上門的注冊護士是具備高水平技能、在醫院和家庭照護中都有豐富經驗的專業人員，注冊護士在上門服務時會按醫生指令來執行醫療行為。上門服務的健康護工是由州衛生部培訓和頒發執照后再進入上門醫護組織機構工作的，需要經歷相當嚴格的審查、篩選和管理。上門服務內容主要為洗澡、照料等的“個人護理”，還有診療類的“專業護理”：注射(輸液治療)、傷口護理、監測生命體征、心肌病治療、血栓治療等與重病康復后的理療等服務。大型上門醫護機構除了這些基礎服務還有其他特色項目，比如“紐約探訪護士服務”還與市政府相關部門合作推出“護士家庭合作計劃”，針對低收入懷孕婦女提供免費的孕前探訪與護理服務。另外“紐約探訪護士服務”還推出“艾滋病特殊需求計劃”，為艾滋病帶病原者或病人提供全面醫療護理。

美國上門醫護組織機構的管理制度相對完善，家庭醫護機構必須參與聯邦醫療保險或醫療補助計劃，且護士的上門醫療行為還有一定的免責界定。美國是史上第一個將保險與上門醫護費用相結合的國家。現在美國已經把家庭醫護費用納入了聯邦醫療保險[25]，可覆蓋的費用項目包括護士短期照護、物理治療等，而24 h家庭照護、購物、清潔以及護工提供的洗澡更衣等服務產生的費用不納入保險中。

2.2 日本 日本因老齡化現象嚴重，其共享護士的發展模式也較為典型。從2000年開始，日本將醫療和長期照護結合在一起，對需要在家接受護理和指導的病人提供照護，并由此對上門服務設立了護理保險制度[26]。日本的護理保險為強制性醫療保險，不僅減輕了家庭和企業的醫療負擔，也更大程度地促進和維持了國民的健康狀況。

日本的上門服務是由護士上門，并在醫生的指導下進行相關護理操作。服務內容主要包括：健康狀態評價、日常生活的協助、心理護理、為家人和護理員提供咨詢服務、醫療護理、預防病癥惡化、住院出院時的各種手續、認知癥者的看護、精神病病人的看護、重度身心病人兒童的看護、康復看護、介紹各種社會資源等[27]。此外，臨終關懷也逐漸成為日本關注的重點。

2.3 澳大利亞 澳大利亞共享護士的起源可追溯至幾十年前。當時，這類“共享護士”不是提供上門服務，而是實行護士中介制度，被整個地區的公立、私立醫院所共享，在醫院和醫院之間服務[28]。

目前澳大利亞仍有護士上門的服務，護士隸屬于某個診所、醫院或私人醫師，并非獨立的個體，需協同醫生上門診療。澳大利亞實行全民免費醫療，護士在上門診療過程中造成的醫療事故，將由醫療機構全權負責。

澳大利亞共享護士分為3種類型：一是公立醫院內部設立的HOSPITAL AT HOME部門，為病人出院后提供延續性護理康復服務；二是醫療性質的居家護理公司，以兼職護士為主，可提供的服務有傷口換藥護理、更換引流管尿管、靜脈輸液、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)維護、鼻飼、造瘺口護理、血糖血壓監測等；三是非醫療性質的居家護理公司，提供一些基礎的生活護理如上門洗澡、清潔、做飯、陪同就診購物等，對員工整體要求較低。

3 討論

3.1 建立健全共享護士相關法律法規及醫保政策 按照我國現有的執業管理規范，護士必須依托醫療機構從事護理工作，而共享護士通過共享平臺執業則脫離了醫療機構，屬于違規行為[29]。我國應建立健全相關的法律法規，包括護士多點執業政策的全面開放、共享護士上門服務安全保護法、共享護士的執業規范等，讓共享護士執業有法可依、有法可遵。

同時，共享護士服務收費高，且我國未將護士上門服務產生的相關費用納入醫保范圍，病人選擇求醫方式時會有所顧慮，導致共享護士的普及受到一定的限制。建議我國根據各地區醫療收費標準和護理項目確定合理的收費區間，并開展長期護理保險，加強與基本醫療保險的分工與配合，有利于實現整個醫療服務產業的優化配置，從而提升社會整體福利。

3.2 完善共享護士資質與能力評價制度，強化共享護士的協議管理 目前，我國還未出臺共享護士資質與能力評價制度，現僅由第三方醫療服務平臺根據相關要求制定，沒有統一的評價制度和標準，導致共享護士市場中護士的能力參差不齊。建議國家衛生健康委員會結合社區、第三方醫療服務平臺、醫院和有經驗的護士制定一系列的上門服務標準，還可通過病人、社區和護士個人三方評價加強對護士上門服務過程的監督與管理，促進健康服務的規范化與合理化。同時，對于護士脫離醫院環境的情況下應對突發事件的認知和技能培訓也至關重要。此外，我國應建立完善的“互聯網+護理服務”管理制度和專業化的管理體系，對護理服務過程進行控制和追蹤。

3.3 加強護理隊伍建設，搭建護理人才合作信息平臺，實現供需匹配 我國護士近年來教育水平向著更高層次發展，但護理資源仍較為短缺，醫療保健專業人員數量的增長不能滿足日益增長的需求，教育狀態尚且不夠成熟[30]。因此，我國在吸引更多的人從事護理行業，增加護士數量的基礎上加大護理教育的投資，吸引更多的人才選擇護理職業，從而壯大護理隊伍，實現護患配比均衡。有研究發現護士在居家護理的過程中需使用多種技術，特別是軟和軟-硬技術[5]。所以我國各培養單位不僅要培養護生的科學技術、專業知識和實踐經驗，而且需加強其社會文化、個人直覺、決策能力、溝通能力、認知策略的訓練，以應對家庭環境工作中可能出現的問題。

在此基礎上，不應只借助于第三方醫療服務平臺，各省政府相關部門應根據各省域特點，利用職能優勢搭建唯一、官方的護理人才合作信息平臺。護士可通過此平臺了解有關政策，并在注冊成功且通過相關考核后納入平臺數據庫，成為平臺認證合格的共享護士。病人在發布上門服務需求后，由平臺進行護患匹配，選擇護士專業技能、病人需求、雙方空間距離和時間吻合度最高的注冊護士進行上門服務，并全程監督和定位跟蹤。

本文就政府及醫院吸引優秀護理人才參與“互聯網+護理服務”提出以下幾點建議：①政府和醫院對“互聯網+護理服務”的相關政策進行大力宣傳，通過政策引導，鼓勵、促進優質護理向基層輻射，使更多的護士了解并參與；②提高對“互聯網+護理服務”工作支持力度，對護士工作環境、待遇、工作量等進行改革，從而有效提高護士參與積極性。

3.4 建立病人電子病歷檔案，實現病歷共享 在明確界定護士上門可提供的護理服務范圍后，也需對提出上門服務申請的病人進行評估。建議社區服務中心把好第一道關，于病人首次申請上門護理時通過家訪等方式了解情況，確保病人提供信息的真實性。

2020年實現病人就醫流程信息(包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術等處理)的信息在全院范圍內安全共享，但是全國醫院病歷聯網還在探索中。建議我國在大健康觀指導下，推進基于互聯網和大數據技術的“智慧化”護理信息化系統建設，在保護病人隱私的前提下實現從建檔、治療和后期跟蹤的“縱向范圍”及醫院內各部門間、各醫院之間、醫療行業內以及醫療行業與其他相關行業間的“橫向范圍”的集合[31]，健全預防-治療-康復-長期護理服務鏈，給病人提供全方位、全流程、立體化的服務模式和服務體驗。一方面可以詳細全面了解病人的就醫信息，提高護士上門服務質量，更好地滿足病人需求；另一方面可以杜絕病人偽造信息，保障護士上門服務的安全。

3.5 采取針對性措施，保障護士上門服務安全 護士上門服務過程中的人身安全也需要引起高度重視。一方面，我國應制定并推出共享護士上門服務安全保護法，完善應急培訓和風險防范策略，從制度上保障護士的安全；另一方面，共享護士平臺應加強對護士人身安全的保障，設置定位跟蹤和危險報警系統，并要求護士上門服務時與社區保持密切聯系，于上門服務前和服務后到社區登記。此外，“互聯網+護理服務”平臺應與單位、公安局建立信息聯網機制，在遇到緊急事件時通過一鍵啟動報警系統，保障上門服務護士人身安全。

4 小結

“互聯網+護理服務”是護理領域的重要拓展，能夠有效滿足服務對象健康方面的需求。隨著相關法律、信息技術保障等的完善，“互聯網+護理服務”將成為我國健康醫療服務體系的重要組成部分。我國政府相關部門可借鑒國外共享護士發展經驗，結合我國共享護士試點運行現狀，盡快形成規范健全的制度，探索出適合中國國情的“互聯網+護理服務”模式。