魏偉治療視網膜分支動脈阻塞驗案

徐維誠,魏 偉

(1.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210023;2.江蘇省如皋市中醫院,江蘇 南通 226500)

魏偉教授是南京中醫藥大學附屬醫院眼科主任中醫師,博士研究生導師,從事眼科工作30余年,擅長疑難眼病的診斷和中西醫治療,對視網膜黃斑疾病有豐富的臨床診療經驗。筆者有幸跟隨魏偉教授學習,現分享魏偉教授臨床診治視網膜分支動脈阻塞驗案1則。

1 病案資料

患者,男,40歲,2021年3月23日初診。主訴:右眼視物上方不清4 d。現病史:患者4 d前無明顯誘因出現右眼視力下降,伴上方暗影,未予特殊治療。否認高血壓病、糖尿病、冠心病等病史。否認藥物食物過敏史。刻下癥:稍感倦怠乏力,納食可,夜寐安,二便調。舌脈:舌質暗,苔薄白,脈澀。眼科檢查:右眼視力0.02(裸眼),外眼正常,瞼球結膜未見明顯充血,角膜透明,前房不淺,瞳孔圓,晶狀體輕度混濁,眼底視乳頭色淡、界清,動脈細窄,后極部下方視網膜呈灰白色水腫,黃斑區色紅;左眼視力0.6(裸眼),外眼正常,瞼球結膜未見明顯充血,角膜透明,前房不淺,瞳孔圓,晶狀體輕度混濁,眼底視乳頭色可、界清,黃斑中心反光可見。眼壓(NCT):右眼18 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),左眼16 mm Hg。輔助檢查:肝腎功能、血糖未見明顯異常,總膽固醇5.74 mmol/L。西醫診斷:右眼視網膜分支動脈阻塞。中醫診斷:暴盲(氣虛血瘀證)。用藥:硫辛酸膠囊(江蘇萬禾制藥有限公司,國藥準字H20100158,每次0.2 g,每日3次)、甲鈷胺片(衛材藥業有限公司,國藥準字H20143107,每次0.5 mg,每日3次)、醋酸潑尼松片(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準字H31020675,每日20 mg)、氯化鉀緩釋片(廣州邁特興華制藥廠有限公司,國藥準字H10910069,每次1 g,每日2次)、奧美拉唑鎂腸溶片(江蘇聯環藥業股份有限公司,國藥準字H10890267,每日20 mg)及中藥湯劑口服。中藥治以補氣養血、化瘀通脈之法,方用補陽還五湯加減。處方:黃芪15 g,當歸尾10 g,赤芍10 g,川芎10 g,燀桃仁10 g,紅花10 g,酒地龍10 g,生地黃10 g,葛根20 g,全蝎6 g,郁金10 g,干益母草10 g,川牛膝10 g,六一散(6份滑石粉,1份甘草片)10 g(包煎),焦山楂10 g,法半夏6 g,炙甘草3 g。7劑,每日1劑,早晚水煎服。

2021年3月31日二診:患者主訴視物較前清晰,倦怠乏力較前好轉,無特殊不適,舌質暗,苔薄白,脈澀。視力:右眼視力0.1(裸眼)。停用西藥,上方去燀桃仁,加蘇木10 g。14劑,每日1劑,早晚水煎服。

2021年4月14日三診:患者主訴視物較前明顯清晰,眼前無明顯暗影,無倦怠乏力,無特殊不適,舌質淡,苔薄白,脈細澀。右眼裸眼視力提高至0.4。上方去酒地龍,加天麻10 g,大棗10 g。14劑,每日1劑,早晚水煎服。隨訪3個月,患者視力保持穩定。

按語:本案患者望診可見右眼底視乳頭色淡、界清,動脈細窄,后極部下方視網膜呈灰白色水腫,黃斑區色紅;舌質暗,苔薄白。問診:右眼視力下降,伴上方暗影;稍感倦怠乏力,納食可,夜寐安,二便調。切診:脈澀。魏偉教授以望診為主要依據,結合問診和切診,綜合分析治療該病。有研究發現,當視網膜動脈栓塞超過240 min,會對視網膜產生不可逆的損傷[1],屬于眼科的急癥、危癥。本案患者從發病到就診已超過240 min,持續時間較長,患者出現倦怠乏力癥狀,根據“外障多實,內障多虛”理論,結合眼底望診所見,加之患者年齡為40歲,諸癥皆為虛證表現,氣虛則無力推動視衣絡脈中血的運行,血不行則瘀滯,從而出現黃斑區色紅、舌質暗、脈澀等血瘀表現。四診合參,精準辨證,氣虛為本,血瘀為標,當屬暴盲之氣虛血瘀證,予補陽還五湯加減治療,以補氣養血、化瘀通脈。方以黃芪為君藥,重在補氣,氣旺則有推動視衣絡脈中瘀滯血液運行之力。當歸尾為臣藥,活血通絡而不傷血。佐以赤芍、紅花、川芎、燀桃仁、山楂、川牛膝活血祛瘀,酒地龍通經活絡以行藥力,生地黃滋陰涼血,葛根生津,全蝎祛風通絡,郁金、益母草活血解郁,六一散化濕,法半夏化濁。炙甘草為使藥,調和諸藥。諸藥合用,則視衣絡脈中血行通暢,目竅得養,目明能視。二診時,患者雖視物稍清,但瘀未祛,故去桃仁加蘇木以加強活血化瘀之力。三診時,患者視物暗影消失,舌質由暗轉淡,血瘀之象不顯,此時應注重補虛,故加紅棗補氣生血,去酒地龍加天麻稍減通絡之力。在運用補陽還五湯的基礎上,根據患者的癥狀個性化用藥,整體治療,不僅患者的視力得到明顯改善,其視覺質量也較前提高。

2 討論

視網膜分支動脈阻塞是視網膜動脈阻塞疾患的一種,其臨床發生較視網膜中央動脈阻塞少見,且男性發病率高于女性,以顳側分支動脈易阻塞,其中顳上支動脈阻塞發病較常見,其次為顳下支動脈阻塞[2]。該病臨床主要表現為視力下降和眼前黑影,病因與視網膜中央動脈阻塞相似,常與腦血管病變[3]、頸動脈斑塊及狹窄[4]等相關。

視網膜分支動脈阻塞屬于內障眼病“暴盲”范疇,現代醫家歐陽锜在?臨床必讀?中將其歸屬于“絡阻暴盲”[5]。魏偉教授重視望診在暴盲中的應用,善于將眼底所見納入中醫辨證體系,結合問診、切診,認為暴盲可因忿怒暴悖、氣機逆亂,痰熱內生,肝腎不足、肝陽上亢,氣虛血行乏力而發病,將其分為氣血瘀阻證、痰熱上壅證、肝陽上亢證、氣虛血瘀證4種證型,臨床中痰熱上壅證、肝陽上亢證較少見。?黃帝內經?云:“目受血而能視。”暴盲疾患多因氣滯、氣虛而致視衣絡脈瘀阻。若發病時間短,癥見頭部及胸脅脹滿疼痛、急躁易怒者,辨證屬氣血瘀阻證,以通竅活血湯加減治之;若發病時間長,癥見氣短乏力、面色萎黃、倦怠乏力者,辨證屬氣虛血瘀證,以補陽還五湯加減治療。補陽還五湯以補氣藥黃芪為君藥,配以當歸尾補血活血,偏于治療氣虛血瘀證,以補氣養血化瘀為主。臨床研究顯示,補陽還五湯還可用于治療缺血性腦卒中、糖尿病視網膜病變等疾病[6-7]。

魏偉教授在治療視網膜分支動脈阻塞用藥方面有豐富的經驗。一是以活血化瘀藥為主,因本病以血瘀為核心病機,常用川芎、桃仁、紅花、益母草等藥物。川芎活血行氣、祛風止痛,具有抗凝血、抗動脈粥樣硬化、抗氧化、保護細胞等作用[8];桃仁活血祛瘀、潤腸通便、止咳平喘,具有抗動脈粥樣硬化、抗凝血、抗血栓等作用[9];紅花活血通經、祛瘀止痛,具有擴張血管、改善血流、抗氧化、保護神經等作用[10];益母草活血調經、利水消腫,具有抗氧化活性,其含有的鹽酸益母草堿可保護缺血組織線粒體功能,具有對抗腦缺血、心肌缺血損傷的作用[11]。二是以平肝息風藥為輔,依據“治血先治風,風去血自通”理論,常用全蝎息風止痙、攻毒散結、通絡止痛,可改善血液微循環,預防動脈粥樣硬化[12]。

視網膜分支動脈阻塞是眼科的急癥、危癥,中西醫結合治療視網膜分支動脈阻塞的報道較少,魏偉教授根據多年臨床經驗,注重望診對內障眼病的認識,辨證多依據患者整體癥狀結合眼底的表現,運用中西醫結合治療視網膜分支動脈及視網膜動脈阻塞,在患者視力恢復方面具有較好的優勢,為該病的治療提供新的思路,提高中醫藥在眼科急癥、危癥中的參與度。