基于血濁理論探討糖尿病前期的防治*

宋民，徐安琪，劉陽，劉德山，王新陸

（1．山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，濟南 250355；2．山東大學齊魯醫(yī)院，濟南 250063；3．山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355）

糖尿病前期是指機體處于糖代謝穩(wěn)態(tài)與糖尿病高血糖之間的一種中間代謝狀態(tài)，此時患者多數(shù)沒有明顯的臨床癥狀，僅僅表現(xiàn)為生化檢查中的空腹血糖受損（IFG）、糖耐量受損（IGT），兩種情況可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)[1]。隨著城市化的快速發(fā)展和生活方式改變，糖尿病前期的患病率不斷升高[2]。目前中國糖尿病前期患病率為15．5%～50．1%，預估有1．48億人以上[2-3]，每年有5%～10%的糖尿病前期患者會進展為2型糖尿病[4]。糖尿病前期不僅增加進展為糖尿病的風險，長期的糖代謝紊亂還會增加心血管類疾病、腫瘤、癡呆以及抑郁等疾病的發(fā)病風險，嚴重威脅著全人類的健康，也增加了社會的經(jīng)濟負擔，成為不可小覷的公共衛(wèi)生問題[2]。

現(xiàn)有研究[5-6]已證實，糖尿病前期是一種可逆的隱匿性疾病，及時的生活或藥物干預可以逆轉糖代謝紊亂、減緩糖尿病或并發(fā)癥的進展。因此，在IFG和IGT階段進行早期積極的預防、干預，對延緩、阻止糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。筆者將從王新陸教授提出的血濁理論角度探討糖尿病前期的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和辨證論治，為糖尿病前期的臨床防治提供了新的思路和方法。

1 血濁理論概述

王新陸教授認為，由于生活水平提高、工作節(jié)奏加快和環(huán)境污染加重等原因，現(xiàn)代人的疾病譜發(fā)生了很大的變化，隱匿性疾病發(fā)病率不斷升高，這類疾病往往只有血液生化指標的變化，而沒有明顯的臨床癥狀，傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治體系面對這類疾病顯得力不從心，新的中醫(yī)臨床理論亟待創(chuàng)新與突破[7-8]。王教授在總結前人經(jīng)驗的基礎上，結合現(xiàn)代疾病的特點，提出了血濁理論，為解決這一問題提供了重要的方向。

血濁最早的記載可追溯到《靈樞·逆順肥瘦》，書中記載：“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁。”此處“血濁”描述的還是生理層面，可解為血液渾而不清。王新陸教授認為，血濁不僅是指濁邪客于血中，使血液成分發(fā)生變化，超出機體自我凈化的能力，還指血液喪失其循行規(guī)律，影響生理功能的病理現(xiàn)象[9]。換言之，血濁是血的運行與功能異常的高度概括，是一種全新的中醫(yī)病理學概念[10]。

2 糖尿病前期的病因病機

中醫(yī)并無糖尿病前期這一病名，多數(shù)醫(yī)家認為糖尿病前期與脾癉的概念相契合。如國醫(yī)大師呂仁和教授根據(jù)糖尿病的癥狀特點和病機演變將其分為3期：脾癉期、消渴期及消癉期，其中脾癉期即為糖尿病前期[11]。脾癉之名首見于《素問·奇病論》，其文曰：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”

2.1 糖尿病前期的病因 糖尿病前期的病因大體可分為3類：一是先天稟賦不足或久病體弱。《靈樞·五變》指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”先天腎精不足或久病損陽，導致命門火衰，火不生土則脾失健運，脾不散精，影響脾的正常運化功能，引起脾癉。二是飲食不節(jié)。《素問釋義》中記載：“食肥則氣滯而不達，故內(nèi)熱；食甘則中氣緩而善留，故中滿。”說明過食肥甘厚味與脾癉的發(fā)生相關。過食膏粱厚味日久可滋膩礙胃，影響脾胃正常運化功能，致水谷精微不得敷布，生為脾癉。三是情志失調(diào)。《景岳全書》曰：“過于思者，傷脾而氣結。”思慮過度，可耗傷脾氣，脾氣不升，運化失常，精微物質(zhì)轉化不當，可致脾癉；長期情志不暢亦可引起肝失疏泄，肝郁橫逆犯脾，傷及脾的運化功能，進而引發(fā)脾癉。

2.2 糖尿病前期的病機 脾胃為后天之本，全身氣血生化之源。飲食物中營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收需要在胃受納腐熟的基礎上，還依賴于脾的運化作用，正如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行。”脾化生的水谷精微是血液生成的基本物質(zhì)，如《明醫(yī)指掌》曰：“血者，水谷之精也，生化于脾。”水谷精微在脾胃的運化和肺的布散共同作用下“變化而赤”成為脈中之血，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》中記載：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五藏六府，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會。”此處營氣和衛(wèi)氣的清濁是相對而言的，《素問·痹論》亦曰：“榮者水谷之精氣也……乃能入于脈也。”“衛(wèi)者水谷之悍氣也……不能入于脈也。”因此可知，脈中之血保持清純之性，其關鍵在于脾主運化，脾氣散精。

上述3類病因均可引起脾主運化的功能日益衰減，以致造成“脾氣散精障礙”或“脾主升清失常”，水谷精微中的糖分不得正化輸布，日久聚而化為糖濁，糖濁隨注脈中，變?yōu)檠獫幔霈F(xiàn)血糖升高的臨床表現(xiàn)。正如施今墨先生所說：“血糖是飲食所化之精微，若脾失健運、脾不散精，血中之糖不能輸布于臟腑及營養(yǎng)四肢，則血糖蓄積而出現(xiàn)血糖增高。”[12]因此，總體上糖尿病前期屬于本虛標實證候，以脾虛失運，糖濁入血導致血濁為其基本病機，脾虛為本，血濁為標。

3 血濁與糖尿病前期的關系

3.1 血濁即是糖尿病前期的病理產(chǎn)物，也是疾病進展的致病因素 血濁是脾癉期的病理產(chǎn)物，亦是糖尿病前期進展的致病因素。王新陸教授指出，濁邪客于脈中，隨血液運行，循環(huán)流注全身，內(nèi)可達臟腑，外可至肢節(jié)，從而致使臟腑功能失調(diào)，經(jīng)絡氣血運行失暢，四肢百骸功能失常，產(chǎn)生廣泛的癥狀[13]。

脾癉期糖濁留于脈中，血液失去清純之態(tài)，濁邪易阻氣機，繼則渾濁之血循行不暢；糖濁日久亦可阻滯津液的循行，變生痰飲之邪，逐漸氣血失調(diào)，痰濁日久化熱，久灼陰液，陰虛燥熱，發(fā)為消渴病，繼而出現(xiàn)消渴病典型的臨床癥狀，如口渴多飲、多食善饑、多尿、身體逐漸消瘦、乏力等。劉德山教授指出，燥熱可傷肺，致肺失宣降，津液敷布失常而隨小便排出體外，故小便次數(shù)增多，同時津液不能上乘而口渴多飲；燥熱可傷脾胃，致胃火熾盛，脾虛加重，出現(xiàn)多食善饑、形體日漸消瘦之癥；燥熱亦可傷腎，致腎失開闔，水谷精微隨小便排出而尿多味甜，或小便渾濁不清[14]。

王教授指出，血濁日久可誘發(fā)痰、瘀、毒等致病物質(zhì)的產(chǎn)生，諸邪又可加重血濁[15]。血濁、痰、瘀、毒四者常相兼致病，相互影響，變生百癥。劉杰等[16]認為，痰濁之邪久滯于眼底絡脈，郁久化火可灼傷脈絡，導致眼底出血、視物模糊等癥狀。《靈樞·陰陽清濁》中記載：“清者其氣滑，濁者其氣澀。”血濁其性黏滯[13]，可使氣機受阻，經(jīng)絡氣血則阻滯不通，出現(xiàn)肢體麻木疼痛等癥狀；若濁瘀久滯于經(jīng)絡，郁久化熱，熱聚生癰，則發(fā)展成糖尿病足。血濁為陰邪，久則損陽[17]，脾腎陽衰，津液不得輸布，水濕停聚體內(nèi)，則出現(xiàn)少尿、水腫、脹滿等糖尿病腎病的癥狀。

3.2 血濁在糖尿病前期中的量化指標 血濁是可以被量化的，是可以用客觀數(shù)據(jù)展示出來的[18]。血濁是血液成分的改變和循行狀態(tài)的異常，血液成分的改變分為兩種形式：一是正常成分的變化；二是血液中出現(xiàn)異常物質(zhì)，兩種形式均可理解為血的生化指標異常。西醫(yī)實驗室生化檢查和超聲影像學的出現(xiàn)，為量化血濁提供了方法，利用現(xiàn)代診療技術來量化血濁，不僅可以使血濁直觀化，還是對中醫(yī)診法的延伸和發(fā)展。

3.2.1 糖尿病前期血液成分的改變 糖尿病前期患者常伴有血糖、血脂等生化指標的異常，均是血液失去清純狀態(tài)的表現(xiàn)，按照中醫(yī)學取類比象的方法，具有血濁的特征[19]。糖尿病前期患者空腹血糖水平和（或）餐后2 h血糖水平會明顯升高，空腹血糖含量≥6.1 mmol/L但＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L 但＜11.1 mmol/L[1]。王棟先[19]研究發(fā)現(xiàn)，空腹血糖水平與血濁嚴重程度成正相關，患者的空腹血糖越高，血濁嚴重程度越顯著。

除血糖外，三酰甘油（TG）、同型半胱氨酸（HCY）、炎性細胞因子、白脂素以及內(nèi)毒素（LPS）等生化指標與血濁的嚴重程度也顯著相關。曾昭筆等[20]研究顯示，糖尿病前期患者的TG、HCY、低密度脂蛋白等血清學指標均明顯升高。目前，糖尿病前期被認為是以慢性低度炎癥狀態(tài)為特征的代謝性疾病，各種炎性細胞因子（如白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等）會抑制組織對葡萄糖的攝取，誘發(fā)胰島素抵抗，引起血糖升高[21]。梅青華等[22]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病前期患者血漿白脂素水平顯著增加，并且與空腹血糖、體脂增加、血脂紊亂呈正相關性，提示血漿白脂素水平變化可能是預測2型糖尿病早期發(fā)生發(fā)展的重要因子。余安運等[23]比較2型糖尿病不同發(fā)病時期的血清HCY水平發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，糖尿病前期患者的HCY明顯升高。LPS又稱為脂多糖，是腸道內(nèi)革蘭氏陰性菌細菌壁外壁的組成成分之一。糖尿病前期患者紊亂的腸道菌群會產(chǎn)生大量的LPS進入循環(huán)系統(tǒng)，誘發(fā)內(nèi)毒素血癥的產(chǎn)生，激活下游炎癥反應通路，導致胰島素抵抗的發(fā)生[24]。

3.2.2 糖尿病前期血流狀態(tài)的改變 血液的正常運行離不開氣的推動作用，正如《仁齋直指方》中記載：“氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝。”《血證論》中亦曰：“運血者，即是氣。”濁邪注入脈中，易阻氣機，影響血液的運行，導致血液流動速度緩慢[25]。研究顯示糖尿病前期患者頸動脈血流阻力指數(shù)較正常人有所增加，空腹血糖水平越高，頸動脈血流阻力指數(shù)越大[26]。也有研究顯示，糖尿病前期患者視網(wǎng)膜中央動脈的血流收縮期峰值較正常人也顯著下降[27]。

濁邪其性黏滯，隨血液緩慢循行，則易附著于脈管壁上，久而引起血管狹窄，脈管變硬、變厚等病理現(xiàn)象[25]。研究顯示，隨著血糖的升高，頸動脈中斑塊檢出情況隨之增加；新發(fā)空腹血液受損患者的視網(wǎng)膜中央動脈血管壁有所增厚，各項血流參數(shù)有所變化[26-27]。

4 基于血濁理論防治糖尿病前期

4.1 辨病為先，健脾化濁為基本治療原則 糖尿病前期患者多無明顯的多食、多飲、多尿、形體消瘦或乏力等具有特征性的臨床癥狀，在臨床診治過程中，應重視辨病為先的原則。每種疾病都有其相對特定的病機演變規(guī)律，明確了疾病的病名就抓住了疾病的核心病機。

劉德山教授，師從王新陸教授，在臨床診療工作中，劉教授善用王教授提出的血濁理論。劉教授針對脾虛是糖尿病前期發(fā)生的前提；血濁是糖尿病前期的病理產(chǎn)物，也是并貫穿糖尿病發(fā)生、發(fā)展和形成并發(fā)癥的整個過程的致病因素的病機演變特點，在臨床防治糖尿病前期率先提出了健脾化濁的基本治療原則，采用藥食兩用中藥葛根、桑葉、黃精、茯苓、枸杞子等組成桑葛化濁飲以益氣健脾、化濁行血，臨床取得較好療效。

方中葛根為君，葛根氣質(zhì)輕揚，辛散性涼，既能升陽化濁，鼓舞脾胃清氣上行，輸布津液，又可清熱生津，解脾癉之內(nèi)熱。《本經(jīng)逢原》云：“葛根輕浮，生用則升陽生津，熟用則鼓舞胃氣。”《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。”《用藥法象》指出：“其氣輕浮，鼓舞胃氣上行，生津液，又解肌熱，治脾胃虛弱泄瀉圣藥也。”桑葉、黃精為臣，桑葉味甘、苦，質(zhì)輕性涼，可助葛根化濁清熱之功。《本草綱目》明確記載：“煎汁代茗，能止消渴。”且《本草綱目》中載：“煎濃汁服，能解除腳氣水腫，利大小腸。”桑葉還可利小便給濁邪出路。黃精味甘，性平，具有補脾潤肺、補中益氣、養(yǎng)陰生津、滋腎填精之功效，脾旺不受邪，脾氣健運，杜濁內(nèi)生。正如《神仙芝草經(jīng)》記述：“黃精寬中益氣，使五臟調(diào)良，肌肉充盛，骨髓堅強，其力倍增，多年不老，顏色鮮明，發(fā)白更黑，齒落更生。”《本草綱目》又云：“補諸虛，填精髓。”茯苓、枸杞為佐使，茯苓味甘、淡，性平，具有利水滲濕，健脾和胃之功效，即可助黃精健脾化濁，又可給濁邪出路。《傷寒明理論》指出茯苓可“滲水緩脾”。枸杞味甘，性平，可滋肝益腎，生精助陽，補虛除煩止消渴。《本草經(jīng)疏》云：“潤而滋補，兼能退熱，而專于補腎、潤肺、生津、益氣。”《本草通玄》又云：“補腎益精，水旺則骨強，而消渴、目昏、腰疼膝痛無不愈矣。”諸藥合用，濁祛生新，氣和血旺，氣化復常，糖濁得消。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，中藥內(nèi)含有的多種活性組分通過多靶點改善胰島素抵抗，降低血糖水平。葛根可通過抑制炎癥反應，抗氧化應激，調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，改善胰島素抵抗，保護胰島β細胞等途徑來發(fā)揮治療糖尿病及其并發(fā)癥的作用[28]。王德萍等[29]研究發(fā)現(xiàn)，桑葉可以通過清除自由基、抑制脂質(zhì)過氧化，增強效應細胞對葡萄糖的利用率，改善胰島素抵抗，促進胰島素分泌等途徑來發(fā)揮作用。張金蓮等[30]通過文獻整理發(fā)現(xiàn)，黃精多糖調(diào)節(jié)糖代謝的機制主要是抑制α-葡萄糖苷酶、增加胰島素分泌、抗炎抗氧化等。盧海霞等[31]發(fā)現(xiàn)枸杞多糖可以減少促炎因子IL-17A、TNF-α、和IL-6的生成，發(fā)揮抗炎的作用，延緩2型糖尿病的進展。研究發(fā)現(xiàn)，茯苓發(fā)揮降血糖的功效主要通過增強效應細胞對葡萄糖的攝取能力，增強胰島素的敏感性，減輕體內(nèi)炎癥反應等途徑[32]。

桑葛化濁飲制方遣藥，既遵古義，又合今說，藥物配伍精妙，可作為糖尿病前期無證可辨的基礎選方。

4.2 健脾化濁法的基礎上重視審因論治 《素問·至真要大論篇》曰：“必伏其所主，而先其所因。”強調(diào)了審因論治的重要性。病因?qū)膊〉男纬删哂兄匾饬x，是臨床治療和用藥的基礎[33]。

若糖尿病前期患者平素喜食肥甘厚膩之物，或喜食涼物，或嗜好煙酒，導致脾失健運，濁邪內(nèi)生，故在治療時需囑咐患者飲食搭配要合理，戒煙戒酒，少食涼物，同時也可選用健脾、降濁、溫中的藥物治療，如炒白術、黃芪、半夏、陳皮、干姜等；若患者平素情緒波動較大，喜怒無常，可致肝郁氣滯，肝木乘脾土，故治療時要囑咐患者保持心情舒暢，必要時可選用疏肝解郁的藥物，如醋柴胡、郁金、砂仁等；若患者先天稟賦不足，或年老體弱，或勞欲過度，導致腎精虧虛，不足滋養(yǎng)后天，故治療時對患者強調(diào)養(yǎng)成規(guī)律的作息習慣、勞欲得當，可選用滋補肝腎的藥物，如熟地黃、懷山藥、女貞子、石斛等。

4.3 針對生化指標援藥化濁 生化指標是疾病的微觀癥狀，為精準診治提供了新證據(jù)。王新陸教授首次提出的援藥理論為微觀靶向用藥提供了可能[34]。援藥，為支援、支持、援助之藥物，即通過現(xiàn)代中藥藥理研究證實，可直接作用于確切靶器官，對主病、主因、主癥有明確治療作用，配伍到方中能起到緩解癥狀或改善實驗室檢查指標的藥物，與君、臣、佐、使并列成為方劑的重要組成部分，即君、臣、佐、使、援成為新的組方配伍方法。恰當使用援藥，可直達病所，收到事半功倍的療效[34]。

伴TG、總膽固醇以及低密度脂蛋白升高者可選用降脂援藥，如山楂、何首烏、澤瀉、荷葉、虎杖等藥物；伴尿酸升高者可選用降尿酸援藥，如萆薢、白術、澤瀉、車前子等藥物；伴炎性細胞因子升高者可選用抑炎援藥，如紅景天、薏苡仁、黃芩、桃仁等藥物；伴血液流速減慢或血管狹窄者可選用行氣化濁援藥，如香附、絞股藍等藥物[35]。

5 小結

綜上所述，糖尿病前期的發(fā)病原因不外乎先天稟賦不足、過食甘美、安逸少動、情志失調(diào)等。糖尿病前期的病機特點是虛實夾雜，本虛標實，本虛為脾氣虛弱，脾失健運，標實為血濁。血濁即是糖尿病前期的病理產(chǎn)物，也是糖尿病前期進展的致病因素，濁邪入血，若不及時清除，血濁就會化熱、化燥、生痰、致瘀，或者耗氣、傷血、傷陰、傷陽，導致糖尿病或各種并發(fā)癥的發(fā)生[36]。血濁作為一種全新的中醫(yī)病理學概念，在糖尿病前期中是可以被量化的；血液成分的變化和血流狀態(tài)的改變均可以來衡量血濁的嚴重程度，也為中醫(yī)微觀癥狀的描述提供了依據(jù)。面對糖尿病前期臨床癥狀不明顯、無證可辨的情況，從血濁理論出發(fā)，首辨病名，以健脾化濁為基本的治療原則；再審病因，對因論治；最后選用援藥針對血液異常指標治療。運用血濁理論，指導糖尿病前期的防治，體現(xiàn)了中醫(yī)“既病防變”的思想，也為無癥狀疾病的中西醫(yī)結合預防提供了思路。