胡陵靜教授以清熱涼血法治療原發免疫性血小板減少癥案例一則

李 航 段 彤 李后地 胡陵靜*

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410036；2.重慶市中醫院，重慶 400011

原發免疫性血小板減少癥[1](Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)又稱特發性血小板減少性紫癜，是一種由體液免疫和細胞免疫介導的血小板破壞過多和生成減少的獲得性自身免疫性疾病。臨床表現主要為皮膚黏膜出血，嚴重者可因顱內出血或內臟出血而危及生命。現代醫學治療ITP的主要方法包括糖皮質激素、人免疫球蛋白、利妥昔單抗、免疫抑制劑以及脾切除等[2]?，F代醫家認為，ITP的病機特點為本虛標實，故需標本兼治：治本以調補肝脾腎為主；治標以清熱涼血、祛濕解毒和活血化瘀為主[3]。胡陵靜教授從事臨床工作30余年，有著豐富的臨證經驗，擅長中醫藥防治血液病證。筆者在讀研期間長期跟師于門診，收獲甚多，現將胡陵靜教授治療原發免疫性血小板減少癥經驗與醫案一則介紹如下。

1 病因病機

中醫學文獻中并無免疫性血小板減少癥的病名，根據其臨床主要表現為皮膚粘膜出血，可將其歸為“血證”“紫癜”“發斑”“衄血”等范疇，或伴有頭暈、乏力、腰膝酸軟等癥狀，故又可歸于“虛勞”范疇[4]。

胡陵靜教授認為，本病多因血熱內蘊，傷于氣血，聚而成毒，迫血妄行，血不循經，溢于脈外，故致成斑；病程日久或反復發作，損及于脾，脾不統血，氣虛不攝，血不歸經，而致出血而成斑。基本病機為血熱內蘊于里，氣血兩燔，迫血妄行，引血外溢，滲于肌膚。葉天士在其著作《溫熱論》中有云：“衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物?！碧迫荽ā堆C論》云：“火熱相搏則氣實，氣實則逼血妄行?！惫驶颊咦像耙喽鄬贉責岵≈叩姆懂牎Ｐ盁釤胧ⅲ苽}絡，迫血妄行，血溢脈外，則發為斑。斑之病，多為陽明熱毒所致，病在氣分，則須清氣散熱；病在血分，直須涼血散血[5]。

2 組方解析

胡陵靜教授認為，本病多屬陽明熱盛，熱入氣血，而致氣血兩燔，故治療應以清熱解毒，涼血散血為原則，方以犀角地黃湯合白虎湯加減。犀角地黃湯出自于孫思邈《備急千金要方》，組成藥物為犀角(因犀牛為保護動物，現多用水牛角代替)、生地黃、白芍、牡丹皮[6]。方中以犀角為君藥，取其苦寒之性，而清心肝熱毒，并能直入血分而涼血。生地黃，味甘苦而性寒，清熱涼血，養陰生津，助犀角解血分之熱，并兼止血，是為臣藥。白芍苦酸微寒，養血斂陰，助生地黃泄熱涼血；丹皮苦辛微寒，清熱涼血，活血散瘀而化斑，與白芍共為佐使之藥。四藥合用，共奏清熱涼血，化斑消瘀之功。白虎湯出自于《傷寒論》，由石膏、知母、粳米、炙甘草組成，是治療氣分熱盛的經典方劑[7]。方中以石膏為君，取其辛甘大寒之性，入肺胃兩經，清陽明氣分之熱；知母助石膏清肺胃之熱為臣藥。佐以粳米、炙甘草益胃生津。共成清熱滋陰，生津潤燥之劑。隨證加減：風熱表甚者，加用荊芥、防風清熱解表；血出甚者，加用仙鶴草、茜草炭收斂止血；血熱明顯而致出血者，加用白及、白茅根涼血止血；病程日久，損及脾胃，加用黃芪、茯苓益氣健脾。

3 驗案舉隅

患者雷某，男，33歲，初診日期：2020年11月20日。患者2月余前發現全身多發散在瘀斑瘀點，就診于我院，診斷為“原發免疫性血小板減少癥”，予以抗組胺及口服強的松等治療后好轉。但病情反復，仍有全身皮下散在多發瘀點，現患者長期口服強的松(5 mg，每天1次)維持治療，今為進一步治療來我院門診就診。刻下癥見：全身散在多發瘀斑瘀點，乏力，汗出，口干，無口苦，納眠尚可，大小便正常，查體：生命體征平穩，全身可見多處皮下散在瘀斑瘀點，無壓痛，心肺腹查體未見明顯異常。舌紅，苔黃，脈數。2020年11月18日血常規示血小板(PLT)52×109/L。西醫診斷：原發免疫性血小板減少癥；中醫診斷：虛勞，氣血兩燔，熱毒內蘊證。處方：水牛角20 g，赤芍15 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，生石膏20 g，知母15 g，甘草6 g，當歸10 g，白茅根30 g，仙鶴草30 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次，每次150 mL。

2020年11月30日二診：患者全身散在瘀斑瘀點較前減少，無新發，全身乏力較前稍減輕，仍有汗出，咽喉腫痛，口干較前明顯，輔助檢查PLT：90×109/L(較前明顯升高)，證治同前，予原方加蒲公英30 g清熱解毒，玉竹20 g滋陰清熱，百合20 g潤肺養陰。14劑，水煎服，每日1劑，每日3次，每次150 mL。

2020年12月14日三診：患者皮下瘀斑較前明顯減少，乏力較前明顯好轉，汗出、口干等較前減輕，無咽喉腫痛，檢查PLT：254×109/L(血小板計數指標正常)，繼續原方隨證加減治療，定期復查病情穩定，復查血小板計數指標在正常范圍內。

按：《證治匯補》中謂“熱極沸騰發為斑，熱則傷血，血熱不散，里實表虛，出于皮膚而為斑”?；颊咔嗄昴行?，陽明熱盛，熱傷于氣，進而傷血，迫血妄行，血液溢于脈外，瘀于皮下，故發為斑?；颊呓浛菇M胺及糖皮質激素等治療后，損及脾胃，脾陽虧虛，脾不統血，氣虛不攝，更致血溢脈外，瘀斑更甚。脾胃虧虛，氣血生化乏源，故乏力；氣虛不固，則汗出；津液耗損，生化乏源，故口干明顯。吳鞠通《溫病條辨》下焦篇曰:“時欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之。……犀角味咸，入下焦血分以清熱，生地黃去積聚而補陰，白芍去惡血、生新血，牡丹皮瀉血中伏火，此蓄血自得下行，故用此輕劑以調之也?！惫视枰韵堑攸S湯合白虎湯加減清熱解毒，涼血散血，輔以當歸養血補血，白茅根、仙鶴草清熱涼血止血。二診患者熱盛傷陰，熱毒聚而成毒，故加以蒲公英清熱解毒，玉竹、百合滋陰清熱。后患者病情基本穩定，繼續長期口服中藥治療。

4 小結

胡陵靜教授認為，原發免疫性血小板減少癥臨床表現可輕至無癥狀血小板減少或皮膚黏膜出血，重至嚴重內臟出血甚至致命的顱內出血，故應重視臨床治療，減少致命性出血風險。胡陵靜教授認為，本病的基本病機為血熱內蘊于陽明，導致氣血兩燔，迫血妄行，故治療上以清熱解毒，涼血散血為主，輔以收斂止血、清熱解表、益氣健脾等。以犀角地黃湯合白虎湯加減直中病機，臨床取得佳效。