精神科保護性約束評估工具及減少策略研究進展

相 旭，沈銀萍，周洪昌，尹艷茹，項 芹，王園園，陳海勤

保護性約束是精神障礙病人發生或將要發生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫療秩序等紊亂行為時，醫護人員在沒有其他可替代措施的情況下，對病人緊急實施的一種強制性醫療保護措施[1]。保護性約束不僅保障病人和他人安全，還能維持醫療秩序、輔助病人的治療和護理[2]，同時也給病人及醫護人員帶來不同程度的負面影響[3]。保護性約束使用或管理不當，將導致病人生理損傷和心理創傷，如皮膚破損、擦傷、骨折、遠端臂叢神經麻痹、缺血性攣縮和創傷后應激障礙等[4]；病人抵抗約束易造成醫護人員疼痛、皮膚破損等；約束的使用還危及護士與病人的治療性關系，降低護士對工作的滿意度[5]。隨著《中華人民共和國精神衛生法》的實施，我國精神科保護性約束使用率呈下降趨勢，為19.5%～39.5%[6-7]。目前，國內外均呼吁將約束措施作為最后的管理方法，在必須使用的情況下給予病人最少的約束裝置及約束部位，以實現約束最小化[8]。為了進一步減少保護性約束的使用，提高醫院護理及管理質量，本研究對精神科保護性約束使用特征、評估工具及減少策略進行綜述，旨在為精神科護士減少保護性約束的使用提供參考依據。

1 精神科保護性約束使用特征

精神科保護性約束的使用不僅與病人的一般情況、疾病類型、精神癥狀、行為等有關，還受醫院環境、護患比例、醫護人員的教育水平及臨床工作經驗等的影響[9]。高冬芳等[10]對全國15個省市二級、三級精神專科醫療機構的1 897例精神科病人住院期間的保護性約束實施情況進行調查，結果顯示在被約束病人中診斷為精神分裂癥的有1 086例，占57.3%；有傷害他人危險而被約束者占46.0%；入院當天被約束者占50.6%。該研究還發現男性、已婚、三級醫院、診斷為精神分裂癥、有自殺自傷史的病人約束時間相對較長。相關研究表明，年齡較小、新入院、有妄想及幻覺癥狀、暴力攻擊行為、出走行為、拒絕治療、危害自我和他人健康行為的精神障礙病人約束措施的使用更常見[11-12]。病人及工作人員比例失衡、醫院監管制度不完善等因素將增加保護性約束的可能性[13]。調查發現有56.3%的護士認為人員配置是重要影響因素，49.5%的護士認為缺乏有經驗的護理人員是最重要的客觀原因[14]。另外，精神科保護性約束的使用與醫護人員的教育水平及臨床工作經驗有關，教育水平越高約束的使用越少，經驗不足則使用較多[15]。既往研究表明保護性約束受多種因素影響，精神科護士應根據病人的約束特征，提供預防性的干預措施，以減少保護性約束的使用。

2 精神科保護性約束評估工具

為了有效減少約束率及約束時長，巴西指南[16]建議實施約束前應結合醫護人員的臨床經驗和基于證據的評估工具全面評估病人，約束期間持續動態評估以盡早解除約束。現對Br?set暴力清單(Br?set Violence Checklist,BVC)、行為活動評定量表、外顯攻擊行為量表修訂版等常用評估工具進行綜述。

2.1 BVC BVC[17-18]是一個結構化臨床評估工具，包括混亂、易激惹、喧鬧、口頭威脅、傷人行為、毀物行為6個條目。各條目分別計分，無計0分，有計1分；相加為總分，總分0～6分，得分越高暴力風險越大。中文版BVC內容效度0.93，內部一致性信度0.76，題總相關性0.47～0.80[19]，該量表具有良好的效信度，能夠有效預測精神障礙病人的暴力風險程度[20]。施忠英等[21]根據BVC評分將暴力風險分為低、中、高、極高4個等級。當病人暴力程度極高時，BVC評分為5～6分，報告醫生開具保護性約束醫囑，并做好實施約束的準備。邵華等[22]采用BVC管理精神障礙病人的暴力行為，將病人的暴力風險分為低、中、高3個等級，當評分為5～6分時暴力程度高，遵醫囑給予保護性約束。BVC評估精神障礙病人的暴力風險簡便、省時，能夠提高暴力行為的預見性，降低暴力行為發生率，從而減少保護性約束。但是該量表較為單一，且各研究之間暴力風險評估程度不一致，建議學者盡可能使評分結果統一化，并與其他評估工具聯合使用。

2.2 行為活動評定量表(Behavioural Activity Rating Scale,BARS) BARS[23]用于評估精神障礙病人興奮激越的活動水平和治療效果，具有良好的信效度。該量表通過工作人員的臨床觀察，將興奮程度分為7個等級，即從鎮靜到激越狀態：①喚醒困難或不能；②嗜睡，但能保持正常的語言或身體接觸；③昏昏欲睡或處于鎮靜狀態；④清醒且安靜(正常活動水平)；⑤語言或身體過度活動，安慰后能平靜；⑥極度或持續的過度活動，但不需要約束；⑦暴力行為，需要約束[1]。根據BARS評分指導臨床行為管理，不僅可以減少保護性約束的使用，還可以有效減少不良事件的發生情況[24]。該量表簡單、易行，僅評估病人興奮激越的行為活動，缺乏全面性，建議評估病人時應聯合其他評估工具，以達到全面評估。

2.3 外顯攻擊行為量表修訂版(Modified Overt Aggression Scale,MOAS) MOAS[25]是通過回顧病人已經發生的攻擊行為確定評估結果的篩查工具，用于預測超過1周的攻擊行為及嚴重程度，包括語言攻擊、物體攻擊、自身攻擊和對他人攻擊4個方面。每項按0～4分進行評分，得分越高表示該類攻擊性越強；各條目加權，總分越高表示總體攻擊性越強[26]。MOAS具有良好的信效度，能夠有效預測住院精神障礙病人2年內的嚴重攻擊行為，其中言語攻擊[ROC曲線下面積(AUC)=0.639，95% CI(0.575,0.704)]、身體攻擊[AUC=0.612，95% CI(0.544,0.680)]及加權總分[AUC=0.612，95% CI(0.549,0.676)][27]。根據病人攻擊行為的預測結果制定干預措施，可以有效減少保護性約束。MOAS為觀察性及回顧性量表，能夠有效預測病人長期的攻擊行為，但是對1個月內嚴重攻擊行為的預測價值可能較低。該量表對新入院病人暴力風險評估的價值存在局限性，而對精神障礙病人的社區個體化管理有重要意義，建議精神科護士根據醫院建設及病人情況合理使用該評估量表。

2.4 精神科保護性約束評估量表 精神科保護性約束評估量表是張靖等[28]運用訪談、文獻分析、專家咨詢法編制而成，量表包括攻擊、自殺、自殘、外走、跌倒、墜床、意識障礙、治療、軀體狀況9個指標27個條目。該量表的評估內容針對性強、條目簡單、使用方便，是實施保護性約束前的他評量表，主要評估病人的精神癥狀、異常行為及軀體狀況，為護士實施約束措施提供指引。該研究由2名精神科護士同時使用評估量表對234例病人進行背對背評估，結果表明該量表具有良好的信效度，其中條目水平內容效度為0.80～1.00，量表水平內容效度為0.98，量表總的Cronbach′s α系數為0.856，各維度的Cronbach′s α系數為0.726～0.938，評定者間信度為0.987。精神科保護性約束評估量表，采用Likert 4 級評分法進行評分，當任一因子評為3分時報告醫生開具約束醫囑，實施保護性約束。該量表內容較為全面，編制過程較為科學，但是該表為新編量表，還需開展相關研究進一步驗證臨床實用性及內容合理性。

3 精神科保護性約束減少策略

精神科保護性約束是一種強制性措施，目前國內外均提倡在采取約束措施前給予其他方法緩和病人的異常行為，盡可能減少保護性約束。現對語言降級技術、六項核心策略、教育培訓、安全防護模型等有效的減少策略進行綜述。

3.1 語言降級技術(verbal de-escalation techniques) 語言降級技術[29]是一種非強制性的治療方式，主要通過吸引病人積極參與評估和治療過程，經過病人的主動配合使自己逐漸恢復平靜狀態。語言降級技術包括10個方面：①尊重病人及其個人空間；②避免醫源性升級；③與病人建立聯系；④語言簡潔；⑤識別病人的欲望和感受；⑥仔細傾聽；⑦模糊性同意，即同意、同意到不同意；⑧明確的規則和限制；⑨提供選擇和樂觀主義；⑩向病人及工作人員匯報情況[16]。通過語言降級技術了解病人的需求以此管理病人，該方法不僅可以幫助病人控制自己的情緒、保持或重新掌控行為，還可以促進治療性關系，避免或減少保護性約束的使用[30]。西班牙專家共識[31]強調，語言降級技術是管理精神障礙病人的首選干預手段，通過語言溝通與病人取得合作，從而減少暴力事件的發生和保護性約束的使用。目前有關語言降級技術的隨機對照研究較少。夏志春等[32]結合緩和技巧和焦點解決模式，構建了包含技能教授和態度修正兩方面、6個主題的焦點解決緩和技巧方案。該研究對精神科護士進行為期3個月的焦點解決緩和技巧方案培訓，其中集中培訓每2周1次，共6次，每次1個主題(2個學時)。該研究將三級甲等精神病專科醫院的12個病區隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用焦點解決緩和技巧方案管理病人，結果發現干預6個月后觀察組保護性約束使用情況及軀體傷害暴力事件發生率低于對照組(P<0.05)。語言降級技術的應用效果缺乏基于證據的驗證，建議相關學者進一步開展隨機對照研究驗證語言降級技術的有效性。

3.2 六項核心策略(six core strategies) 六項核心策略[33]是一種綜合性干預方法，包含領導組織改革、使用數據指導實踐、醫務人員發展與培訓、使用減少約束和隔離的工具、轉換及改善病人角色、約束匯報6個方面。①管理層樹立減少約束和隔離的目標，并告知所有工作人員。②使用病人的一般資料、診斷類型及創傷情況等指導臨床實踐。③對工作人員進行以恢復為導向的護理培訓，包括以人為本的護理、尊重、伙伴關系、自我管理等。④通過了解病人的個人史制訂安全計劃，優先使用舒適房、治療性溝通及降解性方法等以降低約束率。⑤病人及家屬參與護理計劃，充分發揮病人的主觀能動性。⑥病人和醫護人員的立即匯報、事件發生后48～72 h內正式且詳細的匯報[34]。從醫院管理者首次樹立減少約束目標開始，每次會議均審查約束相關事宜，制定各個流程及方法，檢查工作人員的實施效果。六項核心策略可以有效降低約束使用率、約束持續時間以及病人的軀體傷害，還可提高病人及醫務人員的工作滿意度[35]。崔念奇等[36]將該策略用于ICU病人身體約束縮減行動中，結果發現實施六項核心策略后ICU病人身體約束使用率由31.25%下降至20.18%，約束使用時長由25.00(11.00，118.25)h下降至10.50(5.00，18.75)h。目前，國外對六項核心策略的應用較成熟，我國精神科臨床護士可以借鑒國外經驗，結合現實條件的可及性及醫護人員和病人的依從性開展研究，為減少保護性約束的使用提供依據。

3.3 安全防護模型(safewards model) 安全防護模型[37]是一種基于證據的以防止和減少精神障礙病人沖突事件和約束率的干預策略，其中沖突事件包括攻擊、自殘、自殺、潛逃、濫用藥物/酒精和拒絕用藥等。該模型包含10種方式：①病人和工作人員相互協商并公開的行為標準；②簡短的咨詢聲明(簡稱“溫柔的話”)；③降級模型，由病房選出最好的員工使用及擴展降級策略；④交接班時與病人友好溝通；⑤過濾病人可能獲取的壞消息，并及時進行干預和溝通；⑥醫護人員與病人共享結構化、無傷害的個人信息；⑦定期召開病人會議；⑧分散注意力及調節病人感覺的工具箱；⑨在危險事件發生后向病人解釋；⑩向出院病人展示關于病房的其他信息。目前該模型已被翻譯為多種語言，具體可參見網址(www.safewards.net)。安全防護模型將病人的攻擊、逃跑行為和醫護人員的約束經驗、證據以及預防攻擊、暴力行為的新思想相結合，以降低精神障礙病人的沖突率和約束率。基于安全防護模型的整群隨機對照研究表明[38]，在精神病房實施安全干預措施，使精神障礙病人的沖突事件發生率降低了15%，約束使用率降低了23.2%。德國學者根據安全防護模型實施安全干預措施，結果發現干預11周后不同病區強制性措施使用率明顯降低，平均持續時間明顯下降，身體約束使用率由13.1%下降為3.5%[39]。安全防護模型還可以改善病房氛圍和醫護人員的工作滿意度，為病人和工作人員提供安全保障[40]。國外基于安全防護模型的干預措施相對成熟，我國精神科醫護人員可以結合現實資源開展操作性強、易接受的安全干預措施，以減少保護性約束的使用。

3.4 教育培訓 教育培訓是通過對護士進行保護性約束相關知識的系統化教育，改善護士的身體約束相關知識、態度和行為，促進病人與醫護人員的治療性關系，降低保護性約束使用率。林金幼等[41]在減少約束干預措施的綜述中，綜合了護理專家主導的、基于循證的、變革推動者主導的、以網絡為媒介的等多種教育培訓方式。目前，常見的培訓內容包括針對工作人員的緊急精神護理和危機管理技能、行為風險評估、相關替代措施及使用方法、合理選擇約束措施、溝通技巧等[42]。馬來西亞一項研究對245名護士開展為期3個月包含20節課的教育培訓，該研究的培訓內容根據醫院政策、專家小組意見、相關文獻等制定，以知識講座、規范性教學、小組討論及觀看視頻等多種教學方法進行培訓。結果發現教育培訓6個月后同病房的約束使用率顯著下降[43]。一項系統評價表明，對工作人員開展約束相關的教育培訓可以有效降低身體約束的使用率，并發現每次培訓時間越長、培訓次數越多，約束使用率降低越明顯[44]。醫護人員及研究者應該根據科室文化建設，結合教育培訓方式及培訓內容，開展適合我國精神科病房的教育培訓，以為保護性約束的減少提供可能。

4 小結

保護性約束是一把雙刃劍，既維護病人及他人的安全，又給病人及工作人員帶來心理和生理傷害。國內外均提倡在面對有約束風險的病人時，首先使用語言降級技術、六個核心策略、安全防護等可替代的非強制性措施，以減少或避免保護性約束。目前我國精神科保護性約束使用率呈下降趨勢，約束使用特征也較為明確，但是有關減少保護性約束的干預措施相對較少。因此，建議臨床護士及研究者根據醫療背景、醫院及科室文化建設、工作經驗等，探索并開展本土化的減少策略；建議醫院管理者開展適合本醫療單位的教育培訓課程，以期為精神科臨床護士應對病人的紊亂行為及減少或消除保護性約束提供參考依據。