按摩療法在癡呆病人中的應用研究進展

張新政，唐世明

癡呆癥是一種進行性的認知功能障礙綜合征，主要臨床表現為情感反應障礙、性格改變和包括記憶力、判斷力和思維力在內的正常活動功能的喪失[1]。全世界有超過3 500萬人患有癡呆癥[2]。根據人口老齡化的趨勢，癡呆癥等退行性疾病在未來會越來越普遍[3]。據了解，藥物治療在癡呆病人的認知和心理行為癥狀方面的效果非常有限[4]，且會帶來腦血管意外、嗜睡、反應性降低和跌倒等副作用[5]。因此，在癡呆指南中非藥物治療成為推薦的一線治療方法[6]。目前感覺增強方法已廣泛應用于癡呆領域[7-9]。按摩療法作為感覺刺激中最容易獲得和學習的一種干預方法，能夠改善癡呆病人認知能力，緩解負性情緒。目前，我國癡呆病人的護理方式主要以認知、生活技能訓練及護理人員干預為主，很少涉及心理支持療法[10]。現對按摩療法相關研究進行綜述，以期為我國癡呆病人的護理干預方式提供參考和借鑒。

1 按摩療法相關概念

1.1 按摩療法起源及定義 按摩療法最早可追溯到希波克拉底時代，手部按摩是其最主要的治療形式。隨后瑞典學者Lind在原有基礎上創作了廣受西方國家喜歡的瑞典按摩技術。20世紀70年代，按摩療法作為“替代醫學”在美國興起，20世紀90年代，國際按摩治療師協會成員增加數千名人員，至此掀起了按摩療法的浪潮[11]。目前，按摩療法已被證實對多種不同群體和疾病具有積極作用，如早產兒、抑郁兒童、老年人等，治療領域從醫院拓展至社區、療養院及心理治療中心。2006年，日本護理學院將觸覺按摩療法作為培訓課程引入課堂，迄今已有約4 000人完成了課程學習。按摩療法作為癡呆病人非藥物治療的一種干預措施、最古老的輔助治療方法，已在護理領域中得到廣泛應用[12]。

按摩療法的定義目前尚無統一標準，在這里選用美國按摩治療協會的權威性定義，指運用各種手部技能手動按摩軟組織以改善循環、放松身心、提高幸福感和減少焦慮和疼痛的方法[13]。Connor等[14]將護理中的按摩分為舒適和情感2個維度。隨著疾病的進展，癡呆病人機體功能逐漸衰退，由于語言功能受限而自我表達不足，無法用語言清楚地表達自身感受，但觸覺感受卻基本保留且情感觸摸的敏感性會隨著年齡的增長而增加[15]，按摩療法作為一種潛在的溝通模式，不僅能減輕身體負擔，還可以解決情感問題，從身體和精神上去改善癡呆病人的健康。

1.2 按摩療法應用于癡呆病人的理論基礎 Lawton的能力-環境框架強調個體與環境的相互作用，即癡呆病人個人特征(認知和機體功能狀態)和物理及社會環境會影響其相關行為，如疾病本身及社會接觸的缺乏會引起感知覺技能和認知技能的下降。按摩療法可以通過改善個體的內外環境以降低外界刺激。20世紀90年代，Norton等[16]提出需求驅動的癡呆相關行為理論模型(NDB)，分為獲得滿足感需求、傳達需求及為滿足需求導致的行為3個功能區。該理論認為，癡呆相關行為是由于需求未得到滿足所引起的行為變化，也是癡呆病人表達痛苦或壓力的一種宣泄方式，如癡呆病人的疼痛持續存在，病人會出現不自主的徘徊和游蕩行為。在護理領域，觸摸被認為是人類的基本需求[17]，按摩引起的身體接觸可以使癡呆病人感受到與外界的聯系，可以感受到溫暖與親密。這些與Kitwood[18]所強調的應該通過以人為本的方法來護理癡呆病人，注重基本需求的觀點一致，按摩人員通過病人所熟悉的按摩方式去滿足他們的基本生理需求，以上框架模型為我們護理癡呆病人提供了理論支持。

1.3 按摩療法的類型及方法 按摩療法的常用類型分為以下3種[13]。①瑞典按摩:美國最常見的按摩形式，配合油類運用撫摸和擠壓手法進行背部、肩頸部按摩，以促進循環為主要目的。②Trager療法：是一種溫和的按摩形式，運用顫抖、擺動和拉伸方法按摩全身部位，因為沒有對組織施加壓力，最終以緩解疼痛為目標。③反射療法(能量方法)：即特定按摩點的能量可通過神經網絡傳遞到身體的其他部位，按摩特定部位可產生連帶效果，達到治療的目的。其中瑞典按摩在癡呆病人中較為普遍，改善癡呆相關行為，緩解疼痛，提高生活質量。按摩者可以是專業按摩師、護理人員，也可以是非專業人員。他們需要熟練掌握按摩技巧，根據病人實際情況及周圍環境選擇合理部位和場所進行按摩，按摩過程中注意力度的使用，以免用力過度造成皮膚損傷[19]。通常根據病人喜歡的姿勢進行按摩，按摩前仔細評估病人精神情況和身體狀況。

2 按摩療法在癡呆病人中的應用效果

2.1 緩解負性情緒 壓力、疾病、刺激增加等因素都可能引起癡呆病人的焦慮行為，按摩療法可松弛肌肉，使病人處于放松狀態，緩解負性情緒[20]。Remington[21]對68例癡呆病人手部按摩法、鎮靜音樂療法和常規護理法3種方法進行效果對比，發現前2項干預方式在一定程度上均可以緩解焦慮情緒，且按摩療效更具有持續性，但身體攻擊行為卻無明顯改善。Fujii等[22]通過文獻回顧得出結論，足浴按摩帶來的舒緩刺激可以很好地穩定癡呆病人的情緒，改善與護理人員之間的關系。推測其原因可能是按摩可以將癡呆病人的注意力從周圍多種環境的刺激中轉向按摩產生的舒適刺激，從而改變病人對環境應激源的感知，放松心情，緩解負性情緒。Yang等[23]在我國臺灣癡呆護理機構招募了186例癡呆病人進行芳香按摩療法的隨機對照試驗，試驗組接受百會、風池、神門、內關和三陰交5個穴位的指壓按摩療法，對照組則進行日常護理。通過20次按摩后發現試驗組較對照組的焦慮評分有所下降，交感神經系統活性有所降低，說明穴位按摩具有放松療效，可緩解癡呆病人焦慮情緒。這與Lin等[24]的研究結果一致。土耳其的一項隨機對照試驗[25]中，按摩芳香法干預4周后運用Cohen-Mansfield激越量表(CMAI)和神經精神科問卷(NPI)進行測量，結果發現干預組干預后CMAI分值下降了36%，而對照組僅下降2%。NPI分值下降83.3%，對照組分值卻上升13.6%，因此推斷手部按摩結合精油可以緩解焦慮情緒及神經精神癥狀，同時可緩解護理人員工作壓力。Yang等[26]同樣也對芳香療法輔助按摩的療效進行了分析，結果顯示干預后康耐爾癡呆抑郁量表(CSDD)得分明顯降低(P<0.001)，表明按摩療法在減少抑郁情緒方面有一定療效。Keshavarz等[27]結果顯示癡呆病人在進行為期10 d頭面部按摩后其焦慮得分明顯降低。日本一項研究結果得出，對老年癡呆病人進行為期4周的芳香按摩后發現抑郁情緒有所改善，在治療的過程中病人反映他們感覺心情舒暢，睡眠質量提高，日常生活中會嘗試和別人打招呼[28]。由此可見按摩療法對癡呆病人是有益的，可緩解負性情緒，從而減少抗精神類藥物的使用及其副作用的產生。

2.2 減少激越行為 激越是癡呆病人最常見的癥狀之一，這些行為不僅會損害個人及其執行日常生活任務的能力，還會嚴重影響護理人員的護理能力。Yang等[29]研究顯示，癡呆病人在穴位按摩干預4周后其日常生活中的非身體攻擊行為(游蕩、徘徊、偷竊、脫衣服和撕東西)的發生率較對照組有所降低(P<0.05)，并指出穴位按摩可在病人發生激越行為的同時立即產生鎮靜效果。此外，穴位按摩在提高護理質量，減少職業倦怠方面有一定效果。Fitzsimmons等[30]在進行文獻回顧時指出，背部和手部按摩是一種親密行為，可增強病人與護理人員之間的熟悉度，減少對個人護理的抗拒，減輕照顧者負擔。Rodríguez-Mansilla等[31]進行了一項隨機對照試驗，對35例老年癡呆病人進行20 min的背部和下肢按摩，每周5 d，持續3個月，結果顯示按摩療法可以顯著改善行為障礙、提高睡眠質量，90%以上的癡呆病人能很好參與治療和飲食過程，但干預2個月后癡呆癥狀較干預前相比差異無統計學意義。可推測按摩療法的短期療效好，但持續性較差。美國一項干預研究也顯示按摩對癡呆病人的睡眠障礙有一定的治療效果，睡覺前進行3 min背部慢行程按摩，夜間總睡眠時間較干預前有所增加，且相比對照組睡眠效率提高了4.1%，但睡眠潛伏期和中途覺醒時間兩組差異無統計學意義，考慮與干預時間短有關，應適當增加按摩時間[32]。Hicks-Moore等[33]研究發現，結合音樂對癡呆病人進行手部按摩，病人的口頭焦慮(要求被關注、重復語言)行為有所改善。同時Behrman等[34]認為按摩作為表達式的觸摸，有助于減少癡呆相關行為引起的社會隔離現象，提高自尊和主觀幸福感。Moyle等[35]將55例癡呆病人進行隨機分組，26例病人接受足部按摩，29例病人則為常規治療。干預15 d后結果顯示焦慮情緒無明顯變化，但相比常規治療組，足部按摩組語言攻擊行為有所減少。考慮結果差異可能是由于按摩人員、按摩類型和按摩次數引起的。所以在未來研究中可選擇病人熟悉的護理人員進行足部按摩并根據個體差異制訂按摩計劃。

2.3 緩解機體疼痛 有報道稱50%～80%癡呆病人及癡呆癥相關疾病的養老院居民都有疼痛行為[36]。由于癡呆病人自我表達能力下降，導致護理人員不能準確評估機體疼痛狀況，嚴重影響病人生活質量，因此有效的疼痛管理很重要。Kapoor等[37]探討了按摩療法在癡呆病人慢性疼痛中的應用效果，對5例癡呆病人采用按揉、點揉、關節拉伸法的方法進行疼痛部位按摩，每天10 min，每周4 d，結果顯示運用測量的疼痛評估量表(PAINAD)分數下降，分析其原因可能是疼痛的體驗可以通過壓力等競爭性刺激來減少。西班牙一項研究探討了耳針療法和按摩療法對癡呆病人的影響效果，研究結果顯示按摩組接受干預后慢性疼痛有所緩解，行為障礙減輕，但3個月后耳針療法的效果優于按摩療法[38]。目前，對于按摩療法在癡呆病人疼痛中的對照試驗較少，以后還需更多的研究來支撐按摩療法在癡呆病人疼痛中的應用觀點。

2.4 改善認知能力 癡呆病人的認知功能逐漸下降，但及時有效的干預可以延緩病情的進一步惡化。有研究人員報告稱認知訓練結合身體活動有積極效果[39]。Suzuki等[40]進行了一項對照試驗，選取癡呆病房的28例病人，分為干預組(觸覺按摩)和對照組(常規護理)各14例，干預組每周接受5次的觸覺按摩，每次30 min，共干預6周。干預結束時對照組智力下降，而干預組卻保持不變，說明按摩療法有助于抵抗認知功能的下降，延緩病情惡化。馮曉敏等[41]的研究中，干預組進行為期3個月的按摩療法后認知障礙病人的簡短認知評分表(MMSE)總分和分量表得分均上升(P<0.05)，圖片回憶、聯想學習、理解記憶及背書能力也有所上升(P<0.05)，因此可認為按摩療法可以改善認知障礙病人的認知狀況。Mariko等[19]對日本護理病房的23例中重度癡呆病人進行了為期4周的隨機對照試驗，干預組接受頸部穴位按摩，在活動過程中病人反映有溫暖舒適感覺，但運用簡短認知評分表(MMSE)測試發現干預后兩組的認知能力差異無統計學意義，猜測與研究的方法不嚴謹有關，該研究中參與者和評估者均未采取盲法。萬承賢等[42]對80例老年癡呆病人進行了為期6個月的穴位按摩，干預后運用簡易智力量表進行測量，結果兩組認知功能比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明適當的頭部穴位按摩可以減輕病人腦萎縮，改善腦功能，減輕認知障礙。

3 小結

近年來，基于“以人為本”護理形式的替代療法在治療癡呆癥方面越來越受歡迎。按摩療法通過簡單的身體按摩使癡呆病人在情感上得到慰藉，心理上得到支持，通過反饋體驗感受使癡呆病人獲得社會參與感。國外有大量研究證實了按摩療法在癡呆病人治療中的有效性，可以很好地管理病人。而國內按摩療法主要局限于穴位按摩，極少涉及身體部位的按摩。按摩療法安全無創傷、低成本、無副作用、易于學習，因此相對于復雜的侵入性干預措施對家庭照護者來說更具有吸引力，考慮在社區及養老機構中加以應用。該干預方法在癡呆病人的護理中應用可行性較高，發展前景較好。但目前還存在以下問題：①由于個人特性，尚無規范按摩流程，關于按摩的部位、頻率、程度、時間及評估工具缺乏統一標準。②對于緩解癡呆病人疼痛及改善認知的效果還缺乏可靠證據。③大多數類實驗研究中僅只觀察了按摩的短期效應，對于其持續性療效還需進一步驗證。④鑒于一些試驗方法是結合按摩的混合方法，因此在以后的研究中要避免任何可能對結果造成影響的手段，需保證按摩療法本身的有效性。