基于“陽化氣,陰成形”探討冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的中醫辨治

丹 丹,李 營,辛 鑫,王 毅

(1.山西中醫藥大學,山西 太原 030024;2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原 030024)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病,是指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞,導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病,也稱缺血性心臟病,是冠狀動脈粥樣硬化導致器官病變的常見類型[1]。隨著社會經濟的發展、人們生活方式的轉變,以及人口老齡化等因素,冠心病的患病率和死亡率均保持上升趨勢。截至2018年,我國心血管病患病人數共計2.9億,其中冠心病1 100萬[2]。冠心病歸屬于中醫“胸痹”“心痛”等范疇,中醫防治冠心病手段較多且臨床療效較好[3-4]。筆者基于“陽化氣,陰成形”理論探討冠心病的中醫辨證論治,現簡述如下。

1 “陽化氣,陰成形”理論探討

?素問·陰陽應象大論?言:“積陽為天,積陰為地。陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏。陽化氣,陰成形。”其中“陽化氣,陰成形”是對陰陽二氣功能的高度概括,是人體生命活動的功能表現[5]。明·張介賓曰:“陽動而散,故化氣。陰靜而凝,故成形?！鼻濉堉韭斣?“天主生物,地主成物,故陽化萬物之氣,而吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形,而吾人之形由陰成之。”陽氣主升、主動,具有彌散、溫煦、推動的作用,通過將體內有形物質轉化為無形之氣,從而維持正常的生理功能;陰氣主降、主靜,具有下降、收斂、凝聚的作用,通過將無形之氣或細小精微物質凝聚成有形之物,從而充養、濡潤機體。正如?素問·生氣通天論?所言:“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕。”陰陽對立制約,互根互用,消長平衡,“陽化氣,陰成形”是陰陽互根互用的具體表現,“陽化氣”與“陰成形”功能一旦失衡或衰退,則諸癥俱現。

2 “陽化氣,陰成形”與冠心病發病的相關性

冠心病發病機制復雜,其危險因素包括冠心病家族史、吸煙史、肥胖、高血壓病、糖尿病、脂質代謝異常等[6]。中醫認為冠心病的病因包括外感寒邪、情志內傷、飲食不節、年老體衰等,其病機為陰陽失衡、臟腑氣機紊亂、血運不暢,導致痰、瘀、毒滯留體內,發為該病。研究表明,痰濁、血瘀等病理產物的形成與脂質代謝異常密切相關,痰瘀互結可引起血管內皮損傷,是炎癥發生、發展的始動因素和病理產物[7],是動脈粥樣硬化形成的關鍵[8]。筆者認為,冠心病的本質為陽氣虧虛,“陽化氣”功能失職,痰濁、血瘀等病理產物在體內互結,造成“陰成形”太過的結果。臨床上冠心病患者可見反復性心前區胸悶、疼痛,伴氣短、心慌、汗出等癥狀,病情危重者甚至出現大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷等陽虛證候。“陽化氣”功能減弱,則推動溫煦功能失職,精血、津液失于輸布,導致痰濁、瘀血內生,阻滯心脈,故不通則痛;陽虛則寒,寒為陰邪,主凝滯、收引,可致脈絡不通,故寒凝則痛。若“陽化氣”功能太過,陰液被耗,精血不足,“陰成形”相對不足,血脈失去濡養,不榮則痛。

綜上所述,筆者認為冠心病由“陽化氣,陰成形”失調所致,患者陽化氣不足,體內有形物質不能轉化為無形之氣,生成痰濁、血瘀等病理產物,阻滯心脈發為胸痹。

3 溫陽化氣是冠心病的基本治法

心為君主之官,位于胸中,藏神,主血脈。心在五行中屬火,為陽中之陽,心血暢行全賴于心陽鼓動?；谛牡纳硖攸c及冠心病“陽化氣,陰成形”失調的核心病機,治療應采用溫陽化氣的治法,扶陽氣以化陰寒,使痰濁、水濕、血瘀等病理產物自行消散,并在溫陽的同時固護陰液,達到“陽密乃固”的狀態。張仲景在?金匱要略?中列舉了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白桂枝湯等多種治療胸痹心痛的方劑,其藥物多為溫經散寒之品,如?金匱要略?所言:“病痰飲者,當以溫藥和之?！弊T元生等[9]運用舒冠滴丸治療陽虛痰瘀互結型心絞痛療效確切,證明該藥具有較好的抗心肌缺血、梗死的作用。史愛武[10]采用溫陽益氣、化瘀通絡法治療不穩定性心絞痛,結果顯示該療法可有效抑制血漿內皮素分泌,促進一氧化氮釋放,改善心肌供血,緩解心絞痛。

筆者認為冠心病的病因病機復雜、證型多樣,臨證時須在溫陽化氣的基礎上,根據疾病標本緩急靈活用藥、隨癥加減,做到補中有通、通中有補、標本兼治,使機體達到陰平陽秘的狀態。對于冠心病病程較長、痰濕瘀血內停日久化生郁熱者,可酌加梔子、黃連等清熱利濕之品,丹參、川芎、延胡索等活血化瘀之品。此外,苦寒之品不可久用,久用則加重陽氣耗損。

4 驗案舉隅

患者,女,52歲,2021年3月12日初診。主訴:胸部間斷性憋悶、疼痛2個月余,加重3 d?；颊?個月前勞累后出現左胸部憋悶、隱痛,伴心慌、氣短等不適,前往社區醫院就診,查心電圖顯示完全性右束支傳導阻滯,ST-T段改變,患者未予以重視,近3 d感風寒后胸痛、憋悶癥狀加重,遂至我院心病科門診診治?，F癥見:左心前區憋悶、疼痛,活動后加重,伴心慌,氣短,乏力,畏寒,汗出,頭暈,睡眠差,多夢易醒,食少腹脹,二便調,舌質暗淡、苔白膩、邊有齒痕,脈沉滑。西醫診斷:冠心病不穩定性心絞痛。中醫診斷:胸痹(陽虛痰凝證)。治法:溫陽益氣,化痰宣痹。方用枳實薤白桂枝湯加減,處方:枳實15 g,薤白15 g,厚樸30 g,瓜蔞15 g,桂枝20 g,法半夏9 g,陳皮10 g,茯苓15 g,黃芪20 g,丹參10 g,川芎10 g,石菖蒲15 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),麥冬10 g,炙甘草6 g。10劑,水煎取汁400 m L,日1劑,早晚溫服。

2021年3月23日復診:患者胸部憋悶、疼痛癥狀明顯減輕,心慌、氣短等癥狀均較前好轉,納眠可,二便調,余無不適,舌質淡紅,苔薄白,脈弦。守前方14劑,鞏固療效。隨訪1個月后,諸癥悉除。

按語:本案患者為中年女性,平素嗜食肥甘厚膩,脾胃運化失常,聚濕成痰,阻滯氣機,加之氣候驟冷,陰寒之邪乘虛侵襲,損傷陽氣,溫煦失職,胸陽不振,脈絡痹阻不通,故胸悶疼痛不舒、心慌氣短;痰濁閉阻,心神失養,故失眠多夢;脾氣虧虛,運化失司,散精之力不足,水濕失運,困阻中焦,故食少腹脹;氣虛失于固攝,故汗出;痰濁上阻頭竅,故頭暈;陽氣虧虛,溫煦不及,故畏寒,結合舌、脈象,可辨為陽氣虧虛、痰凝阻滯證,治療應以溫補陽氣、化痰宣痹之法為主,故選用枳實薤白桂枝湯加減。?金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治?曰:“胸痹心中痞,留氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之。”本案患者氣短、乏力、畏寒、汗出,故加黃芪補益心氣;法半夏、陳皮化痰散結;丹參、川芎活血行氣,使血行則無以致瘀,氣行則濕無所聚;茯苓健脾祛濕;龍骨、牡蠣鎮驚安神斂汗;佐以麥冬甘寒養陰,取陰中求陽之意,增強溫陽益氣之功,抑制燥烈傷陰;甘草調和諸藥,為使藥,與石菖蒲、桂枝等藥共用,辛甘化陽以溫補心脾陽氣。諸藥相合,共奏豁痰泄濁、通陽宣痹之功效,使痰濁得化、心陽得通、氣機得宣,故邪祛正安,諸癥得解。

5 小結

綜上所述,“陽化氣,陰成形”是人體生命活動的功能表現,冠心病則是“陽化氣,陰成形”失衡的結果。研究表明,“陽化氣”主要概括的是新陳代謝中能量代謝的過程,而“陰成形”主要概括的是新陳代謝中物質代謝的過程[11]。筆者認為,在“陽化氣,陰成形”的理論指導下,采取個性化的中西醫結合診療方案,對冠心病的臨床治療具有積極意義。臨證時須詳審冠心病病程階段與證候虛實,結合標本緩急及夾雜邪氣辨證論治,切不可拘泥一證一方。