孫偉正辨治持續性原發免疫性血小板減少癥經驗※

王金環,王 斌,高明潔,孫偉正,孫岸弢,張春宇

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,黑龍江 哈爾濱 150036;2.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;3.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053)

原發免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia,ITP)是以血小板數量減少為主要特點,以乏力、伴或不伴有出血癥狀為主要臨床表現的獲得性自身免疫性疾病。根據ITP的確診時間,可將其分為新確診的ITP、持續性ITP及慢性ITP等,其中ITP確診后3～12個月血小板持續減少的患者為持續性ITP[1]。ITP的發病機制尚未完全明確,涉及免疫異常、基因表達異常、補體激活等多個方面[2]。中醫治療ITP可根據患者病情辨證施治,可改善患者癥狀,提高血小板數值,減輕出血傾向,且無明顯不良反應[3]。中醫中無ITP的病名記載,根據其齒衄、鼻衄、紫癜等出血表現可歸于“伏氣溫病”“斑”“血證”等范疇,當有內臟出血時又可歸于“中風”“崩漏”等范疇,還可根據乏力、貧血等癥狀將其歸于“虛勞”范疇[4]。藍海等[5]根據ITP的病理、發病學及治療學的特點,將其中醫病名命名為“紫癜病”。

孫偉正,男,著名血液病專家,全國第3、4、6批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師。孫偉正教授從醫50余年,廣覽醫籍,精研醫理,將中醫理論與臨床治療緊密結合,在治療上不拘于古法,充分發揮中西醫各自的優勢。本文將孫偉正教授治療持續性ITP的經驗和臨床病案分享如下。

1 病因病機

多數醫家認為ITP為本虛標實之證,主要病機為熱、虛、瘀,其以氣陰虧虛為本、熱毒瘀血為標[6-7]。梁冰強調“火”與“氣”是ITP病機的關鍵所在,火盛則迫血妄行,氣傷則血無所依,感邪易從熱而化火(火邪可分為虛火、實火),疾病初期易見血熱證型,氣虛則責之脾腎[8];疾病日久,邪氣不解,熱蘊成毒,久病多瘀,三邪互相影響,進而使人體呈熱瘀毒蘊之象。劉寶文認為該病病位在肝、脾、腎,病機的關鍵為熱、虛、瘀,其中氣虛、陰虧為本,熱、瘀為標,瘀血既為病理產物,又為病邪,貫穿疾病始終[9]。孫偉正教授將ITP的病因從內、外因進行概述,內因為五志過極、飲食失宜、形體過勞、久病體虛、瘀血內阻等;外因為感受邪氣等。內、外因共同作用使人體陰陽失和,血因虛而難攝于脈內,因熱而行于脈外。

ITP出血諸癥多由火熱之邪灼傷血絡所致[10]。?景岳全書·血證?言:“血本陰精,不宜動也,而動則為病……蓋動者,多由于火,火盛則逼血妄行?！盵11]火熱之邪是血液行于脈外的主要原因,根據火邪的性質不同,可將其分為火熱熾盛和陰虛火旺兩種類型。外感四時邪氣,尤其是燥熱之邪時,若患者正氣充足則正邪抗爭,使機體火熱熾盛;飲食失宜,多食厚味之品,則火熱內生;情志失調,則肝火旺盛。以上實火皆可令血絡損傷,熱迫血行,溢于脈外,成為有實熱之象的出血諸癥。?明醫雜著·發熱論?言:“酒色過度,損傷脾腎真陰……吐血、咳血、咯血等癥……乃陰血虛而陽火旺。”若患者久病體虛,耗傷腎陰或沉迷食色,脾腎真陰耗損,陰液虛耗無以制陽,虛火內生,火熱灼傷經脈,血熱妄行,亦可使血液不循脈道。ITP發病之初,熱毒熾盛,病邪多為實火,當疾病遷延日久,多轉為虛證,以陰虛火旺為主,或虛實夾雜,燒灼血脈,迫血妄行。

脾氣虛弱亦是ITP的重要病機[6]。?景岳全書·血證?云:“雖血之妄行,由火者多,然未必盡由于火也。故于火證之外,則有脾胃陽虛而不能統血者?！盵11]統攝血液是脾臟的重要功能,“血之運行上下,全賴乎脾”,脾氣健運是全身血液得以正常運行的保證,飲食失宜、勞倦、久病等均可傷及脾臟,繼而導致脾統血的功能失調,血液失于統攝而溢于脈外,亦有乏力、神疲等氣虛表現[12]。孫偉正教授在長期臨床中觀察到一些持續性和慢性ITP患者無明顯肌衄、齒衄等出血性癥狀,而以神疲、乏力、納差、焦慮等癥狀為主,表現出一派氣虛之象。

2 治療方法

2.1 調整陰陽,以平為期 “生之本,本于陰陽”,陰陽為生命的根本所在。“陰陽乖戾,疾病乃起”,當陰陽盛衰變化異常后,原有的穩態被破壞,人體就會出現相應的病理表現。ITP是一種自身免疫性疾病,而機體免疫異常與中醫所言的機體陰陽失衡具有緊密聯系[13]?！爸敳礻庩栔诙{之,以平為期”,通過中藥改善機體陰陽失衡的狀態,可以實現“陰陽自和,乃自愈矣”的目的。

2.2 病證結合,專病專藥 孫偉正教授認為ITP的病機主要與火、虛、瘀等因素有關,并將ITP分為火熱妄行、陰虛火旺、氣虛失攝等證型[14]。根據患者發病時間、ITP的疾病進展,并結合臨床實際,孫偉正教授認為持續性ITP患者證型主要以陰虛火旺型、氣虛失攝型為主。

孫偉正教授立法處方時,重視運用活血化瘀藥,注重結合中藥的現代藥理學研究成果。陰虛火旺型持續性ITP,病位主要在肝腎,可見皮膚紫癜,伴見手足心熱、潮熱盜汗、眼干、腰酸等癥狀,舌紅絳、少苔,脈細或細數,治療宜滋陰降火、寧絡止血。孫偉正教授以自擬方“血安寧”為基礎方治療該證,組成藥物包括生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、知母、黃柏、雞血藤、茜草、甘草、豬苓、白花蛇舌草。“血安寧”以知柏地黃湯為基礎方,取其滋陰降火、補肝腎之功,方中豬苓調暢三焦,茜草、雞血藤活血化瘀,甘草清熱解毒、調和諸藥。氣虛失攝型持續性ITP,可見皮膚有散在紫癜,遇勞加重,常伴倦怠乏力、面色少華、納呆、頭暈等,舌淡、苔白,脈細弱,部分患者無出血表現,僅見氣虛癥狀,治療宜補脾益氣攝血。孫偉正教授以自擬方“血思飲”為基礎方治療該證,組成藥物包括黃芪、白術、太子參、當歸、炒酸棗仁、炙甘草、茯神、白花蛇舌草、雞血藤、茜草、豬苓、枳殼。方中黃芪、太子參、白術、炙甘草補脾益氣,脾旺則氣血生化有源,當歸滋陰養血,上五味藥氣血并補,重在補氣,氣壯則能攝血,血自歸經;茜草、雞血藤活血化瘀;豬苓調暢三焦;炒酸棗仁、茯神養血安神;枳殼行氣寬中。

孫偉正教授在臨床中發現,豬苓治療血液病具有獨特功效,可調暢三焦氣機、水道,使邪有出路,從而幫助機體康復[15]。現代藥理學研究顯示,豬苓、白花蛇舌草均有調節機體免疫的作用[16-17]。在ITP等出血性疾病的治療中,孫偉正教授常靈活使用雞血藤、茜草等活血化瘀藥以化瘀止血。

2.3 形神并調 孫偉正教授認為調暢情志對ITP患者的康復同樣重要。負面情緒是重要的致病因素,持續性ITP患者的療程較長,若患者對疾病治療失去信心,會影響整體療效。孫偉正教授在臨床診治中,會向患者詳細說明基本病情、療程時長、疾病預后等情況,讓患者對疾病有充分的認知,做好心理準備。孫偉正教授在立法處方時,還會加入養心安神類中藥以改善患者的睡眠情況,從而改善患者的精神狀態。

4 典型醫案

4.1 病例1 患者,男,35歲,2019年1月9日初診。主訴:牙齦出血4個月。患者于4個月前發現牙齦出血,未予重視,半個月后牙齦出血癥狀加重,下肢皮膚出現少量出血點,遂就診于哈爾濱市某醫院,進行相關檢查后,確診為ITP,予丙種球蛋白、糖皮質激素等藥物治療,血小板計數恢復正常后出院,但牙齦出血癥狀仍反復出現,時輕時重,為尋求中醫治療,遂來我院就診?？滔掳Y:患者皮膚無紫癜,但見牙齦出血,手足心熱,口干眼干,腰酸,飲食、睡眠尚可,大便干,小便黃,舌紅苔少,脈細數。血小板計數69×109/L。西醫診斷:持續性ITP。中醫診斷:紫癜病(陰虛火旺型)。治宜滋陰降火、寧絡止血,予“血安寧”加減治療。處方:生地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓、茜草、地骨皮、銀柴胡、石斛、玉竹、杜仲炭、懷牛膝各15 g,知母、黃柏各10 g,雞血藤、甘草片、豬苓、白花蛇舌草各20 g。14劑,每日1劑,水煎服。

二診:患者自述牙齦出血癥狀明顯改善,腰酸癥狀消失,仍口干眼干、手足心熱,近來食欲不振,苔薄白,脈細數。遂在前方基礎上去杜仲炭、懷牛膝,加陳皮、砂仁(后下)各15 g。14劑,每日1劑,水煎服。

三診:患者自述口干眼干癥狀消失,飲食情況好轉,苔薄白,脈細數。遂在前方基礎上去石斛、玉竹,加黃芪50 g,白術15 g,當歸15 g。14劑,每日1劑,水煎服。后續患者每14 d就診調方1次,連續服藥5個月后血小板恢復正常,未出現牙齦出血等癥狀。

按語:本案患者早期經激素治療后,血小板計數恢復正常,紫癜癥狀消失,但一段時間后疾病復發,因患者存在明顯的陰虛火旺證候表現,孫偉正教授選用基礎方“血安寧”以滋陰降火、寧絡止血,并隨癥加減:地骨皮、銀柴胡清虛熱,杜仲炭、懷牛膝滋補肝腎。治療后,患者手足心熱、口干眼干癥狀消失,苔薄白,脈細數,遂加補氣養血之品。雖然患者在服藥期間血小板計數升高不明顯,但齒衄等出血傾向顯著降低,其他癥狀也明顯改善。

4.2 病例2 患者,女,39歲,2019年5月14日初診。主訴:乏力6個月?；颊哂?個月前確診為ITP,在某醫院住院治療,血小板計數恢復正常后出院,但乏力、納差癥狀一直未緩解。出院后,患者每月進行1次血常規檢查,持續監測血小板計數。5月14日,血常規檢測發現血小板計數為83×109/L,低于正常值,其余指標正常,遂來我院尋求中醫治療?？滔掳Y:患者無出血表現,但見倦怠乏力,氣少懶言,睡眠差,納差,舌淡苔薄白,脈緩。西醫診斷:持續性ITP。中醫診斷:紫癜病(氣虛型)。治宜健脾益氣,予“血思飲”加減治療。處方:黃芪50 g,白術、太子參、當歸、炒酸棗仁各15 g,炙甘草、茯神、豬苓、白花蛇舌草各20 g,雞血藤25 g,枳殼5 g,茜草、山萸肉、山藥、陳皮、砂仁(后下)、柏子仁15 g。14劑,每日1劑,水煎服。

二診:患者自述睡眠、飲食情況好轉,苔薄白,脈緩,血常規未見明顯改變。效不更方,14劑,每日1劑,水煎服。

三診:患者自述乏力減輕,飲食正常,舌淡苔薄白,脈緩。遂在前方基礎上去陳皮、砂仁。14劑,每日1劑,水煎服。后續患者每半個月就診1次,方藥隨癥加減?；颊呖诜?個月后血小板計數恢復正常,諸癥基本消失,后為鞏固療效繼續服藥2個月。

按語:本案患者經西醫治療后,血小板計數恢復正常,未見出血癥狀,但諸多氣虛癥狀未得到緩解,生活質量有待提升。孫偉正教授以氣虛為辨證要點,結合舌脈象,以“血思飲”為基礎方,健脾益氣,調和陰陽,在改善患者癥狀的同時,維持血小板計數水平,獲得良效。