徐云霞治療月經先期臨床經驗

劉曉娜,徐云霞

(1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230031;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031)

月經先期是指月經周期提前7～14 d,甚至半個月一行,經期正常,并連續2個月經周期以上[1]。月經先期屬于以月經周期異常為主的月經病,或伴有月經量的改變,嚴重者可發展為崩漏,或與不孕和流產有關,危害廣大女性的身心健康。西醫認為該病屬排卵性月經失調范疇,常見于生育期女性,病因主要為下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調,導致黃體功能不足;因黃體期孕激素分泌不足,或黃體提前衰退,導致子宮內膜分泌反應不良和黃體期縮短,因此月經提前而至。治療上,西醫一般采用促進卵泡發育、補充黃體酮以改善黃體功能等方法,但停藥后易反復發作,遠期療效較差[2]。

徐云霞主任為新安徐氏婦科流派第5代傳人,從事婦科臨床20余年,臨床診治月經先期經驗豐富,對于月經先期有其獨特的見解,運用清熱涼血法治療月經先期臨床療效顯著。筆者師承徐云霞主任,現將徐云霞主任治療月經先期經驗分享如下。

1 基本病機為腎虛血熱、陰陽氣血失衡

徐云霞主任認為腎為先天之本,主生殖而系胞胎,月經的產生與腎、天癸、沖任、胞宮密切相關,月經先期的主要病機為腎虛和血熱,腎氣不足,封藏失司,沖任不固,經血失約;血熱則迫血妄行。王建玲認為脾腎氣虛和肝郁血熱為月經先期的病因病機[3],與徐云霞主任的觀點基本吻合。腎虛多見于少女,因其腎氣初盛,身體功能尚未發育成熟,腎-天癸-沖任-胞宮軸尚未健全,腎氣不足,沖任不固,封藏失司,月經先期而至;中年腎氣雖充,但由于房勞、多產等因素,腎中精氣耗傷,沖任不固,導致月經先期;腎虛則腎中精血、腎陰、腎陽皆不足,以致陰液虧損,虛熱內生,熱伏沖任,血海不寧,則月經先期而下。?丹溪心法?云:“經水不及期而來者,血熱也。”表明月經先期與血熱有關。?濟陰綱目?曰:“趕前為熱。”?婦人大全良方·調經門?曰:“其來必以月,太過不及,皆為不調。過于陽則前期而來,過于陰則后時而至。”表明素體陽熱過盛則月經易先期而至。

徐云霞主任認為人體氣血陰陽失衡,陰陽不相順接,亦可導致月經周期紊亂。月經先期主要在于經前期陽長不足,而陽之不足是由陰精不足所致,即“陰陽互根”,陰是月經周期演化的物質基礎,陰虛則不能維持正常的陽長規律。夏桂成教授認為月經周期分為4期[4]。行經期子宮血海滿溢,排出經血,是重陽轉陰的重要時期,代表舊的周期運動結束,新的周期運動開始。經后期舊經已祛,新經未長,血海待復,此階段陰長陽消,奠定新周期演變的物質基礎。經間排卵期是在重陰的前提下,推動轉化排出卵子,是由陰轉陽的重要時期。經前期以陽長為主,癸陽生長充盛,溫煦子宮,促進子宮內膜松軟,維持陽長是此期的重中之重。若各期陰陽變化失常,陰與陽不相順接,則月經先期而來。

2 治療重在補腎調經、養血調肝

徐云霞主任治療月經先期時常采用補腎疏肝、清熱養血之品,以達“陰平陽秘”之意。補腎方藥善用溫補腎陽之藥,如巴戟天、菟絲子、淫羊藿、枸杞子等;疏肝之品善用梔子、合歡皮、郁金、遠志等;清熱藥善用益氣養陰之品,如黃柏、知母、生地黃、梔子、太子參等;涼血之藥善用牡丹皮、丹參、地榆等;養血藥善用當歸、白芍、川芎等。徐云霞主任隨癥加減,氣虛乏力者加黃芪、黨參;經行腹痛、夾有血塊者加益母草、蒲黃、茜草等;口干舌燥者加知母、生地黃;胸悶不舒者加柴胡、郁金;腰痛者加川狗脊、川牛膝;水腫者加麩炒白術、蒼術;大便干結者加火麻仁、大黃等。張永臣教授認為該病主要病機是腎陰虧虛,血熱擾動血海,氣虛沖任不固;病位在沖任與胞宮;以補腎固沖、養血滋陰為治法,并將針刺、刺絡拔罐與臍療外治法相結合以治療該病[5]。徐云霞主任在臨床診療中常加用針刺療法以補腎調經。

3 分期論治

明·李時珍在?本草綱目·婦人月水?中提到:“女子,陰類也,以血為主。其血上應太陰,下應海潮。月有盈虧,潮有朝夕,月事一月一行,與之相符,故謂之月水、月信、月經。”由此可見,月經如海之潮汐,月之盈虧,臨床上治療相關疾病時,應順應月經的周期性變化,以及陰陽氣血的轉化規律。徐云霞主任遵守“天人合一、順勢而為”的思想,根據月經的規律性和周期性分期論治,行經期治以活血調經,經后期治以養血調經,經間期治以調經促排,經前期治以補腎疏肝。

3.1 行經期 行經期子宮瀉而不藏,陰陽氣血皆旺,表現出“重陽轉陰”的特點。此期沖脈血海滿溢,胞宮瀉而不藏,血室正開,經血下瀉。若經血流出不暢,瘀血阻滯于沖任、胞宮,郁久化熱可致月經提前。故此期徐云霞主任常從瘀論治,因勢利導,臨床上自擬活血調經湯加減,方藥如下:桃仁15 g,紅花15 g,丹參10 g,當歸10 g,赤芍10 g,延胡索10 g,川芎10 g,澤蘭10 g,干益母草15 g,川牛膝10 g,香附10 g,太子參10 g,甘草片6 g。方中桃仁、紅花、川牛膝、丹參、澤蘭、益母草活血調經,當歸、赤芍補血活血,香附、川芎、延胡索活血行氣,以利血行。全方共奏活血、行氣、調經之功。

3.2 經后期 月經后沖脈、血海相對空虛,陰血不足。此期血室已畢,胞宮藏而不瀉,腎司封藏,蓄養陰精,使精血漸長,充盈于沖任二脈,此為“陰血長養”階段,只有陰精充足,方能滋養沖任之脈,為重陰轉陽變化奠定物質基礎。若此期腎精虧虛,陰血不足,陰液虧損,虛熱內生,熱伏沖任,則血海不寧,以致月經先期而來。故此期徐云霞主任多治以補腎滋陰養血之法,使陰精充盛,擬補腎養沖湯加減。方藥如下:熟地黃10 g,覆盆子10 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,仙茅5 g,淫羊藿10 g,茺蔚子10 g,蛇床子10 g,補骨脂10 g,肉蓯蓉片10 g,當歸10 g,鎖陽10 g,狗脊10 g,巴戟天10 g,沙苑子10 g,太子參10 g。方中熟地黃補血滋陰,太子參益氣,枸杞子、覆盆子、沙苑子補腎填精,菟絲子補益肝腎,巴戟天、仙茅、淫羊藿、蛇床子、補骨脂、肉蓯蓉、鎖陽補腎溫陽,茺蔚子活血調經,當歸補血活血。全方共奏補腎填精、養血調經之功。現代藥理學研究表明,補腎類中藥具有雌激素樣作用,可改善激素水平波動引起的相關癥狀[6]。

3.3 經間期 經過經后期的蓄養,腎中陰精逐漸充沛至“重陰”狀態,沖任、血海陰血旺盛,在腎陽的鼓動激發之下,陰精化生陽氣,出現氤氳樂孕之變化,正值重陰轉陽、陰盛陽動之際。徐云霞主任認為氤氳之時是陰陽氣血相互轉化的交接點,若重陰轉陽受阻,可致血瘀、痰濁等相關病理產物聚集,血瘀等產物郁久化熱,可致月經先期,此時亦是治療調節月經的良好時機,可通過促進卵泡發育,改善黃體功能。故此期徐云霞主任自擬益腎促卵湯幫助氣血陰陽轉化,方藥如下:當歸10 g,赤芍10 g,菟絲子10 g,桂枝10 g,延胡索10 g,路路通10 g,香附10 g,熟地黃10 g,山藥10 g,白芍10 g,枸杞子10 g,淫羊藿10 g,石菖蒲10 g,仙茅10 g,沙苑子10 g,太子參10 g。方中當歸、白芍、赤芍補血活血,太子參、延胡索、香附、山藥益氣活血,菟絲子、熟地黃、沙苑子、枸杞子滋腎填精,仙茅、淫羊藿補腎壯陽,桂枝、路路通溫經通脈、助陽化氣。全方共奏益氣活血、補腎助陽之功。

3.4 經前期 陽氣經過一段時間的生長達到“重陽”狀態,腎陰與腎陽皆充盛,沖任、胞宮、胞脈皆氣血滿盈,陰平陽秘。故此期重在補腎調肝,以資沖任,徐云霞主任自擬補腎調經湯,方藥如下:菟絲子10 g,熟地黃10 g,枸杞子10 g,當歸10 g,白芍10 g,香附10 g,郁金10 g,丹參10 g,北柴胡5 g,沙苑子10 g,山萸肉10 g,女貞子10 g,黨參片10 g,桑椹10 g,炙甘草6 g。方中菟絲子、熟地黃、枸杞子、沙苑補腎益精,丹參、當歸、白芍活血補血調經,黨參益氣健脾,香附、柴胡、郁金疏肝理氣,女貞子、桑椹補益肝腎。全方共奏補腎調肝、滋養沖任之功。

4 驗案舉隅

患者,女,27歲,2020年4月6日初診。主訴:月經周期提前半年。患者既往月經尚規律,13歲月經初潮,月經周期27～33 d,經期3～6 d,月經量正常,經色鮮紅,偶有血塊,無痛經。患者近半年來月經提前而至,月經周期20～21 d,經期3～7 d。末次月經:2020年3月16日。現月經來潮第2日,月經量多,腹痛明顯,色深紅,質黏稠夾有血塊,患者訴口干渴欲飲冷,飲食一般,睡眠差,睡后易醒,小便色黃,大便干結難解,舌質紅,苔薄黃,脈滑數。B超提示:子宮及附件未見明顯異常。中醫診斷為月經先期,辨證為血熱證。治宜活血行氣,清熱調經。予以活血調經湯加減,處方:桃仁15 g,紅花15 g,丹參10 g,當歸10 g,赤芍10 g,延胡索10 g,川芎10 g,澤蘭10 g,干益母草15 g,川牛膝10 g,香附10 g,知母10 g,生地黃10 g,大黃6 g(后下),炒牡丹皮10 g,茯神10 g,陳皮10 g,甘草片6 g。4劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2020年4月11日二診:患者服藥后月經6 d凈,大便兩日一行,小便色清,仍有口干,睡眠較前好轉,舌質淡紅,苔薄,脈細。此時患者處于經后期,結合舌苔脈象,予以補腎養沖湯加減,處方:熟地黃10 g,覆盆子10 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,仙茅5 g,淫羊藿10 g,茺蔚子10 g,蛇床子10 g,補骨脂10 g,肉蓯蓉片10 g,當歸10 g,鎖陽10 g,狗脊10 g,巴戟天10 g,沙苑子10 g,黃芩片10 g,黃連片2 g,太子參10 g。10劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2020年4月22日三診:患者訴服藥后口干渴癥狀消失,大便每日一行,心情較前好轉,無經前乳房脹,無腰酸,夜寐安,舌淡,苔白,脈滑。此時于經前期,予以補腎調經湯加減,處方:菟絲子10 g,熟地黃10 g,枸杞子10 g,當歸10 g,白芍10 g,香附10 g,郁金10 g,丹參10 g,北柴胡5 g,沙苑子10 g,山萸肉10 g,女貞子10 g,黨參片10 g,桑椹10 g,炙甘草6 g。10劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2020年5月3日四診:患者今日月經來潮,月經周期28 d,經量偏多,色紅,余無明顯異常,效不更方,繼予活血調經湯加減以鞏固治療。處方:桃仁15 g,紅花15 g,丹參10 g,當歸10 g,赤芍10 g,延胡索10 g,川芎10 g,澤蘭10 g,干益母草15 g,川牛膝10 g,香附10 g,太子參10 g,黃芩片10 g,甘草片6 g。共3劑,每日1劑,水煎,早晚分服。囑患者平時少食溫燥、辛辣之品,并調暢情志,勞逸結合。后隨訪3個月未復發。

按語:本案患者月經周期提前已有半年,查B超排除器質性病變。患者平素嗜食辛辣燥熱助陽之品,陽熱內盛,熱擾沖任、胞宮,熱灼經血,迫血妄行,致月經先期;熱灼血液,陰津衰少,則血色深紅,質地黏稠;面紅目赤,口渴欲飲冷,小便短黃,大便秘結,舌質紅,苔薄黃,脈滑數,為熱盛于里之象。徐云霞主任認為患者初診時正值經期,不可過用寒涼之品,宜活血理氣通絡,并配伍少量清熱之品,助熱隨血下,以達氣血調和之功,故予以活血調經湯加減,活血行氣,清熱調經。二診時患者正值經后期,結合舌苔及脈象,予以補腎養沖湯加減。三診時患者正值經前期,予以補腎調經湯加減,補腎調肝,滋養沖任。四診時患者月經周期為28 d,癥狀較前好轉,故繼守原方案治療,此后按周調理,共治療3個月經周期。囑患者暢情志、規律飲食及作息,忌食生冷、辛辣刺激之品。