從整體論治慢性皮膚潰瘍驗案

龍永婷,艾儒棣

(1.重慶市墊江縣中醫院,重慶 408300;2.成都中醫藥大學附屬醫院,四川 成都 610032)

慢性皮膚潰瘍為皮膚科及外科常見病、疑難病,包括血管性(靜脈性、動脈性、血管炎性)、外傷性、感染性(細菌、真菌、結核等)、腫瘤性及代謝性潰瘍等,也有情緒相關性(包括人為性)潰瘍,與過度治療、不當治療有密切關系[1]。慢性皮膚潰瘍創面長期難愈,使患者在經濟和精神方面均承受巨大負擔。中醫治療潰瘍歷史悠久,中國周朝便有瘍醫,“瘍”字本意是潰爛的癰瘡,繁體字寫作“瘍”,為形聲字,由“疒”與“昜”組成,“昜”在?說文解字?有“展開”之意,故“瘍”為疾病(皮膚病)擴散之意。中醫外科學常將瘡、瘍并稱,實則瘡、瘍各有所指,瘡屬陽,病位表淺、勢急、病程短,瘡潰后久不愈終成瘍,故瘍屬陰,病位深、勢緩、病程長。中醫古籍如?五十二病方??劉涓子鬼遺方??外科正宗??醫宗金鑒?中均有慢性皮膚潰瘍的記載,?外科正宗?專列治潰瘍之法,對后世影響重大。筆者導師為四川文氏中醫外科傳承人艾儒棣教授,艾儒棣教授本?黃帝內經?,崇李東垣脾胃學說,遵?醫宗金鑒?之法,總結多年經驗,博采眾家之論,從虛、瘀論治慢性皮膚潰瘍,多有良效。筆者時時謹記恩師教誨,據實靈活發揮運用,茲以運用加減補血解毒湯治療慢性皮膚潰瘍驗案1則為例,討論慢性皮膚潰瘍的中西醫整體證治。

1 驗案舉隅

患者,男,60歲,2015年8月6日初診。主訴:右顴潰瘍1年余。病史:患者自訴1年前右顴突生一黃豆大紅腫疔瘡,潰后久不愈,創面漸增,多次在重慶市區某三甲綜合醫院皮膚科就診,接受清腐擴創及內服抗生素、外用抗菌敷料潰瘍換藥治療,未見好轉,治約半年后,醫生建議切除后縫合,并行病理檢查,患者拒絕,經人介紹轉至筆者處求治?？滔乱?患者形體偏瘦,精神尚可,面色萎黃,右顴可見一約2 cm×2 cm蒼白潰瘍,深見骨,潰緣內陷尚齊,少量稀薄滲液自潰孔外溢,未訴痛癢麻木等,傷口分泌物涂片未見細菌、真菌,納差,大便不成形,舌淡暗,苔白,脈沉細緩。診斷:右面頰潰瘍。辨證:氣虛血瘀,余毒留戀?；颊卟∈加陲E疔,雖經西醫及時治療,但經多種抗生素治療,并行清腐擴創,仍未見愈?？股鼐糜媚退帞∥?氣血生化不足,水濕不運,血虛脈絡瘀滯,皮肉失養,余毒留戀,腐肉不祛,新肉不生,故潰面久不斂口。治當以溫補脾胃,散寒化濕,補血活血,通絡解毒,祛腐生新。處方:加減補血解毒湯,方劑組成:黃芪40 g,南沙參15 g,淡附片12 g(先煎),忍冬藤30 g,當歸10 g,川芎10 g,炙甘草6 g,陳皮10 g,葛根10 g,升麻10 g,新疆紫草6 g。5劑,水煎,每日1劑,每日3次,飯后0.5 h溫服。外治法:取黃柏配方顆粒6 g,以適量開水沖調后,用0.9%氯化鈉注射液500 m L稀釋后反復清洗創面,再以50%葡萄糖注射液外敷,每日3次。

治療5 d后復診,患者潰面縮小至約1 cm×1 cm,已不可見骨,淡紅肉芽生出,鮮活潤澤,胃納轉佳,但訴腹脹,大便黏,舌苔較前稍厚,脈沉緩。病機以濕阻為主,前方加利濕之品,處方:黃芪40 g,南沙參12 g,淡附片12 g(先煎),忍冬藤30 g,當歸6 g,川芎6 g,茯苓10 g,陳皮6 g,牡丹皮9 g,茯苓皮12 g,大腹皮10 g,升麻6 g,葛根10 g,炙甘草6 g,新疆紫草6 g,廣藿香6 g,佩蘭6 g,5劑,煎服法同前。外治續用前法,此后患者未再診。

2016年2月,患者親屬經其介紹至筆者處就診,代其表達感謝之意,訴患者二診后潰瘍即愈,未再發,故未再就診。2017年3月,患者陪同親屬至筆者處,其人精神矍鑠,右顴隱約可見原潰瘍痕跡,微微凹陷,皮色無異。2020年6月,其妻代述,患者預后狀態良好,右顴未見明顯瘢痕,再次向筆者表示謝意。

2 討論

本案始于顴疔治療不當,潰后久不斂口,病位在頰,頰為足陽明胃經所過之處,陽明經多氣多血,易致火毒壅滯。?素問·五常政大論?云“汗之則瘡已”。瘡瘍治療早期宜發汗,次予清熱解毒。患者早期以抗生素治療,因抗生素屬寒涼之品,故未能奏效,潰后久用苦寒,傷陽敗胃,氣血生化不足,毒邪壅滯,腐肉不祛,新肌難生,故疾病遷延逾1年未愈。筆者辨其病機屬氣虛血瘀、余毒留戀,予以溫補脾胃、散寒化濕、補血活血、通絡解毒之劑。?素問·陰陽應象大論?云:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味。”依據患者舌脈象,予以補血解毒湯加減治療,方中忍冬藤清熱解毒通絡;黃芪、當歸、川芎、南沙參補益氣血、托里排毒;淡附片溫陽散寒,消凝滯;陳皮燥濕醒脾,助健運;新疆紫草、升麻、葛根涼血解毒,共助忍冬藤解毒之功,祛邪外出;甘草益氣解毒,調和諸藥,令氣血和,瘀滯通,寒凝散,余毒清,腐肉祛,自然新肉可生。艾儒棣教授在治療各種慢性皮膚潰瘍時對該方推崇備至,常以此方為基礎加減化裁,筆者在其旁跟診期間,用此方所治之慢性皮膚潰瘍者,無不痊愈。

本案患者來診之前已用含殼聚糖、銀離子敷料等長期換藥1年余,筆者予黃柏溶液外洗,輔以50%葡萄糖注射液外敷。黃柏清熱燥濕除蒸,解毒療瘡,用川黃柏溶液淋洗或濕敷可以治療多種慢性皮膚潰瘍。筆者在多年的臨床工作中發現,黃柏煎煮溶液外用有收斂、抗感染、抗炎、促進肉芽形成、加速表皮生成的作用,并將其廣泛應用于其他方法治療無效的糖尿病足、下肢靜脈曲張性潰瘍、凍傷所致下肢慢性皮膚潰瘍、骨折內固定術后傷口創傷性濕疹并發的慢性皮膚潰瘍等。

筆者選用的黃柏皆為川黃柏。現代藥理學研究表明,川黃柏具有廣譜抗菌、抗炎、抗病毒、免疫抑制、抗潰瘍、降壓等多種藥理作用。日本學者[2]研究發現,黃柏提取物對乙醇潰瘍、阿司匹林潰瘍、幽門結扎潰瘍、水浸拘束應激性潰瘍等多種應激性潰瘍等均有明顯的抑制作用,并且皮下及十二指腸內給藥時,還能明顯減少幽門結扎大鼠的胃酸分泌。徐敏等[3]發現川黃柏中含有常量元素鈣、磷、鎂和微量元素鐵、錳、鋅、銅及鉻,均對人體有益。歐麗蘭等[4]發現川黃柏醇提物(AEPC)具有抗炎作用,機制可能與影響炎癥介質的產生和抗氧化作用有關。王茜[5]發現黃柏水煎液通過降低白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α的含量,增強鋅指蛋白A20的表達,從而抑制核轉錄因子NF-κB的表達,有效治療大鼠下肢靜脈性潰瘍。

現代醫學治療慢性皮膚潰瘍的各類藥物,如葡萄糖、殼聚糖、透明質酸等均為糖類物質,中草藥含有大量水溶性物質,許多天然藥物的有效成分均以糖苷的形式存在[6]。糖類物質被用于感染性創面及皮膚潰瘍并非新法,細胞表面的寡聚糖控制著細胞黏合、炎性反應、細胞免疫識別和癌細胞的擴散及轉移等過程[6]。?周禮·天官·瘍醫?中有“凡藥……以甘養肉”的記載。本案中所用50%高滲葡萄糖可使病變組織細胞脫水以減輕水腫,通過細菌細胞脫水而抑菌,同時葡萄糖可為肉芽供能,利于肉芽生長,創面愈合,可歸屬于中醫“甘味劑”范疇。

3 小結

現代醫學對于慢性皮膚潰瘍的治療經歷了干性愈合到濕性愈合的發展過程,常聯合多種內外方法,包括抗菌、抗炎藥、外科手術、改善局部血供的物理療法、納米銀離子敷料、成纖維細胞生長因子、表皮細胞生長因子、含殼聚糖的新型敷料、透明質酸及其衍生物(透明質酸鋅)[7]、擴創切除、植皮、高壓氧療、臭氧療法[8]、光療(包括多種激光、光動力、光子、強光、射頻等)、干細胞療法[9]、創面封閉負壓引流技術、組織工程皮膚等,其中抗生素治療及外科手術切除被公認為治療該病的有效方法。部分慢性皮膚潰瘍患者經久不愈變生他證,完善切除組織的病理檢查、微生物學檢驗排除腫瘤性或特殊感染十分必要。

中醫治療慢性皮膚潰瘍重在補養,以補脾胃為要,兼以祛邪。診局部外在之變,須揣其內之變,潰瘍之邪,不外乎濕、熱、寒,經久不愈均為虛,即使有熱,也為氣虛瘀滯之虛熱,不可妄用清熱。慢性皮膚潰瘍屬陰證瘡瘍,潰面分泌物清稀(非現代外科學所言之膿),或為腐敗之物——濕邪,有寒濕與濕熱之分。濕邪傷肉,緣于脾胃不足。此外,久病入絡,濕邪留戀,血脈凝滯,或仍有局部瘀熱。把握慢性皮膚潰瘍虛(寒)、濕、瘀(熱)的要點方能使藥力直達病所,祛腐生新。中醫外科有“煨膿長肉”之說,有膿易愈,而無膿難生,膿為氣血所化,肉為氣血所養。?素問·平人氣象論?曰:“平人之常氣稟于胃……人無胃氣曰逆,逆者死?！卑彘淌谧钪仄⑽?強調后天脾胃在潰瘍愈合中的重要性,結合潰瘍之位、形、色、膿之有無、稠厚、稀薄及全身癥狀,辨證論治,忌純補不瀉。艾儒棣教授認為補脾并非單治脾,五臟之氣皆稟于脾胃,善調五臟才是真補脾胃。妄用甘溫補益之味助生火熱而傷肉,尚需佐以除濕化瘀散熱之劑。艾儒棣教授以此為要,創補血解毒湯方,治療各種原因所致慢性皮膚潰瘍。此方由黃芪40 g、川黃柏15 g、懷山藥30 g、忍冬藤30 g、桔梗10 g、當歸10 g、連翹15 g、牡丹皮15 g、川牛膝15 g、甘草片10 g組成。其中黃芪、甘草、山藥、當歸補益脾胃氣血,忍冬藤、連翹、黃柏、牡丹皮、川牛膝具有清熱利濕、涼血解毒、通絡化瘀之功效,氣血共調。全方內外結合,寒熱并用,以補為要,補中有瀉,升降相因,故凡經辨證適宜此方者,無不起效?，F代藥理學研究表明,中藥對皮膚創面愈合的作用機制包括對TGF-β1/Smad等通路的調控,促進成纖維細胞的增殖,促進微循環血管生成,促進表皮細胞有絲分裂,促進炎癥細胞因子分泌[10]。

中醫外科歷來強調內外結合,認為外治與內治同理。醫學應以祛除患者病痛為目的,凡遇經久不愈的慢性皮膚潰瘍切不可僅治局部,當著眼于整體。醫者當謹守病機,內外同治,循序漸進,辨證論治。就本案之法而言,中西藥合用,雖藥簡價廉,卻效如桴鼓,能解患者久病之苦,亦為醫治病者之道。