從《傷寒論》附子的運用探討張仲景扶陽之旨?

劉 念， 尹 飛， 王偉強， 彭江云， 狄朋桃△

(1.云南中醫藥大學， 昆明 650051；2.云南省中醫醫院， 昆明 650032)

人類對“陽”的認識最早源于上古時期太陽與火的崇拜。先秦至兩漢時期“尊天”“重陽”思想為扶陽理論的形成奠定了哲學基礎。《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽不彰，故天運當以日光明。”該篇反復強調陽氣的重要性，成為后世扶陽之理論依據[1]。清·《經籍纂詁》記載：“扶者，一為‘助也’，幫助之意；二為‘護也’，保護、顧護之意；三為‘治也’，治理、調理之意”[2]。扶陽即重視陽氣，尊崇陽氣，力推陽主陰從[3]。凡能顧護陽氣、調理陽氣、強壯陽氣，維持陽氣充盈流通，最終達到“陰平陽秘、陰陽自和”之法皆可稱為扶陽法。然現今仍有部分醫者將扶陽局限于溫陽補陽，以大劑量辛溫之品力求溫補，導致變證、壞病叢生，此乃有悖扶陽之義。本文將著眼于《傷寒論》附子的運用，從6個方面對張仲景扶陽思想進行闡釋。

1 《傷寒論》附子運用之概況

附子為扶陽第一要藥[4]。《傷寒論》共設112方，所載方藥及其加減中含附子者達22首。附子炮制方面，有13首方劑使用炮附子，9首方劑使用生附子。在使用劑量上，附子多用一至三枚，或大者一枚。從煎煮時間看，煎煮時間最長者為麻黃細辛附子湯(將藥汁由一斗煎至三升)，煎煮時間最短者為四逆湯和通脈四逆湯(由三升煎至一升二合)，多數方藥煎煮前后藥液容量差距在二至四升，附子瀉心湯、烏梅丸因用法特殊未指明附子煎煮時間。

2 張仲景扶陽六法之探析

陰陽觀是《傷寒論》辨證的基本思想[5]。張仲景受《黃帝內經》“重陽”觀的影響，將扶陽思想貫穿于《傷寒論》六經病證治全過程，通過對附子配伍、炮制、劑量、煎煮的把握發揮附子不同的功效，從密陽、溫陽、通陽、回陽、潛陽、化陽6個方面著手，最終達到扶陽的目的。

2.1 解表實衛以密陽

《黃帝內經》曰：“陽氣者，衛外而為固也。”“凡陰陽之要，陽密乃固”。強調陽氣密固是維持機體正常運轉的重要條件。陽氣密固作用體現在兩方面：一者衛陽強盛，抵御外邪；二者固護陰液，使營陰流行于體內而不至妄泄。若陽失密固，一則易為外邪所侵，陽虛邪湊而致病；二則營陰外泄，陽隨陰傷，機體失溫失榮致病。二者病機核心均在于“陽失密固”，故治療當強調“密固陽氣”。陽虛兼表證者，當扶陽解表，實衛御邪；陽虛失固陰液外泄者，當充實衛陽，密陽存陰。

太陽主一身之表，邪犯太陽，正邪交爭，營衛失和，經輸不利故發為太陽病。太陽病當以汗解之，若過汗傷陽，可致衛陽失固，除太陽證“發熱、惡風寒、頭項強痛”之外，更見“汗漏不止、小便不利、四肢拘急”之象，此時有外邪、陽虛、陰虧三重病理機制，桂枝加附子湯為主方以解表實衛，密陽存陰。其中炮附子溫振陽氣，固護衛陽，引桂枝開腠理、解表達邪；炮附子、生姜、大棗、甘草4味藥相配，又可辛甘化陽，充里陽以助表陽。衛陽振奮祛邪外達，衛陽密固汗漏可止，陰液得保。

2.2 溫經驅邪以通陽

《醫學啟源》云：“附子氣熱，味大辛，其性走而不守，通行諸經引用之。[6]”《本草正義》載：“附子為通行十二經純陽之要藥。[7]”陽氣貴在流通，陽氣因邪郁而不伸或因本虛無力運行時皆可表現為“陽虛”之象，此時通陽即是扶陽。若為邪滯陽郁者，邪去則陽氣流通；若為因虛致郁者，補虛則陽氣流通。

“太陽病，下之后，脈促胸悶者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”。太陽病誤下損傷胸陽，陽虛氣遏癥見胸膺滿悶，治療以炮附子溫經復陽通脈，配伍辛散之桂枝、生姜助暢通胸陽。治療少陰陽虛寒濕身痛之附子湯，則重用炮附子溫經驅寒鎮痛，與甘溫益氣之人參相配伍溫壯元陽，與白術、茯苓相伍溫陽健脾利水除濕通陽，附子其性走散，助芍藥和營通血痹以通陽。治療厥陰病上焦有熱、腸中虛寒之蛔厥，以炮附子合辛熱之干姜、細辛、蜀椒、桂枝，取其辛以伏蛔、溫熱散寒，黃柏、黃連苦寒以清熱下蛔，味酸之烏梅安蛔。蛔蟲得伏得下得安，陰陽順接，陽氣流通，厥冷自除。

由此可見，張仲景通陽之法以附子為主藥，溫陽、通陽并舉，配伍補益之品，追復失散之元陽；配伍通經活血之品，通痹阻之血脈；配伍利水除濕之品，除表里之寒濕以助通陽；配伍苦寒之品，辛開苦降，順氣通陽。總之，張仲景通陽之法在于視邪正之偏頗，以附子配伍它藥，補陽氣之不足，損邪實之有余，補陽體、助陽用，直接或間接達到溫扶陽氣、流通陽氣的目的。

2.3 補火暖臟以溫陽

六經病多以寒邪為患，故《傷寒論》中寒化證居于首位，后世醫家普遍認為“傷寒法在救陽”，溫陽尤其重要[8，9]。《素問·陰陽應象大論篇》云：“陰盛則陽病……陰盛則寒。”病至三陰，陽氣受損尤為嚴重，以三陰陽虛藏寒為主要病理機制。

《傷寒蘊要》載：“附子，乃陰證要藥，凡傷寒傳變三陰及中寒夾陰……急須用之，有退陰回陽之力，起死回生之功。[10]”病在太陽，外感風寒引動內飲，寒飲射肺之外寒里飲證，張仲景以小青龍湯溫肺化飲兼以解表。“水合痰涎阻于上膈，則食入而噎”。肺為水之上源，脾為水之中源，腎為水之下源，而水飲得溫則化、得寒則凝，小青龍湯方后有“若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮”之用法，意在以炮附子溫補肺、脾、腎之陽，以助利水化飲，納氣平喘。病至少陰，心腎陽衰，四逆湯為主方。其生附子入心腎二經，溫暖心腎之陽，同時配伍干姜溫脾散寒，補土伏火；壯火食氣，少火生氣，恐附姜大辛大熱有徒傷陽氣之虞，故以炙甘草甘緩和中，以緩附姜雄壯之質，稍稍生火，暖臟溫陽。鄭欽安認為三陽即上陽(心火)、中陽(脾陽)、下陽(腎命之火)為人身立命之根本。后世醫家受此影響，重視溫補心脾腎先后天之陽氣，多將四逆湯視為溫補心脾腎陽氣之主方。

2.4 破陰救逆以回陽

《神農本草經讀》記載：“附子味辛氣溫，火性迅發，無所不到，故為回陽救逆第一品藥。[11]”鄭欽安有云：“若虛火上沖等癥，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分，水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛而反其常。[12]”此處論述非一般陽虛證，而是陰寒盛極、真陽衰竭之危候，亦非一般溫陽法可救之，當以大辛大熱性質凜冽迅猛之品速破陰寒，救陽于危妄之中。

破陰回陽法之代表為通脈四逆湯，方藥組成雖與四逆湯相同，但通脈四逆湯用生附子大者一枚，干姜三兩，附姜劑量約為四逆湯的1倍。由此可見，仲景回陽救逆之法重在以大劑生附子回陽救逆，干姜走竄破陰散寒，炙甘草補土伏火，使內盛之陰寒盡散，亡脫之陽回歸腎命之位，正所謂“無形之陽所當急固”也。

2.5 引火歸元以潛陽

若下元陰盛奪虛陽之位，陽氣并未達到亡脫的程度，僅為陽虛失潛僭越于上(外)者，則可在附姜配伍基礎上加宣通上下之蔥白1味(即白通湯)和咸寒之人尿、豬膽汁(即白通加豬膽汁湯)。以附姜辛熱散陰寒之障礙，蔥白辛宣開陰陽之道路，咸寒之人尿、豬膽汁引陽入陰，下潛蟄居本位，而干姜又能培中宮之陽，補土伏火，火得覆而虛陽得以潛藏，水亦歸其宅。

回陽法及潛陽法均可用于治療陰盛格陽之真寒假熱證，《傷寒論》以“下利清谷、里寒外熱、手足厥逆、脈微欲絕、不惡寒、面色赤”為辨證要點。吳佩衡則提出[1]130：“身大熱，雖著衣被仍見惡寒，舌苔白滑，不渴飲或渴飲熱而不多，甚則唇焦口燥，反喜冷飲一二口，多則不受，小便短少，大便秘結，口氣不蒸手”為真寒假熱證辨證要點，尤其注重審查口氣是否蒸手作為寒熱真假鑒別之關鍵。

2.6 救陰存津以化陽

陰陽均屬人身之正氣，任何一方有所偏頗都會導致疾病發生。“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”。陽熱亢盛灼傷津液，或陽氣不足陰液失固而外泄，或扶陽過用辛溫之品皆可造成陰液受損。陰傷陽氣生化無源，故陽虛諸證一味強調辛溫而忽視固護陰液，非但不能扶陽，最終會導致陽隨陰竭。

“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。張仲景扶陽擅用辛熱之附子亦不忘救陰存津。吐利過重致陽亡液脫之四逆加人參湯證，汗下失度、陰陽兩虛燥煩之茯苓四逆湯證，均在附姜回陽救逆的同時，配伍人參滋液生津、化陽固脫。治療陽虛漏汗之桂枝加附子湯，汗后陰陽兩虛之芍藥甘草附子湯，均以芍藥酸收斂陰，芍藥、炙甘草相配伍酸甘化陰生津，助附子化陽氣護陰液。治療陽亡陰竭之通脈四逆加豬膽汁湯，以附子與豬膽汁相合，附子回陽救逆，豬膽汁引陽入陰，又可借其咸寒滋腎水，防止辛燥之附姜傷及真陰，救護陰存津，使陽得陰助而生化無窮陽，終達陰陽平和。

3 附子量效關系與扶陽

3.1 附子煎煮與扶陽

附子屬于烏頭的子根，有大毒，附子劑量、煎煮、炮制、配伍、服法等因素對其藥效與毒性有十分重要的影響[13，14]。據學者考證，漢代計量單位一升約等于200 mL[15]。有研究認為[16]，煎煮1升水直至蒸發完畢平均時間為15 min。根據治療目的不同，附子煎煮方法也有所差異。以附子回陽潛陽治療亡陽、戴陽之危急重證，多煎去約一升八合至二升的水量，煎煮時間約27 min至30 min，如干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯以水三升煮取一升，通脈四逆湯以水三升煮取一升二合。以附子溫陽通陽治療陽虛輕證時，多為煎去四至五升水量，煎煮時間約60 min至75 min，如桂枝加附子湯、桂枝去桂加白術湯、甘草附子湯均以水六升煮取二升，桂枝去芍藥加附子湯、麻黃附子甘草湯以水七升煮取三升，真武湯、附子湯以水八升煮取三升。

3.2 附子劑量、炮制與扶陽

附子1枚相當于10 g～20 g，大者1枚約20 g至30 g[17]。張仲景以附子回陽救逆時，附子用量為1枚或大者1枚，生用為主。如通脈四逆湯、白通湯；以附子溫陽通陽，附子多用1枚，炮用為主。

由此可見，張仲景認為回陽救逆治療陽虛重證宜用生附子，用量宜大，煎煮時間宜短；補火溫陽治療陽虛輕證宜用炮附子，用量宜小，煎煮時間宜長。附子回陽救逆量效關系的藥理研究證實[18]，附子小劑量改善陽虛體質明顯，大劑量回陽救逆效果顯著，且在一定范圍內回陽救逆的功效與附子用量呈正相關。然而當效應達到最高峰后，再增加附子劑量反而表現出毒理反應，這也提示臨床使用附子用量并非越大效果越強。

4 結語

縱觀《傷寒論》全書可以看出，張仲景運用扶陽之法并不拘泥于溫補。若陽虛兼有表邪者強調解表實衛密陽御邪，兼陰液外泄者還需密陽斂陰；若邪滯陽郁或陽虛致郁者，則驅邪溫經助陽氣通行；陽氣虧損、臟腑虛寒者，宜溫補臟腑之陽；亡陽之重證力求辛熱迅猛之品速破陰寒、回陽救逆；虛陽上(外)越者推崇引火歸元以潛陽，陰陽兩傷者倡導益陰存津以化陽。無論何種方法，目的皆在于恢復“陰平陽秘，陰陽平衡”。后世鄭欽安、盧鑄之、吳佩衡、張存悌、李可等扶陽醫家皆秉承張仲景扶陽思想而又獨創風格，善用扶陽之法力除沉疴痼疾，救人于危亡之中。扶陽之法度眾多，此處只可管窺一斑，更多的內涵還有待后世挖掘、繼承和發揚。