股骨粗隆間骨折患者采用股骨近端防旋髓內釘內固定聯合預見性護理的臨床效果評價

鄧黛麗，覃杏香，何玉華，熊廷亮

（廣州市番禺區第二人民醫院骨二科，廣東廣州 511430）

股骨粗隆間骨折為骨科常見疾病，發病的直接因素多為外力撞擊或間接扭轉，手術為其主要治療方案。目前，隨著骨科手術技術及新型材料研究的進展，多種內固定方案被應用到股骨粗隆間骨折的治療中，股骨近端防旋髓內釘（PFNA）、動力髖螺釘（DHS）均為股骨粗隆間骨折治療的主要方案，但目前二者臨床應用的優劣尚無定論[1]。股骨粗隆間骨折術后漫長的恢復期使得護理方案的選擇成為影響治療效果的重要因素，預見性護理參考既往臨床經驗、循證依據等，針對可能出現的護理風險采取預見性措施，具有良好的應用效果[2]。基于此，本研究旨在探討股骨粗隆間骨折患者采用PFNA內固定聯合預見性護理的臨床效果及其治療機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2021年6月廣州市番禺區第二人民醫院收治的88例股骨粗隆間骨折患者。根據治療方案分為DHS組（42例）及PFNA組（46例）。DHS組患者男性24例，女性18例；年齡48～76歲，平均年齡（60.45±3.52）歲；左側19例，右側23例。PFNA組患者男性23例，女性23例；年齡47～73歲，平均年齡（60.57±3.42）歲；左側21例，右側25例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經廣州市番禺區第二人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①股骨粗隆間骨折符合《實用骨科學（第3版）》[3]中診斷標準者；②無心、肝、腎等器官功能障礙者；③單側骨折者；④對手術操作耐受者。排除標準：①陳舊股骨粗隆間骨折者；②合并語言、聽力、認知功能障礙無法配合者；③合并自主神經功能紊亂者；④合并骨結核者等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 均取仰臥位采用氣管插管全身麻醉。PFNA組通過影像學檢查觀察骨折組織周圍情況，經閉合及牽引復位，于股骨大轉子向上行切口，逐層切開臀中、小肌，充分顯露股骨大粗隆頂點，將導針通過該點插入髓腔中央并確保無扭曲；經影像學檢查確認無誤后采用開孔器開孔并擴髓，確保導針未發生彎曲；沿導針緩慢插入PFNA主釘，安裝瞄準裝置插入螺旋刀片導針，達股骨頭關節面軟骨下1 cm內，打入螺旋刀片，保護套筒；最后將尾部螺帽擰緊，確認骨折端及內固定無誤，遠端鎖釘需經皮鎖定，閉合切口。DHS組先進行復位并通過影像學方法觀察骨折周圍情況，在骨折部位消毒鋪巾，大粗隆頂點下行切口，逐層切開皮膚，鈍性分開股外側肌，觀察大轉子頂點及股骨粗隆情況，直視下行骨折復位；在大粗隆基底下2 cm處定位置入克氏針，三聯擴孔器擴孔后采用合適的螺紋釘固定，確定復位滿意后，輔以合適的DHS鋼板與骨干固定，閉合切口。兩組均隨訪6個月。

1.2.2 護理方法 兩組患者均接受預見性護理，①術前預見性護理：了解患者性別、年齡、既往病史、文化教育情況、生活習慣、生活自理程度及不適癥狀等并制訂高危風險護理防范措施；向患者家屬宣傳股骨粗隆間骨折治療、康復中護理原則。②手術預見性護理：術前1 d做好各項常規化驗，術中嚴格遵守無菌操作，醫護間密切配合。③術后預見性護理：術后密切觀察骨折患者生命體征、切口敷料及創面愈合情況，如有異常及時與醫生溝通；保持穩定體位，對主要受壓部位墊上軟墊，減少皮膚受損；為患肢肌肉做合理按摩，指導患者進行適當的主動運動；幫助患者及家屬掌握術后康復要點。對兩組患者均連續干預至出院。

1.3 觀察指標 ①手術及恢復情況。比較兩組術中出血量、手術切口長度、手術時間、透視次數、住院時間、負重時間、愈合時間。②關節功能。術后3個月、6個月，應用髖關節Harris評分[4]對患者關節功能恢復情況進行評估，包括疼痛評分（0～44分）、活動度評分（0～5分），行走能力評分（0～33分）、關節功能評分（0～14分）、畸形評分（0～4分）；總得分0～100分，分值越高表示患者關節功能越好，其中得分80～100分表示關節功能優或良，計算關節功能恢復優良率。③血清指標。術前、術后1 d采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，將血液標本進行離心（轉速3 000 r/min，離心10 min）處理，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清超氧化物歧化酶（SOD）、去甲腎上腺素（NE）、C反應蛋白（CRP）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平。④并發癥。統計兩組患者隨訪期間并發癥發生情況，包括術后感染、內固定松動、下肢靜脈血栓、骨折延遲愈合等。

1.4 統計學分析 使用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗比較；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及恢復情況比較 PFNA組術中出血量少于DHS組，手術切口短于DHS組，透視次數少于DHS組，手術時間、住院時間、負重時間、愈合時間短于DHS組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術及恢復情況比較（ ±s ）

表1 兩組患者手術及恢復情況比較（ ±s ）

組別 例數 術中出血量（mL）手術切口（cm）手術時間（min）透視次數（次）住院時間（d）負重時間（d）愈合時間（周）PFNA組 46 180.92±23.25 6.80±1.48 84.97±11.26 3.73±0.62 14.22±1.23 3.08±0.62 10.80±1.48 DHS組 42 316.43±32.21 12.72±1.39 122.19±19.42 6.89±1.37 20.55±3.77 11.30±1.27 12.72±1.39 t值 22.772 19.292 11.116 14.143 10.782 39.105 6.257 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者關節功能比較 與術后3個月比較，術后6個月兩組患者疼痛、活動度、行走能力、功能及畸形評分，關節功能優良率均升高，且術后3個月、術后6個月PFNA組均高于DHS組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者關節功能比較（分，±s ）/[例（%）]

表2 兩組患者關節功能比較（分，±s ）/[例（%）]

注：與術后3個月比，*P＜0.05。

組別 例數 疼痛 活動度 行走能力術后3個月 術后6個月 術后3個月 術后6個月 術后3個月 術后6個月PFNA組 46 33.80±4.48 39.22±1.25* 3.23±0.31 3.97±0.26* 23.73±1.21 26.60±2.16*DHS組 42 30.72±4.39 35.43±1.21* 2.15±0.28 3.19±0.42* 20.75±1.28 24.42±1.12*χ2/t值 3.252 14.425 17.092 10.574 11.226 5.859 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 功能 畸形 優良率術后3個月 術后6個月 術后3個月 術后6個月 術后3個月 術后6個月PFNA組 46 10.43±1.02 12.42±0.95* 3.40±0.18 3.73±0.10* 33（71.74） 41（89.13）DHS組 42 6.45±1.07 9.46±0.87* 3.12±0.19 3.34±0.13* 21（50.00） 30（71.43）χ2/t值 17.860 15.195 7.098 15.852 4.376 4.414 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.036 0.036

2.3 兩組患者血清指標水平比較 術后1 d，兩組患者血清NE、CRP、AngⅡ水平均較術前升高，但PFNA組低于DHS組；兩組患者血清SOD水平均較術前升高，且PFNA組高于DHS組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清指標水平比較（ ±s ）

表3 兩組患者血清指標水平比較（ ±s ）

注：與術前比較，*P＜0.05。SOD：超氧化物歧化酶；NE：去甲腎上腺素；CRP：C反應蛋白；AngⅡ:血管緊張素Ⅱ。

組別 例數SOD（g/L） NE（ng/mL） CRP（mg/L） AngⅡ（mmol/L）術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d PFNA組4671.10±5.48142.24±15.23*47.18±3.04107.10±12.13*28.42±14.1964.88±121.14*126.83±13.27187.80±15.68*DHS組 4270.72±3.39 99.73±5.50* 46.39±3.03130.86±12.04*27.12±15.1392.87±12.18* 126.38±14.22231.18±21.90*t值 0.387 17.093 1.220 9.211 0.416 76.414 0.154 10.753 P值 0.670 ＜0.001 0.226 ＜0.001 0.679 ＜0.001 0.878 ＜0.001

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 隨訪期間，PFNA組患者并發癥總發生率低于DHS組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨粗隆骨折致殘率較高，PFNA和DHS均為臨床治療方案股骨粗隆骨折的常見方案；預見性護理可全面評估患者的健康狀況，進行預測并制訂預見性護理干預措施，解決護理問題，改善護理質量。

本研究結果顯示，PFNA組術中出血量少于DHS組，手術切口短于DHS組，透視次數低于DHS組，手術時間、住院時間、負重時間、愈合時間短于DHS組，術后3個月、6個月PFNA組Harris各評分、關節功能優良率均高于DHS組，且隨訪期間PFNA組患者并發癥總發生率更低（P＜0.05），提示PFNA內固定聯合預見性護理可改善股骨粗隆間骨折患者手術、恢復情況及關節功能，降低并發癥發生率。分析其原因為，DHS內固定屬于髓外釘板系統，術中需要充分暴露骨折處，創傷較大，且主針較粗可能影響股骨頸血運，同時沒有抗旋功能，可能導致內固定松弛、骨折延遲愈合等并發癥[5-6]。而PFNA內固定可與股骨近端結構良好匹配，切口小、組織損傷較少，可降低感染、血栓等并發癥的發生率，同時主針插入髓腔對其血運的影響較小，術中彎距小，抗剪切能力更強，穩定性相對較高，可促進術后康復，改善遠期關節功能[7]。

NE、AngⅡ均為機體應激指標，CRP為急性相蛋白，三者在股骨粗隆骨折及手術創傷時均可大量分泌，進而產生高代謝狀態，不利于康復；SOD則為機體的重要抗氧化指標，可降低組織氧化應激損傷，促進股骨粗隆骨折愈合[8]。本研究結果顯示，術后1 d，PFNA組患者血清NE、CRP、AngⅡ水平低于DHS組；血清SOD水平高于DHS組，提示PFNA內固定聯合預見性護理可改善股骨粗隆間骨折患者術后康復情況。預見性護理注重患者個體化差異，可提升護理措施的客觀性、針對性、預見性，調節患者心理狀態，進而控制患者機體應激水平[9]。而PFNA內固定骨膜及軟組織剝離面積減少，肌肉組織損傷低，可降低組織損傷誘導的NE、AngⅡ、CRP等應激相關因子分泌；螺旋刀片的應用提供了較強的支撐和抗旋轉效果，分擔股骨粗隆內側負荷，避免了應力集中于局部，可避免骨折修復過程中組織損傷聚集超氧陰離子對SOD的消耗，提高SOD水平[10]。

綜上，PFNA內固定聯合預見性護理可改善股骨粗隆間骨折患者手術及恢復情況，改善患者關節功能，降低并發癥發生率。