某院2020—2021 年細菌耐藥監測及合理用藥分析

胡偉，于莉

（1.新沂市人民醫院臨床藥學室，江蘇 徐州 221400；2.新沂市人民醫院檢驗科微生物室，江蘇 徐州 221400）

隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應用，其不合理使用及濫用情況也日益嚴峻，細菌耐藥不斷增加，并出現多重耐藥菌株，合理使用抗菌藥物、減緩細菌耐藥發生迫在眉睫。不同地區間細菌耐藥性也存在顯著差異［1］，為了規范我院抗菌藥物的合理應用，臨床藥師按要求［2］參與抗菌藥物臨床應用管理及細菌耐藥實時監測工作，現抽取我院2020—2021 年臨床科室送檢的分離菌株及藥敏結果進行回顧性分析，為臨床正確選擇、合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院微生物室2020—2021 年門診、急診及住院患者身上分離到的病原菌（不包括真菌），剔除同一患者相同部位的重復菌株，即當同一患者連續多次從同一部位分離到相同的細菌時，只將其第一次分離到的細菌納入監測范圍。質控菌株由國家衛生健康委臨床檢驗中心提供。

1.2 方法

2020 年采用法國生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact 全自動微生物鑒定/藥敏分析系統及配套的細菌鑒定卡和藥敏卡進行細菌鑒定及藥敏試驗；臨床藥師依據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》［3］開展細菌耐藥監測工作，并建立細菌耐藥預警機制。

1.3 統計學方法

藥敏結果采用WHONET5.6 軟件按照敏感、中介和耐藥菌株進行統計，臨床藥師利用Excel 軟件對數據進行整理、分析，并計算耐藥率、中介率、敏感率。

2 結果

2.1 標本統計結果

共分離4377 株細菌，檢出病原菌最多的前5位標本依次為痰液2099 株(占48.0%)、中段尿653 株（占14.9%）、膿液450 株（占10.3%）、前列腺液408 株（占9.3%）、分泌物310 株（占7.1%）。

2.2 病原菌分布

革蘭陰性菌2982 株，占68.1%；革蘭陽性菌1395 株，占31.9%。排名前5 的菌株為大腸埃希菌724 株（占16.5%）、肺炎克雷伯菌552 株（占12.6%）、銅綠假單胞菌472 株（占10.8%）、金黃色葡萄球菌439 株（占10.0%）和鮑曼不動桿菌338 株（占7.7%）。

2.3 前5 位病原菌藥敏結果

前5 位病原菌耐藥性進行歸納：①大腸埃希菌對左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢噻肟耐藥率達50%以上；阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮、阿米卡星耐藥率在30%以下，可作為該菌感染的經驗性用藥；頭孢吡肟耐藥率達44.6%，應慎重用藥，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為2.0%、1.5%，出現耐碳青酶烯類腸桿菌（CRE）13 例，未出現替加環素耐藥菌株。②肺炎克雷伯菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率低于大腸埃希菌，頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星耐藥率大于20%；頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮、阿米卡星耐藥率低于20%，可經驗性給藥；出現CRE30 例，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為5.3%、4.8%，稍高于大腸埃希菌；未發現替加環素耐藥菌株。③銅綠假單胞菌對常見敏感藥物耐藥率大都在30%以下，經驗選擇的藥物有頭孢他啶、頭孢哌酮、阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦等。耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌（CRPA）88 例，亞胺培南耐藥率達19.2%，美羅培南10.5%。④鮑曼不動桿菌對阿莫西林克拉維酸耐藥率接近100%，對其他大部分抗菌藥物耐藥率達50%以上，未出現替加環素耐藥菌株；亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為51.8%、52.7%，出現較高耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)179 例，為該菌感染治療帶來很大難度。⑤金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率近100%，紅霉素、克林霉素耐藥率已超50%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）223 例，對氟喹諾酮類藥物耐藥率小于20%，對替考拉寧、利奈唑胺、利福平耐藥率低，替加環素、萬古霉素、呋喃妥因基本無耐藥。主要革蘭陰性菌藥敏結果見表1，金黃色葡萄球菌藥敏結果見表2。

表1 主要革蘭陰性菌藥敏結果

表2 金黃色葡萄球菌藥敏結果

3 討論

3.1 結合前5 位病原菌耐藥情況合理選擇抗菌藥物

本次檢出菌株4377 株，革蘭陽性菌1395 株，占31.9%；革蘭陰性菌2982 株，占68.1%，細菌感染以革蘭陰性菌為主，排名前5 的細菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及鮑曼不動桿菌。

大腸埃希菌對左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率高達60%左右，對氟喹諾酮類藥物的耐藥性日益嚴重，該藥為廣譜抗菌藥，臨床應用廣泛，高耐藥性可能與使用量大、抗菌藥物選擇性壓力有關，針對大腸埃希菌感染建議盡量避免給予氟喹諾酮類藥物經驗應用。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌為腸桿菌科細菌，前者的耐藥率明顯高于后者，尤其對三代頭孢菌素、喹諾酮類藥物耐藥性差異明顯。通過研究可以看出大腸埃希菌產超廣譜β 內酰胺酶（ESBLs）檢出率高于肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌對阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦及碳青酶烯類耐藥率低，若患者存在產ESBLs 的危險因素，需要進一步進行評估，輕中度感染可選擇阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦，嚴重感染情況下可給予亞胺培南、美羅培南應用。肺炎克雷伯菌對三代頭孢、喹諾酮類、酶抑制劑復合制劑、阿米卡星等耐藥率低于30%，臨床對于該菌感染的經驗性抗菌藥物可選擇較多。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為非發酵革蘭陰性桿菌，為條件致病菌，是醫院感染的主要病原菌之一，耐藥機制包括產β-內酰胺酶、氨基糖苷類鈍化膜、靶位改變和膜屏障機制［4］，多發生于重癥患者，因免疫力低下者、伴有侵襲性操作和應用廣譜抗菌藥物也容易導致感染［5］。銅綠假單胞菌主要分布在呼吸科、急診ICU 及重癥監護，鮑曼不動桿菌主要發生在急診監護、重癥監護，可能與患者感染較重、住院時間長、抗菌藥物應用療程長等因素有關。銅綠假單胞菌除了對阿莫西林克拉維酸、替加環素等天然耐藥，對我院常用敏感抗菌藥耐藥率均在30%以下，尤其對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦耐藥率較低，可見該細菌感染可選擇的抗菌藥物較廣。我院未出現多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA），對于沒有基礎疾病、輕中度感染患者，可以選擇抗PA 活性的單藥應用，而有基礎疾病的重癥感染者，可根據具體情況選擇聯合給藥。鮑曼不動桿菌近幾年出現較高耐藥性，已成為我國最嚴重的耐藥菌種之一，本次監測未發現替加環素耐藥菌株，對米諾環素耐藥率低，其余耐藥率均在30%以上，美羅培南耐藥率為52.7%、亞胺培南51.8%，有上升趨勢［6］。我院分離出多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB），為臨床治療帶來很大難度，首先要區分是感染菌還是定植菌，可以選擇耐藥率低的米諾環素治療，嚴重感染可選擇替加環素，此次藥敏監測中鮑曼不動桿菌對β 內酰胺類抗生素復合制劑哌拉西林他唑巴坦耐藥率高達69.8%，對于專家共識中提到的頭孢哌酮舒巴坦缺乏相應的藥敏數據。

金黃色葡萄球菌為革蘭陽性菌，該菌的耐藥機制可能與產生滅活酶或鈍化酶、靶位的改變、抗生素滲透屏障等［7］有關。本次監測結果顯示MRSA 223 例，耐藥率為50.8%，其中對青霉素耐藥率達97.5%，應暫停青霉素對該菌種感染的應用；紅霉素、克林霉素耐藥率均大于60%，應根據藥敏結果選擇藥物應用。金黃色葡萄球菌對大多數抗菌藥物呈高敏感性，如喹諾酮類藥物、米諾環素、利福平、呋喃妥因對MRSA 耐藥率較低，可用于該細菌感染經驗性治療，若為MRSA 嚴重感染可選擇抗MRSA 藥物替考拉寧、利奈唑胺、達托霉素、替加環素、萬古霉素應用。萬古霉素為目前我院MRSA 感染的主要治療藥物之一，耐藥率接近零（0.2%），為該細菌感染的治療帶來很大的優勢。

3.2 規范使用碳青霉烯類特殊級抗菌藥物

此次研究發現，我院出現多例耐碳青霉烯類革蘭陰性菌株,其發展趨勢嚴峻，具體為CRE 43 例、CRPA 88 例、CRAB 179 例,尤其CRAB 檢出率已超50%。有研究指出［8］，碳青霉烯類使用強度與CRE 檢出率在統計學上存在一定的關聯性，應嚴格控制碳青酶烯類藥物的臨床應用，鮑曼不動桿菌感染的患者不宜經驗性給予碳青酶烯類藥物治療，應參照藥敏選藥。我院碳青酶烯類藥物應用較多的品種為亞胺培南西司他丁，應嚴格按照適應證給藥，該藥適用于多重耐藥菌感染的重癥患者，對于一些輕中度的多重耐藥菌感染，宜選用其他抗菌藥物。經驗性給予廣譜抗菌藥物是治療重癥感染的初始策略，但過度使用會導致耐藥菌的出現［9］，因此有治療指征的患者要進行病原學監測，及時降階梯治療。同時，應嚴格遵循特殊級抗菌藥物的會診制度，并填寫該藥物使用登記表，科主任簽字，紙質版留存臨床藥學室。

3.3 遏制細菌耐藥動態管理

為減慢細菌耐藥的發生，臨床藥學室聯合微生物室、院感科共同參與細菌耐藥的監測，臨床藥師每季度對監測數據進行整理分析，對耐藥率超過30%、40%、50%、75%的藥物進行分類預警，結果以藥訊、醫療學報等形式呈現給臨床，同時要提高病原學送檢率，重視標本的采集，提高標本合格率。有研究表明［10］，抗菌藥物的不合理使用是病原菌耐藥率不斷上升的主要因素之一，因此合理使用抗菌藥物是遏制細菌耐藥的主要措施之一，一定要嚴格按照適應證給藥，使用抗菌藥物之前留取標本送檢，及早根據藥敏結果給予目標性治療。對藥敏結果要正確解讀，判斷是定植菌還是感染菌，然后根據抗菌藥物藥動學/藥效學理論規范使用，同時要嚴格把握預防用藥尤其圍術期預防用藥指征，只有合理使用抗菌藥物，才能有效遏制細菌耐藥的發生。

綜上所述，我院病原菌分布以革蘭陰性菌為主，耐藥菌分布與監測網報道基本一致，建議臨床藥師及時收集細菌耐藥監測數據，進行整理分析，并將預警結果反饋給臨床，尤其耐藥率超75%的抗菌藥物應暫停使用，同時加強抗菌藥物的合理應用管理，提高病原學送檢率，根據藥敏結果合理選擇藥物。