體外沖擊波結合經穴治療膝關節骨性關節炎的療效觀察

鄭鑫鑫，雷思藝，盧茜，葛瑞東，唐易非，田向東

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種常見的退變性關節病。一項調查表明中國40歲以上中老年人膝關節骨性關節炎總患病率為17.0%，其中男性12.3%, 女性 22.2%[1]。根據KOA的疾病特點，臨床中其康復治療的目標應是控制癥狀、減輕疼痛、改善功能和提高生存質量[2]。

在中醫理論體系中KOA屬于“痹癥”范疇，常見的傳統治療方法包括針灸、推拿、中藥內服及外敷等，其中針刺是臨床中最常見的方法，具有較好的治療效果[3-4]，但因其治療的有創性未被部分患者所接受。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)是一種對骨肌系統疾病安全有效的治療方法[5-6]。現有研究結果證實ESWT可緩解早中期骨性關節炎患者的疼痛并改善功能[7-9]。除此以外有研究者提出沖擊波作用于穴位可產生類似針灸的效果[10]，基于這一特點，本研究擬在體外沖擊波痛點治療的基礎上依據循經取穴原則增加對血海和梁丘的刺激，探索體外沖擊波結合經穴治療膝關節骨性關節炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1～5月于中日友好醫院康復醫學科就診的39例KOA患者參與研究，入組標準：早中期膝骨關節炎，Kellgren-Lawrence(K-L)分級I級、II級及III級；膝關節關節活動度(Range of motion，ROM)正常或接近正常；年齡40～70歲；知情同意并簽署相關文件；遵醫囑并按期隨訪。排除標準：除全身炎癥外，局部治療區域有急性軟組織感染或皮膚破損；既往膝關節手術史或近期有膝關節外傷者；既往3個月有膝關節腔注射史；存在代謝相關關節炎；伴有其他影響日常生活活動能力的疾病；嚴重認知障礙和精神疾病患者；伴嚴重心血管病、肺臟疾病或其他影響生存的嚴重疾病等。剔除及脫落標準：在試驗開始后依從性差或完全失聯的患者；未按要求使用方案中要求使用的一種或多種干預方案的患者；研究期間受試者癥狀持續加重，嚴重影響生活、工作，根據醫生判斷應該停止該病例的臨床試驗。為了保護受試者，受試者應退出臨床試驗，并接受其它治療；受試者合并疾病或健康狀況的改變，研究者認為受試者不適合繼續接受研究治療；受試者因自身身體或個人原因決定退出者。依據患者就診順序分至觀察組19例和對照組20例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均采用ShockMaster300發散式體外沖擊波治療儀進行治療。對照組治療時選取15mm放射頭，將治療頭按壓至標記的痛點，避開重要的血管和神經，能流密度為0.14～0.18mJ/mm2,頻率8Hz，沖擊次數600次/點，選取3～4個痛點，每周2次，間隔2～3d，共4周。觀察組在此基礎上選取穴位刺激探頭(6mm沖擊波探頭)增加對血海穴和梁丘穴的刺激，表面能流密度0.40～0.67mJ/mm2，頻率8Hz，沖擊次數600次/點，每周2次，間隔2～3d，共4周。強調所有患者治療期間均不疊加其他治療措施。

1.3 評定標準 分別在治療前和治療4周后對2組患者進行膝關節相關評估。①疼痛程度：采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評估膝部疼痛程度[11]，VAS分值范圍是0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。②膝關節功能：采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分(Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index，WOMAC)評定膝關節功能[12]，WOMAC共24項內容，每項評分0～4分，分值越高表示病情越重。③步行能力：采用6min步行實驗(6-minute walk test，6MWT)評估步行能力，6MWT一般在室內平坦長廊進行，囑患者盡力行走，必要時可以休息，但應盡快完成測試，記錄患者6min內的行走距離[13]。④臨床優良率：參考《中醫病癥診斷療效標準》中骨痹的療效評定標準擬定以下標準[14]，痊愈：膝關節疼痛、腫脹消失，膝關節活動功能正常；顯效：膝關節疼痛腫脹明顯改善，但膝關節活動時仍有輕微疼痛；有效：膝關節疼痛腫脹改善，膝關節活動時疼痛較重；無效：臨床癥狀、體征較治療前無變化或加重。臨床優良率=(痊愈+顯效)/例數×100%

2 結果

治療4周后，2組VAS評分和WOMAC評分均較治療前明顯降低(P<0.01)，6MWT較治療前明顯增加(P<0.05)；觀察組VAS評分較對照組明顯降低(P<0.05)，WOMAC評分及6MWT 2組間比較差異無統計學意義。見表2。

表2 2組VAS評分、WOMAC評分及6MWT治療前后比較

治療后，2組患者疼痛程度、僵硬程度和功能活動評分均較治療前明顯降低(P<0.01)，但2組間比較差異均無統計學意義。見表3。

表3 2組WOMAC評分單項治療前后比較 分，

治療后，觀察組臨床優良率89.0%、對照組80.0%，2組間比較差異無統計學意義。見表4。

表4 2組治療后臨床療效比較 例

3 討論

目前ESWT治療KOA在國內指南中證據級別為1b，A級推薦。據現有研究結果表明，ESWT治療對骨性關節炎的有效性從生物學效應方面闡述主要包括以下幾個方面：首先，ESWT對組織損傷具有修復重建作用[15-18],可幫助擴張血管和血管再生[19-20]；其次，可松解組織粘連[21], 具有鎮痛及神經末梢封閉作用[22-24]；最后ESWT可減輕炎癥及控制感染[25-27]。但該指南中未推薦具體的治療方案。劉博宇等[28]研究表明中低能量的ESWT能有效緩解早中期KOA患者的疼痛癥狀、改善關節功能，采用能流密度為0.18mJ/mm2，可獲得最佳近期臨床療效。基于以上研究及專家共識[29]，筆者選定了本研究中所涉及的治療參數和方案。

在本研究中，2組相比受試者在治療后VAS評分明顯降低，其原因可能與以下因素相關：在中醫體系中膝骨性關節炎屬于“痹癥”范疇，本病虛實夾雜，氣血、肝腎虧虛為本，寒濕阻絡、痰凝經脈、淤血阻滯為標[30-31]。血海穴是足太陰脾經之穴，《素問·本臟篇》云：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節也。血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣”。除此以外血海穴為脾經所生之血的聚集之處，氣血運行不暢，筋脈不通，不通則痛。梁丘穴為足陽明胃經之穴，其為內經郄穴，陽經郄穴主急癥，善止痛。選取體外沖擊波穴位探頭刺激以上兩個穴位，使得氣感曾強，從而達到疏通經絡、活血止痛的針灸治療作用。與單純ESWT治療相比疊加了經穴針灸治療作用，因此其疼痛改善更為明顯。這與既往的研究結果相符合[32-33]。

本研究中觀察組受試者治療后WOMAC評分較前明顯降低，從而證明ESWT結合經穴治療可改善膝關節功能，提高日常生活活動能力。李明真等[34]研究表明ESWT對膝關節功能有即刻改善和短期改善的作用。從中醫的角度分析血海穴位于股內側肌中間，梁丘穴在股直肌與股外側肌之間，這2個穴位均位于股四頭肌上，股四頭肌對維持膝關節動力穩定具有重要的作用，股四頭肌為脾胃經脈所循行，陽明經為多氣多血之經，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關節。徐建武等[35]研究表明通過脾胃經穴刺激，可養血健脾，鼓舞中氣，充養肌肉，解除膝關節周圍保護性反射而導致的肌肉痙攣，從而恢復筋骨平衡。ESWT結合經穴可改善股四頭肌的血液循環、解除肌肉痙攣，促進膝關節功能的恢復。觀察組受試者治療后6WMT行走距離較前增加，6WMT可作為KOA的次要評價指標[36]。觀察組治療后行走距離明顯增加，從而證明ESWT結合經穴治療可有效提高患者的步行能力。本研究中2組相比治療后WOMAC評分與6MWT無顯著差異。筆者分析原因可能包括以下幾點：選取的穴位以止痛為主，對其他癥狀的改善缺乏特異性，其次單純兩個穴位的增加對功能改善缺乏敏感性；受試者中伴有關節僵硬癥狀的人數較少，故可能存在樣本量不足的問題；由于新冠疫情的影響受試者日常生活及出行受到限制，膝關節負荷大幅度降低一定程度上影響了WOMAC評分組間對比的準確性。

本研究結果顯示，觀察組臨床優良率為 89.0%，對照組為80.0%，但差異不具有顯著性，提示本研究也存在一定的局限性。首先，根據研究結果顯示ESWT干預穴位能更好地緩解疼痛、僵硬等主觀癥狀，但對客觀體征的改善相對不足，選擇的評估量表多以主觀感受為主。其次缺乏影像學、病理學證據的支持。以上問題筆者將在后續的研究中不斷補充及完善。

綜上所述，體外沖擊波結合經穴治療可減輕KOA患者膝部疼痛、改善膝關節功能，提高步行能力，與單純沖擊波痛點治療相比止痛效果更好，作為一種中西醫結合治療方法在臨床具有推廣性。