重復經顱磁刺激聯合動態姿勢控制訓練改善腦卒中后姿勢控制障礙的作用影響

舒馨馨，應羽洲，俞紅，周思薇，陳健爾

人體保持平衡在于姿勢控制的能力。姿勢控制是人體活動的基礎，在日常生活活動中尤為重要，其穩定性和方向性的需求會根據任務和環境的改變而改變[1]。人體姿勢控制的關鍵節點涉及腦干、小腦、基底神經節、丘腦和幾個皮質區域[2], 用于姿勢控制的感覺信息主要來自本體感覺、視覺和前庭系統[3]。腦卒中患者由于中樞神經損傷，致使分布于諸多神經結構中的姿勢調整機制受損，因此無法跟隨環境的變動對自身姿勢活動進行調整[4]。有研究指出[5]，卒中后急性期姿勢控制不良與住院期間及出院后的高危跌倒風險有關。因此，改善腦卒中患者姿勢控制能力，降低其跌倒風險，對提升患者生活質量尤為重要。

近年來，對于腦卒中患者姿勢控制能力的評估和訓練方法與科技進展同步發展。計算機動態姿勢描記術(computerized dynamic posturograghy , CDP)作為評估姿勢穩定性的金標準也已被廣泛應用于臨床[6]。動態平衡治療儀可從視覺、本體覺方面進行感覺輸入的干預，在增加姿勢穩定性方面有優勢[7]，然而應用平衡儀進行訓練只是基于外周環境刺激下改善姿勢控制能力，訓練依賴重復性特定任務，強度不足以優化神經可塑性[8]，其作用存在一定的局限性。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)技術是一種非侵入性腦刺激技術，通過中樞神經調控機制調節大腦神經可塑性，使腦卒中患者的神經功能得到改善。本研究旨在通過結合中樞神經調控和外周刺激機制的聯合方法，基于計算機動態姿勢描記術評估重復經顱磁刺激聯合動態姿勢控制訓練對腦卒中后姿勢控制障礙的作用評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江康復醫療中心2020年6月～2021年6月收治的腦卒中患者40例。納入標準：符合《2019版中國腦出血診治指南》或《2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南》的診斷標準，且為首次發病；病程≤6個月，年齡40～79歲；站立位平衡功能分級：1～2級[1,9]；既往無癲癇、腦外傷、嚴重心臟病史；體內無起搏器、顱內金屬植入物等。近期未服用阿普唑侖、艾司唑侖、氯硝西泮等安眠藥物。排除標準：有嚴重的失語癥或認知功能障礙；合并有帕金森、腦萎縮等其它神經系統疾病；合并嚴重的腎、肝、心、血液和內分泌系統疾病者；有內耳或前庭系統疾病；存在單側忽略；患有嚴重的視力障礙；有癲癇病史、精神病史或家族史者(包括嬰兒時期的熱驚厥)，或近期服用三環類等降低癇性發作閾值者；既往銀夾腦動脈瘤結扎術病史，尤其是舊式動脈夾；對本研究不配合者。本研究已通過浙江康復醫療中心醫學倫理委員會審核批準(編號：ZKLL20200602)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。按隨機數字表法將40例患者分為觀察組和對照組，每組20例。其中因費用和住院時長問題，觀察組脫落4例，共16例完成研究；對照組脫落2例，共18例完成研究。2組患者在性別、年齡、病程、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)評分、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)評分、病變性質、患側方面均差異無統計學意義。見表1。

1.2 方法 2組均給與常規藥物及康復治療，①常規藥物治療：主要有控制血壓、血糖和血脂，改善腦循環，營養神經、預防癲癇等治療；②常規康復治療：物理治療、作業治療、傳統中醫治療等。對照組在常規治療基礎上選用SMART EquiTest 動態平衡治療儀進行動態姿勢控制訓練，該儀器是一種計算機化的動態姿勢描記設備，可根據評估結果對視屏幕和力臺設置不同難度的動態干擾，患者依據顯示屏上顯示的重心位置進行向各個方向的重心轉移、控制訓練，訓練方案包括儀器內置程序中的Weight shifting、Closed chain和Mobility training 3個模塊，每個模塊下包含不同等級的難度級別，選用適合患者的難度等級進行訓練，并根據訓練情況及時調整難度，訓練過程中患者全程穿戴儀器配備的安全背心以保障安全性預防跌倒，每次治療20min，每天1次，每周治療5次，持續6周。觀察組在對照組基礎上聯合高頻rTMS治療：采用 CCY-Ⅰ型經顱磁刺激儀進行治療，用“8”字型線圈在患側初級運動皮質區(primary motor cortex area，M1)進行刺激，刺激頻率為10Hz，強度為90%靜息運動閾值(resting motor threshold，RMT)，持續1s，間隔9s，重復1200個脈沖，每次治療20min，每天1次，每周治療5次，持續6周。

1.3 評定標準 治療前后使用CDP和Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)進行評估。①CDP：SMART EquiTest動態平衡治療儀可提供動態測試條件下平衡控制和姿勢穩定性的客觀評估，作為CDP的一部分，感覺整合測試(Sensory Organization Test，SOT)可以創建不同的感官沖突場景，系統性地擾亂了感覺整合過程[10]，檢測受試者有效利用本體覺(Somatosensory，SOM)、視覺(Visual, VIS)和前庭覺(Vestibular, VES)信息進行姿勢控制的能力和識別控制障礙源于哪種感覺系統所致。該測試包含6種場景條件：條件1為受試者睜眼站在穩定力臺上，此時3大感覺系統都參與維持姿勢控制；條件2在條件1的基礎上閉上眼睛，此時視覺不再參與維持姿勢控制；條件3為視屏幕跟隨受試者擺動而擺動，從而干擾了視覺輸入；條件4為受試者睜眼站不穩定的力臺上，力臺跟隨受試者擺動而產生相應的移動，從而干擾了本體覺輸入；條件5在條件4的基礎上閉上眼睛、條件6為視屏幕和力臺同時跟隨受試者擺動，這兩種條件受試者都只能依賴前庭覺維持姿勢控制。每種條件下測試3次，測試結果提供一個綜合(Composite，COM)分值(代表所有條件得分的加權平均值)、每個感官分析分數(SOM分值、VIS分值、VES分值，表明對每個感官系統的依賴程度)、一系列條件的策略分析(髖關節與踝關節策略使用情況)和重心分布情況[11]。②BBS[12]：涉及 14 項任務，任務的難度各不相同，每項評分0～4分，總分56分，得分越高，表明平衡能力越好，該量表在各種患者群體中有很高的信效度。

2 結果

2.1 2組治療前后SOT測評結果比較 2組患者治療前SOM、VIS、VES、COM分值比較均無統計學意義；治療6周后，2組VIS、VES、COM分值均較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；但2組SOM分值治療前后組內及組間比較差異無統計學意義。見表2，3。

表1 2組一般資料比較

表2 2組治療前后SOM及 VIS分值比較 分，M(P25, P75)

表3 2組治療前后VES及COM分值比較 分，M(P25, P75)

2.2 2組治療前后BBS評分比較 治療前，2組患者BBS評分比較差異無統計學意義；治療6周后，2組患者BBS評分均較前明顯提高(P<0.01)，且觀察組評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后BBS評分比較 分，

3 討論

目前，研究rTMS治療腦卒中疾病的主要依據為利用半球間抑制效應雙向調節大腦的興奮性來維持半球間興奮性平衡以促進受損皮質自我修復和再生，從而改善機體功能[13]。應用rTMS治療腦卒中后姿勢控制障礙的研究大部分采用低頻治療[14-18]，高頻治療相對較少[19-20]，在幾項低頻與高頻治療對比研究中發現，高頻 rTMS激活的神經生理學變化能夠在遠離刺激部位的腦區被觀察到，而低頻刺激并沒有引起顯著的變化[21]，神經電生理學指標改善更明顯[22]，對腦卒中患者的運動皮層興奮性和平衡功能方面更有幫助[23]。對于刺激靶點的選擇，M1被確認為是最常用的治療運動障礙的刺激部位[24]，故本研究將M1作為刺激靶點，探討高頻rTMS聯合動態姿勢控制訓練對腦卒中患者三大平衡感覺輸入系統的改善效果 。

本研究采用計算機動態姿勢描記術評估腦卒中患者感覺整合結果發現，2組患者治療前本體覺分值均高于正常參考值，分析其原因，由于SOT測試時本體覺的評估僅限于矢狀面上的單軸方向運動覺，結果具有局限性，不能全面反映患者的本體覺狀況；而前庭覺分值均遠低于正常參考值，且為3種感覺分值得分最低的一項，說明腦卒中患者對前庭信息處理能力受損最明顯[25]，出現這種現象的原因是因為中樞系統中多個皮質區域參與接受前庭信息的傳入，當中樞病變時(如大腦中動脈梗死、腔隙性梗死等)影響前庭通路的病變，從而導致患者調整身體空間位置等的障礙[26]。根據評估結果制定的動態平衡治療儀訓練方案，可通過對視屏幕和測力臺設置不同難度的動態干擾，從而達到訓練患者前庭功能的目的。

研究結果顯示，治療6周后，2組視覺、前庭覺、綜合分值、BBS評分均較前提高，且觀察組改善程度優于對照組；但2組本體覺分值提高與治療前比較無顯著性差異，且2組間對比亦無顯著性差異。其原因可能是納入本研究的患者均具備一定的平衡功能，治療前2組患者本體覺分值均較高，分值的提升空間有限，故治療前后對比、組間對比均未表現出統計學差異；而治療前2組患者視覺、前庭覺、綜合分值均明顯低于正常參考值，治療后觀察組提升表現明顯，BBS評分的提升也同樣體現出了觀察組的優越性，證明高頻rTMS作為一種中樞神經調控技術聯合以感覺輸入為主的動態平衡訓練方法比單獨采用動態平衡訓練對改善腦卒中后視覺、前庭覺障礙以及姿勢控制有更好的作用。

本研究尚存在樣本量少、觀察時間短的問題，需要進一步擴大樣本量，開展多中心隨機對照研究，并進一步分析rTMS與動態姿勢控制訓練的腦神經生理機制。