飛秒激光輔助白內障超聲乳化術治療淺前房白內障的臨床觀察

鄭艷瑾，趙春梅，劉湘云，洪 陽

0引言

白內障在我國的致盲率高達47%，居致盲眼病的首位。合并淺前房的白內障因眼前段操作空間狹窄，導致此類患者手術難度及術中術后并發癥的發生率大幅度增加，因此如何有效降低手術風險一直備受關注。近年來，經研究證實了飛秒激光輔助白內障超聲乳化術(FLACS)具有減少眼內操作時間及對眼內組織的損傷等優點[1-3]。理論上，通過應用飛秒激光技術輔助治療合并淺前房白內障可降低對眼前段組織的損傷，減少并發癥發生率，從而獲得更理想的預后。本研究對FLACS與傳統白內障超聲乳化術(Phaco)治療合并淺前房白內障的臨床效果進行比較，現將治療效果報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取我院2020-11/2021-02收治合并淺前房的白內障患者55例60眼。納入標準：(1)視軸屈光介質混濁；(2)術前可行黃斑區光學相干斷層成像掃描(OCT)檢查；(3)中央前房深度(ACD)<2.5mm。排除標準：(1)既往眼外傷史；(2)近期感染性角膜疾病；(3)合并高度近視、青光眼；(4)瞳孔黏連、瞳孔異位；(5)伴有視神經萎縮、黃斑病變；(6)全身伴有嚴重腎臟疾病及血液系統疾病。根據患者意愿選擇手術方式并進行分組，接受FLACS的患者為FLACS組，共28例30眼，其中男12例14眼，女16例16眼；年齡55～82(平均68.53±7.45)歲。接受傳統Phaco的患者為Phaco組，共27例30眼，其中男13例15眼，女14例15眼；年齡58～88(平均71.40±8.50)歲。對晶狀體核硬度進行分級(Emery核硬度分級法)，FLACS組Ⅱ級核4眼，Ⅲ級核22眼，Ⅳ級核4眼；Phaco組Ⅱ級核5眼，Ⅲ級核23眼，Ⅳ級核2眼；比較兩組患者術前一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究均獲得患者知情同意和本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法對所有患者進行全面的眼部檢查，包括視力、裂隙燈顯微鏡、內皮細胞計數、OCT、眼前節分析等。術中FLACS組首先使用LensAR飛秒激光系統，用負壓吸引環將患者的眼睛和飛秒激光系統實現對接后，飛秒激光完成囊膜切開及晶狀體碎核，隨后手動制作角膜切口，超聲乳化系統完成超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術。Phaco組直接應用超聲乳化系統完成標準超聲乳化聯合人工晶狀體植入術。所有患者均根據預期屈光度-0.50D選擇并植入可折疊后房型人工晶狀體。記錄術中超聲乳化能量釋放量(CDE)、有效超聲時間(EPT)，術后1d，1wk，1mo時裸眼視力(UCVA)、術后并發癥情況，術后1wk，1mo時最佳矯正視力(BCVA)、內皮細胞丟失率(ECL)及術后1mo 黃斑中心凹厚度(CMT)等情況。

2結果

2.1兩組手術前后UCVA比較對UCVA進行比較，時間、組間及時間和組間的交互均有統計學意義(F時間=24.44，P時間<0.05；F組間=4.05，P組間<0.05；F組間×時間=2.96，P組間×時間<0.05)。FLACS組各個時間點UCVA兩兩比較，術后1d，1wk和1mo均優于術前，差異均有統計學意義(均P<0.05)，Phaco組各個時間點UCVA兩兩比較，1d，1wk和1mo均優于術前，差異均有統計學意義(均P<0.05)；不同時間兩組間比較，術前、術后1wk，1mo兩組比較差異無統計學意義(均P>0.05)，術后1d時FLACS組UCVA優于Phaco組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后UCVA比較

2.2兩組手術前后BCVA比較對BCVA進行比較，時間的比較差異有統計學意義(F時間=52.44,P時間<0.05)；組間及交互的比較差異無統計學意義(F組間=0.39，P組間>0.05，F組間×時間=0.19，P組間×時間>0.05)。FLACS組各個時間點BCVA兩兩比較，術后1wk，1mo均優于術前，差異均有統計學意義(均P<0.05)；Phaco組各個時間點BCVA兩兩比較，術后1wk，1mo均優于術前，差異均有統計學意義(均P<0.05)。不同時間組間BCVA比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后BCVA比較

2.3兩組術中CDE和EPT比較比較兩組患者術中CDE及EPT，結果顯示FLACS組CDE、EPT均顯著低于Phaco組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組術中CDE和EPT比較

2.4兩組術后ECL比較比較兩組患者術后ECL，結果顯示術后1wk，1mo FLACS組均明顯低于Phaco組，差異均有統計學意義(均P<0.01)，說明FLACS對角膜內皮的損傷性更低，見表4。

表4 兩組術后ECL比較

2.5兩組手術前后CMT比較FLACS組與Phaco組CMT組內比較及各時間組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，說明兩種術式均未明顯影響CMT的變化，見表5。

表5 兩組不同時期CMT比較

2.6兩組術后角膜水腫發生情況比較所有患者術中均未發生嚴重并發癥，術后角膜水腫發生情況為FLACS組術后1d為5眼(17%)，術后1wk為1眼(3%)，Phaco組分別為12眼(40%)、8眼(27%)，術后1d，1wk兩組角膜水腫發生情況比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術后角膜水腫發生情況比較 眼(%)

3討論

白內障超聲乳化聯合IOL植入術作為目前治療白內障的首選術式，具有切口小、手術時間短等優勢，但其并非完美無瑕，術中利用超聲乳化技術對晶狀體進行劈核、抽吸皮質等操作時產生的熱損失及器械出入切口時造成的機械損傷，都會直接導致角膜內皮細胞丟失等并發癥的發生。因此盡管白內障超聲乳化技術已趨于成熟，廣大醫師仍在不斷探索尋求更安全有效的手術方式，以期將手術的并發癥降到最低。以往研究發現，FLACS治療白內障具有增加手術準確性和再現性，獲取更好的屈光效果，減少內皮細胞損失，減少有效超聲乳化時間及減少術中并發癥的發生率等優點[4-11]，近年來已廣泛用于臨床中。而對于合并淺前房的白內障患者因其眼前段操作空間狹窄，導致術中損傷周圍眼組尤其是損傷角膜內皮細胞的可能性增加，并發癥的發生率升高，即使對經驗豐富的手術醫師而言也是一個挑戰。在這種復雜的情況下，能否利用FLACS的優勢為此類患者提供更安全、有效的治療?

與以往研究結果一致[12-13]，我們的研究通過對比FLACS組和Phaco組術中CDE、EPT，發現FLACS可顯著降低術中超聲乳化能量釋放量、縮短有效超聲時間，這與FLACS組應用飛秒激光對晶狀體進行預劈核處理直接相關。同時在本研究中，FLACS組術后1wk,1mo的ECL分別為9.61%±2.65%、10.55%±2.12%，Phaco組術后1wk,1mo的ECL分別為16.89%±1.85%、18.07%±2.31%，這表明，FLACS術后角膜內皮細胞損失明顯減少。與Chlasta-Twardzik等[14]研究中FLACS組術后1wk,1mo ECL分別為9.42%±2.45%、9.53%±2.45%，均低于Phaco組的11.98%±3.18%、12.84%±3.51%，研究結果相吻合。這可能與FLACS術中超聲乳化能量釋放量和有效超聲時間較少有關。而與Chlasta-Twardzik等[14]研究結果相比，我們研究中的ECL略高可能是因為我們研究中的患者前房深度較淺，前節空間狹窄，術中操作時距角膜距離短，從而導致對角膜內皮的損傷更重，內皮細胞損失率升高。

術中角膜內皮細胞損傷直接導致術后早期角膜水腫和角膜厚度的增加[15-16]，因此降低角膜內皮細胞損失有益于術后早期獲得更好的角膜清晰度。本研究中FLACS組術后1d有5眼出現角膜水腫，術后1wk時減少至1眼，Phaco組術后1d有12眼出現角膜水腫，術后1wk時減少至8眼，所有患者角膜水腫情況于術后1mo時均已消退，說明術后1d,1wk時FLACS組發生角膜水腫比例更少，此結果與ECL結果一致。同時我們的研究中對UCVA、BCVA進行比較，發現術后1d FLACS組UCVA(LogMAR)為0.32±0.23顯著優于Phaco組0.49±0.31，而術后1wk,1mo時兩組UCVA和BCVA差異均無統計學意義，說明盡管長遠來看兩種術式對淺前房白內障患者術后視力預后無影響，但在術后早期FLACS有利于視力更早更快地恢復。這與Vasavada等[17]選取182眼淺前房白內障患者對術后早期角膜清晰度及視力進行比較發現FLACS組角膜透明比例更高且視力恢復更快，研究結果相似。

黃斑水腫是影響白內障術后視力恢復的常見原因之一。FLACS術中吸引環銜接時負壓吸引導致眼壓瞬時升高[18]，其是否會對視網膜造成影響或增加術后黃斑水腫等并發癥的發生率一直是臨床探討的問題。以往研究通過對普通白內障患者治療的比較，認為FLACS術中的負壓吸引不會明顯影響黃斑中心凹厚度的變化，不會增加術后黃斑水腫的發生機率[19-20]。但對于淺前房患者行FLACS是否會對CMT產生影響目前尚無報道。本研究結果顯示，FLACS組與Phaco組各時期CMT比較均無明顯差異。因此我們有理由推測，治療合并淺前房白內障時，FLACS同樣不會影響CMT的變化，是一種安全的手術方式。樣本量小及隨訪時間短是本研究的局限性，因此為了更好地評估FLACS治療淺前房白內障的臨床效果，后期需要進行更多患者的研究和更久時間的隨訪觀察。

我們的研究結果證實，治療合并淺前房白內障時，與傳統白內障手術相比，FLACS具有顯著降低術后內皮細胞丟失率，減少術后角膜水腫的發生，更早更快地恢復視力的優勢，且對黃斑厚度無明顯影響，因此我們認為，對此類患者的治療中，FLACS是安全、有效的。