補陽還五湯加減輔助治療氣陰兩虛兼血瘀型非增殖期糖尿病視網膜病變

李 英，高 娜，黃 群，田 霞，趙 敏，曾學利

0引言

糖尿病視網膜病變是糖尿病前期即可發生的并發癥之一，該疾病造成的傷害如同疾病本身，過程緩慢并逐漸累積。糖尿病視網膜病變早期癥狀隱匿，因此不易引起察覺，僅可通過眼底檢查判斷視網膜微血管病變，非增殖期患者可表現出微血管瘤、出血、滲出，在此階段積極實施干預可有效逆轉[1]。一旦病變隨著高血糖等因素的影響持續惡化，進展至增殖期，出現玻璃體出血、視網膜受到纖維增殖機化牽拉，嚴重者甚至失明，此時的傷害已難以逆轉[2]。中醫傳統醫學在當今多種疑難雜癥的治療中逐漸表現出突出優勢，對于糖尿病視網膜病變的認知與治療，中醫古籍中早有消渴日久致盲的記載，但對其病因、病機的闡述較為單一：“肝腎精血虧虛，目竅失榮”[3]。隨著人們生活環境的變化，致病因素更為多樣，更為復雜難治。結合文獻研究總結其病機，可歸結為：本虛標實，氣陰兩虛為本，痰濁、瘀血則為病理產物[4]?；谏鲜鰴C制，本研究在常規西醫治療的基礎上，聯合應用研究補陽還五湯加減輔助治療氣陰兩虛兼血瘀型非增殖期糖尿病視網膜病變，并觀察其療效，報道如下。

1對象和方法

1.1對象選取2017-01/2019-12期間我院氣陰兩虛兼血瘀型非增殖期糖尿病視網膜病變患者110例，進行回顧性分析，根據治療方式分為觀察組55例110眼，對照組55例110眼。西醫診斷標準：參照中國2型糖尿病防治指南(2013)[5]中2型糖尿病相關診斷標準。糖尿病視網膜病變病情分期標準[6]：輕度非增殖性視網膜病變：散瞳后眼底檢查只見微動脈瘤；中度非增殖性視網膜病變：散后眼底檢查可見微動脈瘤，但輕于重度非增殖性視網膜病變；重度非增殖性視網膜病變：每個象限視網膜內出血大于20多余處、2個或2個以上靜脈串珠樣改變、1個或一個以上顯著的視網膜微血管異常。中醫辨證標準(氣陰兩虛、瘀血阻絡證)[7]：眼部主癥：目睛干澀、視物昏花；次癥：口干咽燥、肢體麻木、神疲乏力、五心煩熱、大便干結、氣短懶言、面色晦暗；舌：舌色暗淡或有瘀點、舌紅少津；脈：脈細澀或細數。主癥符合至少1項，次癥符合至少2項，結合舌、脈即可診斷。納入標準：確診為非增殖期糖尿病視網膜病變；符合中醫氣陰兩虛、瘀血阻絡證相關辨證標準；年齡18～75歲；對本研究知情同意。排除標準：合并嚴重的心肝腎功能不全；入院前接受過玻璃體切除、激光光凝術等手術；存在玻璃體積血、重度混濁白內障等嚴重的屈光間質混濁；有既往黃斑裂孔、視網膜脫離、葡萄膜炎、青光眼等眼部疾病、眼外傷史、內眼手術史；患有急慢性感染性疾病；妊娠期、哺乳期女性；配合不佳、中途退出、隨訪失聯者。兩組患者臨床資料對比差異均無統計學意義(P>0.05)，均衡可比，見表1。所有患者均簽署知情同意書，并得到醫院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法對照組參考美國眼科學會糖尿病視網膜病變推薦治療方案(2016年)：輕度、中度患者予以糖尿病健康教育，控制血糖，并予以定期隨訪，重度患者實施全視網膜激光光凝治療，有臨床意義的黃斑水腫患者實施雷珠單抗注射液(0.5mg)玻璃體腔注藥配合黃斑格柵樣光凝治療。兩組患者均予以控制血糖、血壓、調節脂代謝等對癥治療，同時予以胰激肽原酶腸溶片2片/次，3次/天口服，羥苯磺酸鈣膠囊0.5g/次，3次/天口服。觀察組患者在以上治療的基礎上，予以補陽還五湯加減輔助治療，方由生黃芪50g，當歸尾、赤芍、川芎、桃仁、牛膝各15g，地龍、蒲黃各10g，田七5g，炙甘草6g組成，口渴明顯者加以天花粉、葛根各3g；黃斑水腫嚴重者加以益母草5g，車前子、薏苡仁各3g；視網膜出血嚴重者加以田三七粉4g、丹參3g，水煎服，1劑/天，1mo為1療程，連續用藥3個療程。

1.2.2觀察指標比較兩組患者治療3mo臨床療效，治療前、治療3mo中醫證候積分，臨床指標(黃斑水腫情況評分、黃斑視網膜體積、黃斑中心凹視網膜厚度)，視功能(最佳矯正視力、視野平均敏感度)以及血清生化指標變化。(1)臨床療效[8]：顯效：經治療后微血管瘤多數消失，視力提升4行或以上(或達1.0)，眼底出血滲出量由(+++)減少至(++)，或(++)減少至(+)，或(+)至消失，熒光素眼底造影顯示無灌注區全部消退，未出現熒光滲漏；有效：微血管瘤、眼底出血滲出量減少，視力提升2行或以上(0.1以下者提升1級)，熒光素眼底造影顯示無灌注區部分退散管，熒光滲漏減少；無效：未達上述標準。治療總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)中醫證候積分[9]：眼部主癥：無癥狀記0分，輕度記2分，中度記4分，重度記6分；次癥：無癥狀記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分；舌、脈不記分。(3)臨床指標：采用光學相干視網膜斷層掃描儀采集數據，以黃斑中心凹為中心掃描，以掃描區水腫最高點為頂點測量黃斑中心凹厚度，散瞳后實施眼底檢查，確定黃斑水腫情況。黃斑水腫情況評分[10]：黃斑中心厚度145～180μm為正常，記0分；厚度180～250μm為輕度水腫，記1分；厚度250～400μm為中度水腫，記2分；厚度>400μm為重度水腫，記3分。(4)視功能：采用標準對數視力表檢測最佳矯正視力，國際標準視力(VA)轉化為LogMAR進行統計學處理，轉化方法：LogMAR=lg(1/VA)；采用視野計進行視野平均敏感度檢測；(5)血清生化指標：分別于治療前后采集患者清晨空腹靜脈血，離心分離血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清血管內皮生長因子(VEGF)、低氧誘導因子-1(HIF-1)水平。臨床療效、臨床指標、視功能比較以患者個體為單位，雙眼檢測結果先取均數作為該患者檢測結果，每個指標檢測3次取平均值進行比較。

2結果

2.1兩組臨床療效比較治療3mo后，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較 眼(%)

2.2兩組治療前后中醫證候積分比較治療3mo后兩組患者中醫證候積分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.3兩組治療前后臨床指標比較治療3mo后兩組黃斑水腫情況評分、黃斑視網膜體積、黃斑中心凹視網膜厚度均較治療前減小，且觀察組小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者治療前后臨床指標比較

2.4兩組治療前后視功能比較治療3mo后兩組患者最佳矯正視力、視野平均敏感度均較治療前改善，且觀察組優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表5。

表5 兩組患者治療前后視功能比較

2.5兩組治療前后血清生化指標比較治療3mo后兩組患者血清VEGF、HIF-1水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表6。

表6 兩組患者治療前后血清生化指標比較

3討論

糖尿病視網膜病變病機錯綜復雜，目前多數學者認為，其病變始于視網膜毛細血管病變，尤其是大量周細胞的凋亡或生理功能破壞，微小血管通透性改變，造成血管屏障功能下降，視網膜出現炎癥應激及血管異常新生[11]，上述病理改變使原有血管內皮細胞缺血缺氧，血管損傷加重，形成玻璃體出血、新生血管纖維增殖、瘀血炎癥刺激，造成纖維機化牽扯視網膜，嚴重者可能致盲。

目前的臨床治療主要是在降糖的基礎上口服藥物，如羥苯磺酸鈣等，改善局部微循環，緩解視網膜局部病變。另有針對糖尿病視網膜病變發病機制開發專門的藥物，但這些研究主要見于國外報道，且部分由于副作用大或價格昂貴等原因而應用受限[12]，因此尚需進一步研究，探索出療效確切、安全性高等藥物。中醫古籍中并無糖尿病視網膜病變此病名，但有消渴病影響視力的相關記載，亦有“血灌瞳孔神”“云霧移睛”等類似癥狀闡述[13]。近現代專家針對本病的研究認為，非增殖期糖尿病視網膜病變病機為虛實夾雜，氣陰兩虛為病機之根本，可致陰陽兩虧；痰濁、瘀血貫穿于病情發展始末，為病中所生之物，也是害病之物，可致血不循經，血流運轉失常，表現為視網膜血液循環異常，出現微血管瘤、出血、滲出等癥狀[14-15]。本研究基于非增殖期糖尿病視網膜病變氣陰兩虛兼血瘀的病機，治療以健脾益氣、補虛祛瘀為主要原則，對觀察組患者予以補陽還五湯加減輔助治療。方由生黃芪50g，當歸尾、赤芍、川芎、桃仁、牛膝各15g，地龍、蒲黃各10g，田七5g，炙甘草6g組成，口渴明顯者加以天花粉、葛根各3g；黃斑水腫嚴重者加以益母草5g，車前子、薏苡仁各3g；視網膜出血嚴重者加以田三七粉4g、丹參3g。方中生黃芪為老中醫經驗用藥，與西醫降糖藥共用可增強降糖之效，加強血液攜氧功能，改善眼部供血供氧；當歸尾、赤芍、川芎滋陰益氣、活血明目[16]。本研究結果顯示，治療3mo后，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，且中醫證候積分、黃斑水腫情況評分、黃斑視網膜體積、黃斑中心凹視網膜厚度、最佳矯正視力、視野平均敏感度均較對照組改善更為顯著，與代商鎮[17]的研究結論一致，提示補陽還五湯加減輔助治療可增強療效，改善臨床癥狀，有助于患者視力、視功能恢復，這可歸功于本方辨證施治、標本兼治之功效。

VEGF是新生血管生成以及血管滲透性增加的主要影響因素，據相關研究，糖尿病視網膜病變患者VEGF水平異常升高，且增殖期高于非增殖期，提示VEGF與病變程度密切相關[18]；HIF-1為缺氧信號蛋白，缺氧、高血糖環境下，HIF-1表達上調，可間接增強VEGF的轉錄活性，兩者在糖尿病視網膜病變中共同發揮促進作用[19]。本研究結果顯示，治療3mo后兩組患者血清VEGF、HIF-1水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，提示補陽還五湯加減輔助治療可下調VEGF、HIF-1的表達，這也是其可能的作用機制之一。

綜上所述，補陽還五湯加減可以佐助現代醫學治療氣陰兩虛兼血瘀型非增殖期糖尿病視網膜病變，并能起到理想的效果，可有助于改善臨床癥狀，減輕黃斑水腫，改善眼底血液循環，促進視功能恢復，作用機制可能與其下調VEGF、HIF-1等細胞因子的表達有關。本研究樣本量及隨訪時間有限，且療效判斷、病例選擇尚無統一、明確標準，因此未來尚需開展更為嚴謹的臨床試驗，并對遠期療效進行觀察，已獲得更為準確的結論。