飛秒激光輔助超聲乳化聯合房角分離術治療急性閉角型青光眼合并白內障

謝秋霞，齊慧芳，華 山，蔡惠平

0引言

原發性急性閉角型青光眼合并白內障為眼科臨床中較為常見的疾病類型，其多出現晶狀體混濁膨脹、淺前房、短眼軸、虹膜周邊前黏連等解剖特點。研究表明，白內障超聲乳化摘除人工晶狀體植入聯合房角分離術能有效解除瞳孔阻滯及由于晶狀體膨脹而引起的眼前節擁擠[1]，近年來飛秒激光的引入使白內障手術有了進一步發展，提高了手術的準確性、有效性及安全性。本文收集已實施了飛秒激光輔助白內障超聲乳化摘除人工晶狀體植入聯合房角分離術的合并白內障的急性閉角型青光眼患者的臨床資料進行回顧性分析，通過對手術前后的臨床各項指標進行比較，進而了解飛秒激光在青光眼手術治療中的療效及安全性。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。收集2019-03/2021-04在我院診治合并白內障的急性閉角型青光眼并行飛秒激光輔助白內障超聲乳化摘除人工晶狀體植入聯合房角分離術29例34眼，其中男11例12眼，女18例22眼，年齡37～71(平均51.3±7.2)歲。納入標準：(1)符合原發性急性閉角型青光眼合并白內障的診斷標準；(2)眼壓穩定后晶狀體混濁明顯且術前最佳矯正視力≤0．5；(3)術前眼壓能控制在35mmHg以下。排除標準：(1)既往行抗青光眼手術；(2)瞼板腺功能障礙、干眼癥狀明顯；(3)術前角膜水腫、角膜混濁明顯；(4)慢性閉角型青光眼、開角型青光眼及晚期青光眼。34眼中術前最佳矯正視力低于0.1有9眼，0.1～0.4有23眼，0.5有2眼，術前眼壓28.67±4.13mmHg，術前中央前房深度1.46±0.42mm，術前角膜內皮細胞計數2413.13±347.24cell/mm2，術前中央角膜厚度534.41±22.21μm，術前房角鏡檢查房角為窄I～IV，所有患者晶狀體均存在不同程度的混濁，晶狀體核硬度按照Emery核硬度分級Ⅱ～Ⅲ級。本研究獲得我院倫理委員批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者術前均接受了視力、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、中央角膜厚度、中央前房深度、房角鏡、眼科超聲生物顯微鏡(UBM)、光學相干斷層掃描(OCT)、視野檢查。

1.2.1手術方法術前30min沖洗結膜囊、散瞳、表面麻醉，采用LenSX飛秒激光，設置激光參數和模式，完成角膜的主切口、側切口制作及前囊膜切開、預劈核后常規消毒，再用全飛秒分離器打開主、側切口，黏彈劑填充前房后取出游離的前囊膜，進行水分離，調節Infiniti超聲乳化儀行超聲乳化術，皮質吸除干凈后植入人工晶狀體，卡巴膽堿縮瞳至2mm后在前房角鏡注視下從主切口和輔助切口將黏彈劑緩慢注入前房角進行360°鈍性房角分離，直到小梁網暴露，平衡式灌吸前房內黏彈劑并加深前房,用IA沖吸房角處的黏彈劑、色素及機化物，水密切口，眼壓恢復正常后，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。以上手術操作均由同一位手術經驗豐富醫生完成。

1.2.2觀察項目術后第1wk每天觀察最佳矯正視力、眼壓及手術并發癥的情況，術后1mo復診記錄包括最佳矯正視力、壓平眼壓、裂隙燈眼部情況、房角鏡及UBM檢查、中央前房深度、中央角膜厚度、角膜內皮細胞計數及并發癥情況，1mo進行回訪問卷調查，采用自制的問卷進行滿意度調查，評估患者術后滿意度，問卷內容包括手術時間、手術耐受和配合程度、手術當天眼部舒適度、術后1mo視力、眼部干澀感及異物感、眼部酸脹疼痛感等。滿意程度分為很滿意、滿意、一般、不滿意。視力變化評定標準：比較術前術后BCVA，提高：視力提高≥1行；無改善：視力行數不變；下降：視力降低≥1行。

2結果

2.1最佳矯正視力變化和術前相比，術后最佳矯正視力均有不同程度的提高。術前與術后1mo最佳矯正視力的分布對比差異具有統計學意義(Z=-5.126，P<0.01)，見表1。

表1 手術前后最佳矯正視力的比較 眼

2.2眼壓變化手術前與術后各時間點的眼壓比較差異有統計學意義(F=116.7，P<0.01)。進一步兩兩比較發現，術后1d眼壓為16.72±2.12mmHg，術后1wk眼壓為13.73±1.68mmHg，術后1mo眼壓為12.87±3.54mmHg，與術前眼壓28.67±4.13mmHg比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。術后3眼的眼壓高于21mmHg，其中2眼使用噻嗎洛爾(2次/日)可控制正常眼壓范圍內，1眼聯合使用噻嗎洛爾(2次/日)及布林佐胺(2次/日)可控制眼壓，其余患者多次復查眼壓均正常。

2.3前房變化術前房角鏡檢查房角為窄Ⅰ～Ⅳ，房角鏡檢查術后1mo的房角黏連范圍與術前比較明顯減少，差異具有統計學意義(t=21.32，P<0.01)，術后1mo UBM檢查結果里中央前房深度、房角開放距離及小梁虹膜夾角均顯著大于術前，差異均有統計學意義(t=-3.37、-3.68、-5.61，均P<0.01)，見表2。

表2 手術前后中央前房變化比較

2.4角膜變化術前角膜內皮細胞計數為2413.13 ±347.24cell/mm2，術后1mo角膜內皮細胞計數為2082.54±523.11cell/mm2，差異無統計學意義(t=1.62，P>0.05)；術前中央角膜厚度534.41±22.21μm，與術后1mo中央角膜厚度547.09±42.34μm比較差異無統計學意義(t=1.57，P>0.05)。

2.5并發癥情況術后3眼2wk內出現明顯干澀及異物感，偶伴有疼痛感，但視力、眼壓均無異常，予以玻璃酸鈉后癥狀明顯緩解；術后2眼出現不同程度的球結膜下出血，1wk后逐漸消退；術后2眼出現輕度反應性前葡萄膜炎，前房出現少量纖維素樣滲出，局部予以糖皮質激素抗炎后均在1wk內明顯好轉；3眼出現術后眼壓高于21mmHg,其中2眼使用1種降眼壓藥物后可控制正常，1眼聯合使用2種降眼壓藥物可控制眼壓。所有患者均未出現后囊膜破裂、前房積血、人工晶狀體移位、脈絡膜脫離、惡性青光眼等嚴重并發癥。

2.6手術滿意度根據問卷調查結果，術后滿意度達98%，大部分患者認為手術時間短、術中不適感低、術后視力提高滿意，不伴有明顯眼部干澀感及異物感、眼部酸脹疼痛感等。

3討論

近年來白內障與青光眼的患病率逐年上升，且青光眼患者大多伴有一定程度的白內障，此類患者眼部解剖特征多表現為短眼軸、淺前房、房角黏連及混濁肥厚的晶狀體。已有相關報道顯示白內障超聲乳化摘除人工晶狀體植入聯合房角分離術取得了良好治療效果[2-3]，能有效解除晶狀體因素導致的瞳孔阻滯，阻止前房角的進一步黏連，降低眼壓并恢復房水正常循環狀態。但是隨著病情的進展，晶狀體膨脹會導致前房更淺，術中眼前段可操作空間狹小，前房不穩定，同時玻璃體濃縮，玻璃體腔壓力高，虹膜張力下降，手術過程中易出現角膜內皮損傷、撕囊不成功、后囊膜破裂、懸韌帶斷裂、虹膜至切口處反復脫出、玻璃體脫出等系列問題[4]，使得手術難度系數高，甚至無法Ⅰ期植入人工晶狀體。

飛秒激光輔助白內障是近年最新白內障手術方式，用于制作透明角膜切口、前囊膜切開、預劈核及角膜松解切口，相比傳統超聲乳化手術，超乳能量低、時間短、可控性及精準性高，可降低內皮細胞損傷、角膜水腫、囊膜破裂、纖維素性滲出等并發癥的發生率[5-7]。本研究采用飛秒激光輔助白內障超聲乳化人工晶狀體植入聯合房角分離術治療急性閉角型青光眼合并白內障，結果顯示術后視力較術前有明顯提高，術后眼壓比術前明顯下降，中央前房深度及房角開放較術前明顯增加。鄧里等[1]、李軍等[2]和馮希敏等[3]的研究均得出超聲乳化聯合房角分離術能有效增加前房深度、開放房角，從而控制眼壓提高視力、保護視功能，本研究中飛秒激光作為超聲乳化手術的安全輔助方式，在淺前房及膨脹晶狀體類型青光眼的手術應用上同樣具備上述效果。Mencucci等[8]研究發現相較于傳統超聲乳化手術，飛秒激光對淺前房患者的角膜內皮損傷及炎癥反應更輕，本文中角膜內皮細胞計數及中央角膜厚度術前術后相比較差異無統計學意義。結合術后回訪調查結果顯示青光眼術中運用飛秒激光，并發癥少且術中及術后不適感低，滿意度高。因此相較傳統的小梁切除術及超聲乳化人工晶狀體植入聯合房角分離術等抗青光眼手術，飛秒激光在青光眼手術治療的應用優勢明顯，究其可能原因如下：(1)飛秒激光制作角膜切口長度及位置的可預測性更好，更安全穩定，減少后彈力層脫離及虹膜反復脫出的概率，減輕角膜及虹膜的損傷[9]；(2)飛秒激光可在淺前房及懸韌帶松弛下完成連續環形撕囊，避免了撕囊的方向的不可控，縮短撕囊的時間，有效減少并發癥如后囊膜破裂、Ⅰ期人工晶狀體不能植入、玻璃體脫出等并發癥的發生率[10]；(3)激光預劈核，超乳能量低、時間短，減少了對角膜、虹膜及其他組織的影響，術后角膜損傷小、炎癥反應輕[11]。然而本研究的手術也存在一些并發癥，如術后3眼出現眼壓偏高，分析考慮原因為術前房角黏連均>270°甚至房角全黏連，但我們術中使用了黏彈劑鈍性分離，超聲波震動及灌注液沖洗增加小梁網通透性、加強房水循環，同時飛秒激光縮短手術時間，減輕眼內干擾及房角虹膜損傷，治療后眼壓較術前明顯降低，房角開放范圍增大，因此聯合藥物治療下基本控制在正常范圍內。另外術后3眼出現明顯干澀及異物感，偶伴有疼痛感，考慮術后干眼癥狀，有文獻報道，傳統超聲乳化白內障摘除術相比，飛秒激光輔助術后眼表損傷和干眼癥狀更重[12]，而青光眼患者尤其是長期使用抗青光眼藥物的患者的眼表均伴有不同程度損傷，同時吸附環對周邊結膜組織的影響，青光眼運用飛秒激光術后干眼可能加重，因此青光眼患者飛秒激光的使用應在術前仔細評估和積極干預，若出現輕度干眼可使用人工淚液，而對于合并瞼板腺功能障礙及干眼明顯的患者，應根據需要是否行飛秒激光輔助手術。

總而言之，急性閉角型青光眼合并白內障患者行白內障超聲乳化人工晶狀體植入聯合房角分離手術時運用飛秒激光，提高視力降低眼壓同時并發癥少，可降低手術風險，提高手術安全性及成功率，術后滿意度高，臨床療效好，當然此次研究樣本量有限且因患者復診依從性偏低回訪時間短，尚需擴大樣本量及延長觀察時間，進一步探討飛秒激光對青光眼遠期視功能的影響，同時術后出現眼部干澀、異物感等干眼癥狀，需進一步長期隨訪觀察。

1鄧里, 曾軍. 超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入術聯合房角分離術治療閉角型青光眼. 國際眼科雜志 2017;17(2):335-337