孕晚期母親脂質代謝紊亂對早產兒視網膜病變的影響

張 琴，黃麗群，俞生林

0引言

世界衛生組織指出早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)是導致發達或中等發達國家兒童致盲的主要病因[1-2]。目前的研究已經證實了ROP主要病理改變為視網膜血管異常增生，主要發病人群為早產及低體質量兒[3]。最新的流行病學顯示ROP的發病率接近20%，發展中國家發病率較高，農村的發病率高于城市，可能與其相對薄弱的公共衛生系統相關。若ROP未得到及時的有效治療，輕則影響患兒的視力，重則導致失明，從而加大患兒家屬及社會的負擔[4]。在國內，由于二胎的開放及圍產期技術的巨大進步，早產兒及低體質量兒的出生率及成活率逐年升高，間接的導致了ROP發生率的上升[5-6]。目前ROP尚無確切有效的治療方法，故有效的預防措施對提高ROP的3級預防具有重要意義。脂聯素是由機體脂肪細胞分泌的內源性生物活性蛋白，其被證實具有調節糖類和脂質代謝的作用，同時也證實脂聯素可抑制新生血管形成，從而具有潛在參與ROP的發生發展可能[7-8]?；诖?，本研究從產婦的脂質代謝出發，結合脂聯素水平，探究孕婦脂質代謝與ROP之間的潛在聯系，以期為完善ROP的診療提供新的研究靶點。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析蘇州大學附屬兒童醫院2017-01/2018-12期間收治的ROP患兒母親48例為觀察組，同時選取同期住院早產非視網膜病變患兒母親48例作為對照組。入選標準：(1)單胎者；(2)初產婦；(3)完整完成整個孕前產檢。排除標準：(1)既往糖尿病史、高血壓者；(2)孕前免疫系統疾病者；(3)孕前嚴重肝腎功能不全者；(4)孕婦存在出生缺陷者；(5)臨床資料不全者。本組觀察對象均對本研究知情同意并簽訂知情同意書，本院倫理委員會批準通過該項研究。

1.2方法分娩前取兩組孕婦外周靜脈血，量約6～8mL，置抗凝管中，然后放入離心機，以3 000r/min的速度離心，分離上清液，然后將上清液放入-80℃保存備用，采用酶法檢測血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，采用單克隆抗體免疫法測定載脂蛋白A1(apoAl)及載脂蛋白B(apoB)等指標。應用酶聯免疫吸附法試劑盒(酶聯免疫分析儀：Infinite F50)檢測脂聯素血清含量，具體操作方法按照試劑盒的方法操作。

評價指標：主要評價指標：分析兩組產婦血清血脂、脂聯素水平及早產兒的一般資料以及潛在的相關性；次要評價指標：多因素分析ROP的危險因素。

2結果

2.1兩組早產兒及其母親相關資料分析兩組患兒出生胎齡、出生時體質量、吸氧時間及濃度、患兒母親妊娠期糖尿病比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，而兩組早產兒的性別、分娩方式、胎膜早破、患兒母親妊娠期高血壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 早產兒及其母親相關資料分析 例

2.2兩組產婦血脂水平變化觀察組產婦血清總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、載脂蛋白B高于對照組產婦(均P<0.05)，而高密度脂蛋白、脂聯素、載脂蛋白A1的水平低于對照組產婦(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組產婦血脂水平比較

2.3脂聯素與血脂之間的相關性分析觀察組產婦的脂聯素與高密度脂蛋白、載脂蛋白A1均呈正相關(r=0.942、0.907，均P<0.01)，而與總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、載脂蛋白B均呈負相關(r=-0.913、-0.924、-0.932、-0.917，均P<0.01)。

2.4ROP發生的單因素及多因素Logistic回歸分析單因素分析時發現，除了既往的胎齡、出生體質量、妊娠期糖尿病、吸氧時間及濃度之外，總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、載脂蛋白B升高，高密度脂蛋白、載脂蛋白A1含量降低也是ROP發生的相關因素。多因素Logistic回歸分析結果顯示上述指標變化是早產兒視網膜病變發生的危險因素，見表3、4。

表3 ROP單因素分析 例

3討論

目前ROP的主要預防措施僅僅局限于早期篩查，而對于孕期的代謝對ROP影響的研究極少，故研究圍產期能量代謝對ROP的預防具有重要的意義[9]。

大數據分析結果顯示早產兒及低體質量兒是ROP的主要發病人群及危險因素[10-11]，同時本研究結果也顯示了胎齡是ROP的危險因素；而低體質量早產兒則是因為需要氧療而導致未成熟的視網膜血管中氧分壓極高，導致血管收縮引起視網膜血管病變，同時本研究結果也顯示早產兒氧療時間及濃度同樣是ROP發生的危險因素，多因素Logistic分析示胎齡及低體質量是造成ROP的危險因素，上述結果一定程度上提示了早產兒及低體質量兒是ROP的早期預警指標，既往也存在類似的研究結論[12-13]。

此外，本研究對ROP危險因素分析結果顯示，孕期物質代謝紊亂(糖尿病及脂聯素含量水平的表達異常)是其危險因素。其潛在機制包括：異常的血糖水平直接導致了血管內皮的損傷，此外，妊娠期糖尿病還可導致孕婦早產；而脂聯素是體內脂質代謝的主要調節物質，其主要作用是維持血糖及血脂的穩定，故其含量降低會引起物質代謝紊亂，潛在機制包括：脂聯素與對應的受體AdipoR相結合后，調控葡萄糖的攝取與能量代謝，同時脂聯素及其信號通路可引起胰島素抵抗，從而引起血糖異常[14]。而本研究的結果顯示妊娠期糖尿病是ROP的危險因素，同時也觀測到了脂聯素在ROP母親外周血中含量表達的下降，佐證了既往的文獻關于脂聯素可引起孕期血糖異常的研究報道[15]。

本研究在進一步探究脂聯素對脂質代謝的影響時結果顯示，脂聯素與脂質水平具有明顯的相關性，即：脂聯素的降低引起了部分心血管不良事件相關血脂水平增高(總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、載脂蛋白B水平)，可能與脂聯素通過相關通路減少血脂合成來源,增加血脂中脂肪酸的氧化,從而降低血脂水平，一旦脂聯素水平降低則會引起高脂血癥，而高脂血癥具有和高血糖類似的血管損傷生物學效應，通過母體的作用，導致了視網膜血管的損傷，引起了視網膜病變，初步證實了脂聯素與視網膜病變之間存在相關性的研究結論[16]。而Logistic分析證實了血脂代謝異常(包括總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、載脂蛋白B升高，高密度脂蛋白、載脂蛋白A1降低)均是ROP的危險因素，進一步證實了既往研究結果[17]。

表4 ROP多因素Logisitic回歸分析結果

本研究潛在不足：(1)本研究為單中心研究，個體數量較少，需多中心大樣本聯合研究來進一步證實研究結論；(2)脂聯素的具體作用途徑有待下步研究進一步完善。

綜上所述，本研究結果顯示了圍產期的脂質代謝紊亂可在一定程度上引起ROP，同時顯示脂聯素及脂質代謝之間的相關性以及其在ROP早期預測的潛在價值，提示了孕婦孕期的脂質代謝需引起重視。