急性共同性內斜視臨床特征觀察

勞 葦，劉 芳，黃燕然，陳健聰，石志成

0引言

急性共同性內斜視(acute acquired comitant esotropia，AACE)是一種少見的特殊類型內斜視，通常發生在雙眼視覺功能已經發育完成的階段，因此往往造成患者雙眼出現復視，嚴重影響人們的正常生活。隨著人們對電子智能產品的日益依賴，尤其新型冠狀病毒肺炎爆發以來線上工作學習模式的普及，臨床上發現AACE患者也越來越多，故本研究將在廣東省江門市中心醫院眼科2018-06/2021-05確診的20例ACCE患者從發病誘因、屈光度、調節性集合與調節比值(AC/A)進行描述，分析遠距離斜視度與近距離斜視度的特點、斜視度與近立體視功能之間的關系，病程長短與近立體視功能的之間關系，希望幫助眼科醫師對AACE有更加深刻的了解和認識。

1對象和方法

1.1對象收集2018-06/2021-05在廣東省江門市中心醫院眼科確診為ACCE的20例患者進行回顧性分析。納入標準：(1)共同性內斜視；(2)有復視癥狀；(3)各個診斷眼位斜視度差異<5PD。排除標準：(1)既往有眼部疾病和其他全身性疾病；(2)既往有頭部和眼部的外傷史；(3)既往有眼部的手術史；(4)通過影像學檢查(CT或者MR)發現神經系統性疾病。我們的研究是按照《赫爾辛基宣言》的原則進行的，并得到了醫院倫理委員會的批準,在參與研究之前，所有患者均簽署知情同意書。所有的患者根據近距離斜視度大小分成3組，其中<20PD組1例、20～40PD組12例、>40PD組7例，根據病程長短分成3組，其中<12mo組6例、12～24mo組13例、>24mo組1例。

1.2方法對患者進行一般情況調查和眼專科檢查。一般情況包括用問診的方式調查患者的癥狀、發病時間、發病時的職業和發病前近距離用眼的時間。眼專科檢查包括裂隙燈檢查、眼底檢查、各方位眼球運動、屈光度、斜視度、調節性集合與調節比值(AC/A)、近立體視功能。屈光度由同一名驗光師檢測，全部患者均采用復方托吡卡胺滴眼液進行散瞳驗光，以下檢查均在戴全矯眼鏡的狀態下進行。(1)AC/A值測量：囑患者注視5m處光源，采用階梯三棱鏡測量斜視度記為Δ1。給患者雙眼眼鏡前加3.00D負球鏡，再次測量斜視度記為Δ2，按公式AC/A=(Δ2-Δ1)/3D算出結果并記錄。(2)斜視度測量：采用三棱鏡聯合交替遮蓋試驗分別測量近距離(1/3m)第一眼位斜視度和遠距離(6m)第一眼位斜視度。(3)近立體視功能檢查：患者戴全矯眼鏡距離40cm處，使用Titmus立體視測試圖檢查近立體視功能，立體視銳度≤200"者標記為有精細立體視，反之則標記為無。

2結果

2.1患者的基本特征本研究共納入20例患者，男12例，女8例，被確診為ACCE時年齡為13～36(平均24.25±5.78)歲，其中18歲以下1例(5%)，18歲及以上19例(95%)。病程分組和斜視度分組的性別和年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，患者自起病至到首次來診的時間為1～108mo。15例(75%)患者可以回憶起發病前每天近距離用眼超過6h以上。8例(40%)為學生，2例為工人(10%)，4例為軟件工程師(20%)，6例為普通文員(30%)。

2.2患者的癥狀和眼專科檢查所有的患者均因為雙眼復視來診，其中8例斜視度偏大的患者無論看遠還是看近都出現復視癥狀，余下的12例僅出現看遠時復視。全部患者的裂隙燈檢查和眼底檢查均未發現明顯異常，各個診斷眼位的眼球運動無明顯受限。

2.3患者的屈光度和AC/A 所有患者的屈光狀態均為近視，其中2例為輕度近視，10例為中度近視，8例為高度近視，全部患者的平均等效球鏡為-5.73±5.09D。AC/A值為2.65±1.16。

2.4患者的斜視度遠距離(6m)斜視度為28.00±9.79PD，近距離(1/3m)斜視度為30.00±7.43PD，遠距離斜視度與近距離斜視度之間的差異無統計學意義(t=-1.405，P>0.05)。

2.5斜視度的近立體視功能情況采用Titmus測試圖對全部患者進行近立體視功能檢查，其中7例患者仍保留有精細立體視功能(立體視銳度≤200")，不同斜視度患者之間的差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同病程和斜視度患者的近立體視功能情況 例

2.6病程長短的近立體視功能情況不同病程長短的患者采用Titmus測試圖檢查近立體視功能時，各組之間的差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

3討論

AACE是一種突然發作的非調節性內斜視，通常發生在雙眼視覺功能已經發育完成的階段，因此患者往往伴隨著雙眼復視或者視混淆癥狀，正常生活受到嚴重影響。Goldman等[1]于1985年首次報告2例兒童患者出現急性內斜視并且發現他們的斜視度較大，臨床癥狀表現為雙眼復視，屈光不正度數小，沒有腫瘤性疾病和感染性疾病，影像學檢查排除神經系統的疾病，在實施雙眼內直肌后退術之后取得良好的治療效果。自此以后，陸續出現關于急性內斜視的報道。隨著人們對電子智能產品的日益依賴，尤其新型冠狀病毒肺炎爆發以來線上工作學習模式的普及，臨床上發現的AACE患者越來越多，本研究觀察分析20例AACE患者的特征，希望幫助眼科醫師對AACE診斷有更加深刻的了解和認識。

本研究中15例患者可以回憶發病前每天近距離用眼超過6h，這個特征與其他學者提出過度使用智能電子產品和長時間近距離用眼可誘發AACE的觀點一致[2-5]。當雙眼在注視近距離目標時，眼屈光力增加使物像聚焦在視網膜上的過程稱為眼的調節，雙側眼球向內匯聚使兩眼的視軸正對注視物而成像于雙眼黃斑中心凹上的過程稱為雙眼集合。調節和集合是一個聯動的過程，近距離目標物的刺激必然引起眼的調節和集合同時發生。因此AACE的發生可能與長時間近距離目標刺激所致調節集合異常有關。另外，有研究指出兒童的AACE可能是由神經系統的疾病所引起[6]，而成年患者則多數不伴有神經系統的病變[7-9]。為了避免誤診、漏診，在診斷AACE并計劃眼科干預之前必須進行影像學等相關檢查以排除神經系統疾病。

突然發生的內斜視使原有的雙眼單視被打破，因此本研究中所有的患者都出現了麻痹性斜視常見的復視癥狀，然而其各個診斷眼位的眼球運動無明顯受限這個特點又與常見的共同性內斜視很相似。由于兒童眼球仍處于發育階段且眼軸較短，為了將外界物體在視網膜上聚焦，必定需要調動比成人更加多的調節力量，調節的同時聯動起雙眼球會聚，因此共同性內斜視的患者多為調節力過強的遠視兒童，甚至部分還表現為高AC/A。與共同性內斜視不同，本研究中所有AACE患者都是眼球發育接近完成的較年長兒童或者已經發育完成的成人，并且AC/A比值不高。患者雖長期近距離用眼刺激，但其調節緊張引起的雙眼集合并不多，內斜可能是調節因素以外的異常內轉所導致。此外，與其他相關研究結果相似，本研究也發現全部患者均為中高度近視狀態[4,10-12]，平均等效球鏡為-5.73±5.09D，其中部分患者雖近視卻從不戴眼鏡，長期的調節滯后和注視近距離物體的調節需求之間的矛盾也可能是激發ACCE發生的原因。

遠距離斜視度與近距離斜視度相等或者相近似乎是AACE的明顯特點。具有正常視覺功能的雙眼在注視遠處物體時，雙眼處于調節放松狀態并且同時輕度分開。相反地，當注視近處物體時，雙眼動用調節并且同時向內匯聚。本研究中所有患者AC/A不高，縱使存在大量近距離用眼需求，但卻沒有引起相應多的調節性集合，因此推測異常的內斜視更可能是由非調節集合因素引起的神經-眼外肌協調異常所導致。與蔡春艷等[13]的研究結果一致，本研究也發現遠距離斜視度與近距離斜視度之間無明顯差異，因為調節和調節性集合的影響非主要因素，因此無論看遠還是看近，無論調節緊張還是放松，異常的內斜度都不會有太大的改變。此外，有學者提出AACE患者的看遠斜視度稍大于看近斜視度[5]，本研究也發現在斜視度小合并近視但不戴鏡的患者中，僅在看遠時有復視癥狀，在看近時可保存有一定融合功能。近視不戴鏡的患者由于存在長期的調節滯后，容易引起不良的調節性聚散和不足的融像儲備，發生ACCE時，則會呈現出分開不足的狀態。患者的戴鏡習慣、調節能力、雙眼聚散能力、融合能力、檢測者的檢查習慣和不同的檢查工具，均影響著斜視度檢查結果，對AACE斜視度特點的探索仍需要更多研究來揭示。

本研究發現在采用Titmus測試圖檢查近立體視時，不同斜視度患者之間的差異有統計學意義，不同病程長短的患者之間的差異無統計學意義。其中斜視度小的患者依然存在精細立體視，而在斜視度大的患者中表現為缺失。Ren等[14]認為AACE并沒有完全破壞雙眼視覺功能，患者依然保持有較好的潛在功能。當斜視度較小時，外界的物像依然能落在兩眼的Panum區，立體視得以部分保留，大腦融合功能也可繼續維持著有限的雙眼同時視功能，所以部分斜視度較小的患者看近時并沒有出現雙眼復視；而當斜視度過大時，外界物像超出兩眼的Panum區，患者的立體視覺完全缺失，大腦的融合機制亦隨之消失，雙眼同時視被打破從而引起了雙眼復視。此外，有學者也提出盡管病情復雜，長期缺乏立體視覺，但通過積極干預治療后，所有患者最終都可以恢復高級別的立體視覺功能[10-11,14]。因此給予患者適當的臨床干預從而達到斜視度減少或消失，使外界物像重新落在Panum區是治療AACE的方向。

綜上所述，本研究發現較年長的兒童及成人的ACCE多發生于長時間近距離用眼的中度近視人群中，主要癥狀為雙眼復視，但各個診斷眼位的眼球運動正常，沒有神經系統性疾病，AC/A不高，遠距離斜視度和近距離斜視度相等，近立體視功能可能與斜視度大小有關，可能與病程長短無關系。本研究對揭示ACCE的臨床特征有一定幫助，但局限于樣本量較少和檢查手段有限，對ACCE的進一步探討仍然需要更多的多中心大樣本的研究。