脊髓髓內腫瘤手術患者住院時間延長的危險因素

陳海峰，蔣海濤，徐勇，蔡偉

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇淮安 223300)

脊髓髓內腫瘤(intramedullary spinal cord tumors,IMSCT)約占所有椎管內腫瘤的20%，最常見的兩種類型是室管膜瘤和星形細胞瘤，約占所有IMSCT的50%以上[1]。IMSCT通常發生于頸胸段脊髓，起病緩慢，早期無特殊癥狀，疾病進展到一定程度時可能出現疼痛、感覺障礙和異常、痙攣、虛弱、腸道及膀胱功能喪失等癥狀[2]。因為脊髓解剖和生理功能的特殊性，既往髓內腫瘤治療相對保守，隨著顯微外科技術和神經影像學的迅速發展，手術方式日益改進和更新，越來越多的患者通過早期診斷和手術治療獲得了良好的預后[3]。IMSCT術后并發癥會對患者短期生活質量產生負面影響，延長住院時間并增加醫療費用。既往研究顯示，術前功能狀態、播散性惡性腫瘤和術前健康狀況不佳等術前風險因素，可用于預測IMSCT的術后并發癥和住院時間延長情況[4]。但關于IMSCT術后住院時間的相關預測因素，國內研究較少。本研究的目的是，確定接受IMSCT手術治療患者住院時間延長的風險因素，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2021年10月在本院接受手術治療的IMSCT患者進行回顧性分析，所有患者均經術前脊柱X線、CT和MRI檢查，在本院手術，并經術后病理證實為IMSCT；年齡≥18歲，性別不限；患者病歷資料完整。排除標準：術后轉入本院、術后轉出本院，以及術后強烈要求自動出院者；髓內轉移性腫瘤接受手術的患者。共納入113例患者，其中男61例，女52例；年齡18～73歲，平均(41.73±183.76)歲。

1.2 資料收集

翻閱患者病歷資料，記錄年齡、性別、個人史、醫學共病、基線功能狀態、臨床癥狀、腫瘤位置、腫瘤性質、切除程度、神經功能McMcormick分級、麻醉風險ASA分級、術后并發癥及患者術后住院時間等數據。個人史包括吸煙、飲酒史；醫學共病包括糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)，均根據病歷記載進行提取；基線功能狀態定義為患者是否可獨立行動；ASA分級定義為≤Ⅱ級和>Ⅱ級[5]；臨床癥狀包括感覺障礙、運動障礙、疼痛、括約肌功能障礙等；腫瘤位置分為頸段、胸段、腰段，跨節段腫瘤以所占節段多者為準；腫瘤性質包括室管膜瘤、星型膠質瘤及其他分類；切除程度包括全切、次全切、中等切除及部分切除等分類；神經功能根據McMcormick分級標準[6]，分為Ⅰ～Ⅳ級，分級越高說明患者的神經功能障礙越嚴重；術后并發癥包括肺炎、靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)、尿路感染(urinary tract infection,UTI)、感染性休克、淺表切口手術部位感染(surgical site infection,SSI)、深部SSI、卒中、切口裂開或需要輸血等；住院時間定義為患者手術日至出院的時間，選擇75百分位作為住院時間延長的界值，≥75百分位定義為住院時間延長，<75百分位定義為住院時間正常[7]。

1.3 統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件包進行數據分析，計數資料采用“例(%)”表示，組間比較采用x2檢驗，單因素分析有意義的變量賦值后引入多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院時間及住院時間延長的單因素分析

113例患者住院時間6～19d，中位時間8d，75百分位時間為10d；根據75百分位住院時間標準，符合住院時間延長患者29例，住院時間正常患者84例。x2檢驗顯示，住院時間延長和住院時間正常患者的性別、年齡、飲酒、高血壓、感覺障礙、運動障礙、疼痛、腫瘤位置、腫瘤性質等資料差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者吸煙、糖尿病、COPD、基線功能、括約肌功能障礙、切除程度、神經功能、ASA分級、術后并發癥差異存在統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 IMSCT患者住院時間延長的單因素分析

2.2 影響IMSCT患者住院時間延長的多因素分析

首先對單因素分析有意義的自變量賦值，吸煙：否=0，是=1；糖尿病：否=0，是=1；COPD：否=0，是=1；基線功能：獨立=0，依賴=1；括約肌功能障礙：否=0，是=1；切除程度：全切=0，其他=1；神經功能McMcormick分級：Ⅰ級=0，≥Ⅱ級=1；ASA分級：≤Ⅱ級=0，>Ⅱ級=1；術后并發癥：否=0，是=1。以住院時間延長作為應變量，將賦值后的自變量引入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，糖尿病、神經功能McMcormick分級≥Ⅱ級、ASA分級>Ⅱ級、術后并發癥是導致住院時間延長的風險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響IMSCT患者住院時間延長的多因素分析

3 討論

IMSCT的手術切除是治療其明顯神經癥狀的標準療法。因為擔心術中脊髓損傷，既往多選擇椎板切除減壓、放療等姑息策略。近幾十年來，隨著顯微外科、導航技術和神經電生理監測技術的出現，顯微外科手術已成為當前治療髓內腫瘤效果顯著的方法[8]。有學者認為，就大多數脊髓內腫瘤而言，顯微手術切除腫瘤是唯一有效的方法，只要手術時機允許，患者近期全身狀況無惡化，都應積極行手術治療[9]。但IMSCT手術的風險較高，約1/10～1/3的患者術后出現新的神經功能缺損，1/7的患者出現嚴重并發癥，導致住院時間增加。因此，了解住院時間的決定因素，對于減少IMSCT患者住院時間具有重要意義[10]。

目前IMSCT患者住院時間延長尚無一致標準，有學者認為采用5d、6d等可作為住院時間延長的分界值，但也有學者認為不同國家和地區患者的體質、病情嚴重程度、基線情況等不同，應根據患者的實際情況設定住院時間的界值。本研究采用75百分位住院時間作為界值[11-12]。本研究探討了IMSCT患者手術后住院時間延長的相關風險因素。對青少年特發性脊柱側凸[13]、脊柱轉移瘤[14]等脊柱手術的研究顯示，術后并發癥是導致住院時間延長的風險因素。Martini等[15]應用梯度提升樹機器學習算法確定住院時間延長的風險因素，發現ASA分級、手術時間、醫學共病等是導致住院時間延長的重要因素。另一項關于IMSCT患者功能結果的文獻[16]顯示，早期手術是IMSCT患者的有效管理方式，良好的術前功能是術后功能結果良好的預測因素。國內文獻顯示，術前神經功能McMcormick分級≥Ⅱ級是術后神經功能恢復不良的風險因素[6]。本研究結果顯示，糖尿病、神經功能McMcormick分級≥Ⅱ級、ASA分級>Ⅱ級、術后并發癥是導致住院時間延長的風險因素，與上述研究一致。這些結果提示，對術前神經功能較差、一般狀態較差、醫學共病等患者應于術前優化管理醫學共病，改善患者一般狀態，以減少術后住院時間。

IMSCT患者臨床癥狀包括感覺障礙、運動障礙、疼痛、括約肌狀態，但剔除混雜因素后，術前感覺障礙、運動障礙、疼痛、括約肌狀態等均與住院時間延長無明顯關聯。這可能是因為：①顯微外科手術對髓內腫瘤療效良好，可使患者神經功能得到顯著改善，目前國內外文獻研究均顯示，手術后大多數患者癥狀較術前明顯緩解，相當一部分患者臨床癥狀基本消失；②McMcormick分級綜合了感覺功能障礙、運動功能障礙、疼痛及生活自理能力，更能反映患者術前的神經功能狀態，本研究結果顯示，神經功能≥Ⅱ級是住院時間延長的風險因素。

綜上所述，本研究結果顯示，糖尿病、ASA分級增加、術前神經功能McMcormick分級≥Ⅱ級及術后并發癥等是導致住院時間延長的風險因素，術前積極管理患者的醫學共病及改善一般狀態，術后嚴密觀察和及時處理并發癥，可能有助于改善IMSCT手術患者的住院時間。