SRS-Schwab IV級截骨術治療胸腰段創傷性后凸畸形患者術后療效分析

汪凡棟，鄭佳狀，陳宇，劉元彬，廖偉，宋昭君，唐龍，王淼

(遂寧市中心醫院骨科，四川遂寧 629000)

胸腰段創傷性后凸畸形(post-traumatic thoracolumbar kyphosis,PTK)是胸腰椎骨折遠期并發癥，常因治療不當或延遲治療引起，易引發局部疼痛，甚至損害神經功能[1]。既往常采用脊柱后路截骨術治療PTK，能重建正常矢狀面形狀，減輕神經壓迫和疼痛[2]。近年來，SRS-SchwabIV級截骨術被認為是治療PTK的理想術式[3]。然而其在PTK中的應用研究文獻報道鮮見。本研究對本院行SRS-Schwab IV級截骨術治療的PTK患者資料進行分析，以期為臨床提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2019年1月本院采用SRS-Schwab IV級截骨術治療的90例PTK患者資料。納入標準：①符合《實用骨科學》中的PTK診斷標準[4]；②年齡30～70歲；③符合手術適應證；④臨床資料完整。排除標準：①器質性疾病；②強直性脊柱炎、脊柱結核等引起的胸腰椎后凸畸形；③冠狀面存在側凸畸形Cobb角>10°；④術后隨訪不足1年；⑤臨床資料不完整者。90例中，男48例，女42例；年齡30～70歲，平均(64.21±7.08)歲；病程3～27個月，平均(15.28±3.16)個月；病椎分布：T119例，T1233例，L135例，L213例。

1.2 手術方法

采用全身麻醉，患者取俯臥位。作后路中線縱行切口，顯露脊柱后部結構，置入椎弓根釘，切除截骨椎體棘突、椎板等后部結構，顯露硬脊膜及雙側椎弓根。切除兩側橫突，顯露椎體側壁。以椎體前壁中點為支點，逐漸去除椎體上部松質骨及上終板，并摘除椎間盤，顯露與上椎體相鄰的下終板。同樣方法將對側上半椎體及椎間盤進行切除。在關閉截骨表面之前，修復上下椎板切除的邊緣，以防止矯形復位過程中造成硬脊膜和神經根壓迫。閉合截骨區后，更換臨時棒固定內固定區。將切除的棘突、椎板等骨質修剪，并進行植骨融合。

1.3 觀察指標

①影像學參數：術前、術后2周及術后24個月時拍攝站立位全脊柱正、側位X線片，測量胸腰段后凸角(Coob角)、胸椎后凸角(thoracic kyphotic,TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)和矢狀面平衡距離(sagittal vertical axis,SVA)、骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨傾斜角(sacral slope,SS)等影像學參數。②術前、術后2周及術后24個月時，采用VAS評分評估腰背痛，采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評估腰椎功能障礙情況，采用脊柱側凸研究學會22項問卷(SRS-22)[5]評估生活質量。③觀察并記錄手術時間、術中出血量、隨訪情況及并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術情況及隨訪

患者手術時間140～235 min，平均(208.40±53.17)min，術中出血量為400～1200mL，平均(621.54±80.26) mL；術后切口均愈合良好，隨訪12～24個月，平均(12.53±2.16)個月，患者均獲得良好的骨性融合。3例患者出現并發癥，包括2例麻痹性腸梗阻、1例雙下肢短暫麻木，均給予對癥支持治療，均得到恢復。術后隨訪期間未出現內固定松動、斷裂等情況。

所有患者術后2周和術后24個月時TK、LL、SS顯著高于術前，胸腰段Coob角、SVA、PT顯著低于術前(P<0.05)；末次隨訪時，胸腰段Coob角、TK、PT、SVA顯著高于術后2周，SS、LL顯著低于術后2周(P<0.05)。見表1。

表1 術前、術后2周及術后24個月時影像學參數比較

所有患者術后2周和術后24個月時，VAS評分、ODI指數顯著低于術前，且術后24個月時VAS評分、ODI指數顯著低于術后2周(P<0.05)。見表2。術后24個月時，疼痛、心理狀況、自我形象、功能狀況及對治療的滿意度評分均顯著高于術前(P<0.05)。見表3。

表2 術前、術后2周及術后24個月時VAS評分、ODI指數比較

表3 術前及術后24個月時SRS-22評分比較分)

3 討論

PTK可產生疼痛或疲勞感，由于椎體后凸、椎管骨塊和椎間盤過早退變，可導致肥厚韌帶壓迫脊髓，致使脊髓損傷，引起脊髓神經癥狀[6]。后凸畸形可使矢狀面力線向前移動；同時，隨著年齡的增長，骨質疏松癥惡化，患者稍受外力即可引起神經損傷。因此，給予及時有效的治療至關重要。

脊柱后路截骨術是以往治療PTK的常用方法，SRS-Schwab IV級截骨術通過椎弓根切除患椎的上半椎體、上位椎間盤和上椎體下終板，向下截骨水平為椎弓根下緣；同時直接行后路減壓術矯正脊柱后凸。與后路脊柱截骨術相比，截骨面為骨間接觸，提高了融合率，有利于脊髓和神經根放松，減少神經損傷；此外，還切除了上位椎間盤，減少了手術失敗的風險[7-8]。陳林等[9]報道顯示，經椎弓根椎體截骨術(pedicle subtraction osteotomy,PSO)治療PTK的手術時間為2.8～4.9(3.2±1.8)h，術中出血量為1100～2800 mL、平均(1600±456)mL。而本研究中，手術時間為140～235 min，平均(208.40±53.17)min，術中出血量為400～1200 mL，平均(621.54±80.26)mL；術后切口均愈合良好，且患者均獲得良好的骨性融合。結果說明，SRS-Schwab IV級截骨術可縮短手術時間，減少術中出血量，促進患者預后，考慮與截骨方式、手術充分暴露、視野清楚、術中充分止血有關。同時本研究顯示，術后2周和術后24個月時TK、LL、SS高于術前，胸腰段Coob角、SVA、PT低于術前，與趙清華等[14]報道一致，說明SRS-Schwab IV級截骨術能很好地恢復PTK患者的矢狀面平衡。且末次隨訪時胸腰段Coob角、、TK、PT、SVA高于術后2周，SS、LL低于術后2周，說明術后胸椎和骨盆也會產生適應性變化，表現為胸腰段Coob角、TK、PT增大、骨盆前傾，從而使身體適應新的矢狀面平衡。且研究還發現，術后2周和術后24個月時VAS評分、ODI指數低于術前，且術后24個月時VAS評分、ODI指數低于術后2周，提示SRS-Schwab IV級截骨術可改善患者臨床癥狀，考慮與恢復矢狀面平衡有關。同時，患者術后24個月時疼痛、心理狀況、自我形象、功能狀況及對治療的滿意度評分高于術前，提示SRS-Schwab IV級截骨術可提高患者生活質量。樓宇梁等[10]研究顯示，PSO易造成脊髓損傷而引起嚴重神經系統并發癥.本研究3例患者出現并發癥，2例麻痹性腸梗阻，1例雙下肢短暫麻木，均經對癥支持治療后得到恢復。術后隨訪期間，均未出現內固定松動、斷裂，說明SRS-Schwab IV級截骨術安全性較高，有利于促進患者預后。本研究為回顧性分析，且納入例數較少，下一步將擴大樣本量并延長隨訪時間，以提供充足論證。