單開門椎管擴大成形術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的療效分析

桑衛華，王軍，蘇柯，孫洪江，裴寶靜，馬世云

(滄州市中心醫院骨科，河北滄州 061000)

目前，多數學者對有脊髓壓迫的無骨折脫位型頸脊髓損傷主張早期手術治療，本研究旨在通過回顧性分析，探討單開門椎管擴大成形術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2016年9月～2019年9月采用單開門椎管擴大成形術治療的無骨折脫位型頸脊髓損傷患者45例，男31例，女14例；年齡41～78歲，平均52.6歲；受傷至入院的時間2～120 h，平均25.2 h；其中跌倒摔傷19例，車禍傷16例，高處墜落傷5，重物砸傷3例，其他2例；ASIA分級[1]：A級2例，B級9例，C級26例，D級8例，E級0例。MRI顯示3節段狹窄17例，4節段狹窄16例，5節段狹窄12例。其中發育性頸椎管狹窄9例，合并后縱韌帶骨化6例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

入院患者均給予頸部制動，監測生命體征，觀察呼吸功能，受傷8 h內給予大劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，并給予抑酸、保護胃黏膜、營養神經等輔助治療；受傷超過8 h患者給予甘露醇、地塞米松、營養神經等藥物治療。24～48 h內完成手術。

1.2.2 手術方法

全麻成功后，取俯臥位，頭部固定于Mayfield顱骨固定支架上，頸部稍屈曲，以頸后正中切開皮膚、皮下，切開項韌帶，順白線切至棘突，沿棘突骨膜下剝離兩側椎旁肌，顯露C3～C7椎板、棘突，剝離過程中盡量避免損傷C2棘突止點處的頸半棘肌。用超聲骨刀或高速磨鉆先于C3兩側關節突內緣磨透椎板，“揭蓋式”去除C3椎板，再于C4～C7癥狀較輕側椎板與關節突結合處“V”形開槽，保留內層皮質，制備門軸，于對側切斷椎板外緣，形成開門側，緩慢均力掀開椎板，使門軸不全骨折，形成“單開門”，神經剝離子分離硬膜外粘連，徹底減壓，選擇大小合適的Centerpiece鈦板，置于開門后的椎板與關節突之間，擰入螺釘固定，傷口沖洗后，留置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。典型病例見圖1。

圖1 患者，女性，68歲，外傷致頸脊髓損傷伴不全癱5 h入院，急癥行頸椎后路單開門椎管成形術。1a：術前頸椎矢狀位MRI；圖1b：術前C3-4椎間隙橫斷面MRI，可見椎管重度狹窄，脊髓受壓變形；1c-1d：術后頸椎正側位X線片。

1.2.3 術后處理

術后24～48 h內傷口負壓引流，待引流量少于50 mL/24 h拔出；術后48 h內常規給予頭孢類抗生素預防感染；3～5 d靜脈滴注甘露醇、地塞米松脫水、抗炎類藥物；指導四肢關節、肌肉主被動功能鍛煉、膀胱及括約肌功能鍛煉；預防臥床并發癥；常規頸托固定6～8周。

2 結果

45例均順利完成手術，手術用時90～130 min，平均(118±25.3)min；術中出血量100～500 mL，平均(346.4±50.8)mL。4例出現傷口滲出、紅腫等感染表現，經傷口積極換藥、應用抗生素后均一期愈合；1例出現腦脊液漏，經傷口換藥、加壓包扎等治療后均愈合；3例出現頸部軸性癥狀，經頸部功能鍛煉、口服非甾體抗炎藥治療后好轉；1例出現C5神經根麻痹癥狀，經對癥治療后2個月恢復。

45例均獲得隨訪6～36個月，平均16.3個月。術前ASIA分級為A級2例，B級9例，C級26例，D級8例，E級0例；末次隨訪時ASIA分級為A級2例，B級3例，C級10例，D級22例，E級8例。

3 討論

對無骨折脫位型頸脊髓損傷患者的治療一直存在爭議，目前研究更建議早期手術治療[2-3]，尤其患者在傷后8h內手術，脊髓功能恢復及生命的救治要優于2d后手術。手術的目的是從根本上解決病因，解除頸椎管狹窄，解放受壓損傷的頸脊髓，恢復頸脊髓的緩沖空間，重建頸椎的穩定，改變損傷頸脊髓缺血、缺氧、內環境紊亂的狀態，為損傷頸脊髓的恢復創造良好的條件，避免損傷進一步加重。研究表明[4]，后路手術只要選擇合適的手術適應證，均可獲得滿意療效。本研究入選病例均符合適手術適應證，行單開門椎管擴大成形術，也取得了滿意的療效。

頸后路單開門椎管擴大成形術主要是利用“弓弦原理”直接解除脊髓背側壓迫，間接解除腹側壓迫，使脊髓骨性空間擴大[5]。“開門”狀態的維持由早期的直接縫合于關節囊，改良為“錨定法”縫合，到目前應用較廣的微型鈦板剛性固定[6]。本研究應用C3椎板切除+Centerpiece鈦板固定的單開門椎管減壓成形術治療無骨折脫位頸脊髓損傷，術后末次隨訪時ASIA分級改善為A級2例，B級3例，C級10例，D級22例，E級8例，軸性癥狀發生率6.7%，取得了較好的效果。此術式的優點有：①操作簡單，均為椎管外操作，相對安全，Centerpiece鈦板的應用有利于頸椎的穩定，符合頸椎的生理特點；②Centerpiece鈦板置于開門后的椎板與關節突之間，有利于維持開門狀態，防止了再“關門”現象；③術中避免損傷C2棘突止點處的頸半棘肌，對頸椎的穩定性及減少術后軸性癥狀的發生起到積極作用[7]；④術中切除C3椎板，防止術后與C2的撞擊，減少了術后對頸椎曲度、活動度的影響，也減少了術后軸性癥狀的發生[8]；⑤Centerpiece鈦板支撐固定為剛性固定，可達到即刻穩定作用，促進門軸骨性愈合，減少術后頸托固定時間，早期行頸部肌肉功能鍛煉，防止頸部肌肉萎縮、粘連等；⑥Centerpiece鈦板椎管成形術后使脊髓后方形成完整的結構，防止了瘢痕等組織再次壓迫脊髓。然而此術式仍有一些常見的并發癥，本研究4例出現傷口感染、1例腦脊液漏，3例出現頸部軸性癥狀，1例C5神經根麻痹，經積極對癥治療后均好轉，無一例出現頸脊髓損傷加重。

手術注意事項：①患者手術取俯臥位時，應用顱骨牽引軸向翻身，避免頸脊髓損傷加重；②應用超聲骨刀或高速磨鉆于椎板關節突交界處行“V”形開槽時要足夠寬，防止開門不足，同時保留內層皮質防止磨透；③避免槍式咬骨鉗進入椎管內咬椎板及軟組織，防止本已無緩沖空間的椎管進一步損傷脊髓；④術中謹慎操作，尤其開門時，神經剝離子要輕柔、仔細地分離硬膜外粘連，避免損傷脊髓或分破硬膜造成腦脊液漏；⑤應用雙側椎板開槽“揭蓋式”切除C3椎板，避免了器械進入椎管，安全性較高。

綜上所述，應用頸后路單開門椎管擴大成形術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷患者，可取得滿意的療效。