改良免充氣經腋窩腔鏡甲狀腺手術治療老年甲狀腺小乳頭狀癌的療效

李玉芳 包兆康 孟優( 昆山市第一人民醫院腫瘤內科,江蘇 昆山 5300; 南京醫科大學附屬蘇州醫院甲乳外科)

甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)屬于乳頭狀癌(PTC)〔1〕,醫學生認定病灶組織直徑≤10 mm 的乳頭狀癌為PTMC。但隨著醫療技術的提升及人們對醫療需求的增加,對無痛甚至無創的PTMC 治療術需求呼聲越來越高。改良免充氣經腋窩腔鏡甲狀腺癌根治術是當前使用效果較好,且使用范圍較廣的一種微創治療手段〔2〕。特別對于老年病患群體可以減少其住院時間、治療時間、恢復時間、痛苦程度、并發癥等。本文擬分析改良免充氣經腋窩腔鏡甲狀腺手術治療老年PTMC 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆山市第一人民醫院2020年1月至2022年1月收治的92 例老年PTMC 病患的相關臨床數據,采用數字標記分成兩組各46 例。常規組男31 例,女15 例;年齡61～78 歲,平均(69.42±3.31)歲。改良組男28 例,女18 例;年齡63～79 歲,平均(65.13±3.28)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①采用中國專家共識(2016 版)診斷甲狀腺小乳頭癌,并經過影像學檢查已確診;②患者對身體手術治療美觀度具有較高要求;③參與實驗前,未采取相關手術方案;④本次研究過程、藥物、方法經院內倫理委員會認同;⑤PTMC尚未發生淋巴結轉移或遠處轉移;⑥醫學影像下結節病灶最大直徑≤10 mm;⑦患者對自身手術方案明確知悉。排除標準:①結節病灶區域發生周圍組織侵襲;②患側區域淋巴結發生轉移;③患者伴有其他方面甲狀腺疾病;④患者并發心腦血管疾病需單獨治療;⑤患者存在精神意識障礙及嚴重血液疾病。

1.3 治療方法 對兩組病患采取相同的基礎護理和治療內容,包括病情記錄、心理疏導、圍術期護理,術后采取感染護理、飲食控制等。常規組采用常規開放性單側甲狀腺癌根治術,手術方法:患者保持平臥位,有特殊情況者可視實際情況調整位姿。在患者胸部上邊緣處,沿著皮膚紋理,切開3～5 cm 弧形切口,然后將皮膚下面各層級組織分離,全面將甲狀腺充分暴露出來,并與其旁邊組織相互分離,然后進行對應處理。而后辨別出兩側腺體離斷峽,識別病灶并對其進行切除處理。在術中使用冰凍法證實是PTMC 病灶后對Ⅵ區域淋巴結進行清除。術后對手術過程中打開的腔體進行反復沖洗,直到流血現象被控制。放置負壓引流管,縫合術腔。術后對病患施行嚴密的感染護理,對創口感染情況及時發現、及時干預,且對產生的并發疾病進行及早處置,避免病情蔓延使患者面臨新的危險。改良組采用改良免充氣經腋窩腔鏡甲狀腺癌根治術。手術方法:患者保持平臥姿或視情況調整臥姿。沿著患者體側腋窩邊緣進行切口處理,切口直徑小于6 cm。醫生使用專業醫療器械,將患者皮膚表層切開,然后再將脂肪、肌肉、內膜等組織逐層切開。首先沿淺層胸大筋膜制造創口,于創口下端乳房邊緣和腋前線交匯點處使用穿刺器。接著將腹腔鏡引入患者體內,在其幫助下通過超聲刀徹底分離各部分組織,直到鎖骨上水平線停止皮瓣剝離。后沿頸闊肌深層面繼續剝離皮瓣,直到甲狀軟骨下端停止皮瓣剝離。接著將患者鎖骨和胸骨周圍的肌肉組織相分離,從而使患者甲狀腺完全展露出來。然后患者一手拿著手術鉗,一手拿著超聲刀,在兩者的相互配合下,將甲狀腺外部包裹的組織全部分離開。而后區分開上極和下極甲狀旁腺體,在甲狀腺真被膜周圍將甲狀腺最下動脈及分支和最下靜脈分支及其分支進行分離。醫生應明確看到甲狀腺與周圍血管組織,使用手術鉗將筋膜向外移動,同時確定甲狀腺和上極甲狀旁腺,將兩者進行分離。將腺葉向開闊位置側牽引,將腺體腹側的小血管進行剝離,將Berry 韌帶進行剝離。此時手術視野開闊,病灶處已完全暴露出來。對側腺體離斷峽周圍確認病灶及范圍,對病灶做切除術。后續操作與開放性根除術相同,即在術中使用冰凍法證實是PTMC 病灶后對Ⅵ區域淋巴結進行清除。術后對開放腔進行反復沖洗,直到流血現象被控制。放置負壓引流管,縫合術腔。術后對病患施行嚴密的感染護理,對創口感染情況及時發現、及時干預,還要密切觀察患者的傷口恢復情況,避免發生其他并發癥,從而影響患者身體康復。

1.4 評價標準 觀察指標包括兩組手術指征;術后經前、腋下不適情況及相關不良反應發生情況、創口區域美容情況。術后3 d 和1 個月對病患進行院內自制問卷調查,以評定其頸前、腋下疼痛改善情況及對創口美容結果的滿意程度。術后疼痛評估分為兩級,有疼痛感和無疼痛感。對患者術后美容效果滿意度進行評級,分為滿意、一般、不滿意。術后觀察患者不良病癥發生情況,包括術后感染、術后血腫、喉返神經損傷、術后淋巴漏等。

1.5 統計學分析 采用SPSS18.0 統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組手術指標比較 改良組平均手術時間顯著高于常規組(P＜0.05);改良組平均手術出血量、平均術后引流量、平均淋巴剩余數顯著低于常規組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組術后頸前與腋窩區疼痛情況比較 術后3 d,改良組術后頸前區疼痛率顯著低于常規組,術后腋窩區疼痛率顯著高于常規組(P＜0.05)。術后1 個月,改良組術后頸前區疼痛率顯著低于常規組(P＜0.05);但兩組術后腋窩區疼痛無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標及術后頸前與腋窩區疼痛情況比較(±s,n=46)

表1 兩組手術指標及術后頸前與腋窩區疼痛情況比較(±s,n=46)

組別平均手術時間(min)平均手術出血量(ml)平均術后引流量(ml)平均淋巴結剩余(個)術后頸前區疼痛〔n(%)〕術后3 d術后1個月術后腋窩區疼痛〔n(%)〕術后3 d術后1個月常規組73.24±16.91 108.32±3.58 213.83±43.294.84±2.5631(67.39)2(4.35)0(0.00)0(0.00)改良組102.82±15.43 27.45±5.84 101.51±54.723.13±1.727(15.22)0(0.00)5(10.87)0(0.00)t 或χ2 值P 值7.228＜0.05 13.174＜0.05 22.149＜0.05 6.335＜0.05 6.229＜0.05 0.174＜0.05 4.139＜0.05-1.274＞0.05

2.3 兩組術后美容滿意度效果比較 改良組美容滿意率(93.5%,滿意31 例、一般12 例、不滿意3 例)高于常規組(73.9%,滿意10 例、一般24 例、不滿意12 例),差異有統計學意義(χ2=6.227,P＜0.05)。

2.4 兩組不良反應情況比較 改良組不良反應發生率(6.5%,術后感染1 例、喉返神經損傷1 例、術后淋巴漏1 例)低于常規組(21.7%,術后感染2 例、術后血腫2 例、喉返神經損傷3 例、術后淋巴漏3 例),差異有統計學意義(χ2=7.198,P＜0.05)。

3 討 論

PTMC 在醫學腫瘤疾病治療中屬于常見病癥,容易出現在老年群體中,在全部PTC 患者中,其發病率為62%～96%,而PTC 占甲狀腺癌發病率的49%～83%〔3〕。老年群體中PTMC 的發病率約為29%,PTMC 的治療方式以手術治療為主,一般預后良好,臨床治療遵循早發現早治療原則〔4,5〕。傳統開放性甲狀腺根除術的缺點在于:①術中患者手臂需上舉180°,術后易出現患側肩關節挫傷〔6〕;②手術創口與腋中線呈平行關系,與腋窩生理紋呈垂直關系,術后極易產生瘢痕〔7〕;③在手術中甲狀腺被完全暴露前需要人工牽引進行拉鉤支撐,整個過程不僅容易消耗刀具,而且人工操作容易出現力量不均、視野不好等問題,耽誤醫生的操作〔8〕;④術中醫生視野容易受到影響,如術中的氣霧干擾、煙霧感染等,缺少有效的術腔吸引方式〔9〕;⑤開放性手術對鎖骨上神經和頸外靜脈沒有明確的解剖和護理概念及要求,術后容易出現術后鎖骨上端皮膚麻痹、頸外靜脈破損出血〔10〕。

傳統開放性甲狀腺根除術并沒有針對PTMC 具體病癥進行優化。隨著人們對醫療需要的日益提升,針對PTMC 的手術方式也應運而生。改良免充氣經腋窩腔鏡甲狀腺癌根治術形成于2017年〔11〕,是針對PTMC 治療和外觀美容需求而產生的手術方式。改良免充氣經腋窩腔鏡甲狀腺癌根治術的優勢在于:①手中病患手臂保持60～90°的外展,可以避免患者肩關節挫傷〔12〕;②手術創口以腋下皮紋為途徑,有利于術后美容修復創口;③術中使用拉鉤裝置,一方面減少人員需求,另一方面可以減少人員拉扯過程中的不穩定性、不確定性因素〔13,14〕;④術中使用腔鏡可以保證霧化過程中相對清晰的操作視野和空間,縮小創口開口面積〔15〕;⑤術中鎖骨上神經和頸外靜脈可以更加清晰地被分離,降低術中頸外靜脈出血和術后鎖骨上區域皮膚麻痹的不良情況出現〔16〕。需要注意,在改良免充氣經腋窩腔鏡甲狀腺癌根治術中若病患術前存在喉返神經損傷特征,需在術前和術后做2 次纖維喉鏡檢查,對喉返神經功能進行診斷和評估。其中永久性甲狀旁腺功能減退癥和永久性喉返神經麻的診斷標準是12 個月內患者纖維喉鏡檢查結果非正常標準。

對于改良免充氣經腋窩腔鏡甲狀腺癌根治術對PTMC 治療的可靠性和安全性的相關研究并不多,特別是其治療PTMC 病患的長期隨訪者數據非常少,對該治療術對PTMC 治療的長期預后結果不可知。從《中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會》(2016年版)〔17〕中相關闡述,一側腺葉和峽部切除聯合同側預防性淋巴結清掃術(CLND)是PTMC cN0 病患治療的推薦治療方案。在《NCCN 甲狀腺癌臨床腫瘤實踐指南》(2019年第1 版)〔18〕中有述,如果PTC病患年齡＜45 歲,甲狀腺內單發病灶直徑＜1 cm,且病患未發生頸部淋巴結轉移,推薦使用甲狀腺腺葉切除術進行治療。

陳延松等〔19〕研究指出,對916 例cN0PTC 病患進行取樣和研究,其中35.2%為pN1 病患,而對于cN0 的PTMC 病患采用預防性CLND 具有理想的治療效果,對cN0 的PTMC 病患的康復和遠端預后具有非常重要而且積極的影響,研究結果與本研究結果相似。在該研究中全部PTMC 病患采用甲狀腺腺葉及峽葉切除聯合同側預防性CLND 的治療方式。病患術前評估結果為cN0,但在實際臨床實證中仍有42%病患被最終確定為pN1a。另外,李秀萍等〔20〕研究顯示,全部PTMC 病患采用單側甲狀腺腺葉聯合峽部切除術,結果顯示雖然腔鏡組手術用時超過開放組,但腔鏡組術中出血、術后血腫、出血、感染、淋巴漏等并發癥及食管、氣管、肩部損傷等損傷的發生情況,腔鏡組優于開放組。兩組喉返神經損傷結果無差異性,這是因為在腔鏡下可以獲得更清晰、開闊的術中視野,更易對同側喉返神經進行識別和保護。