Barthel指數(shù)評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)水平對(duì)老年心內(nèi)科患者壓力性損傷發(fā)生的影響

徐玉琴 王雁南 (景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院 護(hù)理部,江西 景德鎮(zhèn) 333000; 心內(nèi)科)

壓力性損傷俗稱(chēng)壓瘡,是局部皮膚及其皮下組織在受壓、摩擦及潮濕等外界因素共同作用下導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙、組織缺氧及破潰壞死、潰瘍形成等一系列病理生理改變。研究〔1〕表明,老年和長(zhǎng)期臥床的患者是壓力性損傷的高危人群,不僅顯著延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間,增加醫(yī)療支出,而且還對(duì)患者短期和長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響。精準(zhǔn)識(shí)別高危患者并做好相應(yīng)的預(yù)防是降低壓力性損傷發(fā)生率和危害的有效手段。Barthel 指數(shù)評(píng)分是臨床用來(lái)評(píng)測(cè)患者日常生活能力的指標(biāo),能夠反映患者獨(dú)立生活能力及需要照護(hù)的程度〔2〕。一般認(rèn)為,失去生活自理能力、長(zhǎng)期臥床是壓力性損傷的危險(xiǎn)因素,但Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)壓力性損傷的預(yù)測(cè)意義鮮有研究。既往研究〔3〕表明,壓力性損傷患者合并營(yíng)養(yǎng)不良的比例顯著高于無(wú)壓力性損傷患者,提示營(yíng)養(yǎng)水平狀態(tài)可能在壓力性損傷的發(fā)生中起重要作用。本研究擬探討B(tài)arthel 指數(shù)評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)水平對(duì)老年心內(nèi)科患者壓力性損傷發(fā)生的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年6月至2022年6月景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的241 例老年患者,包括男134 例,女107 例,年齡60～83 歲,平均68.29 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60 歲;(2)住院時(shí)間超過(guò)3 d;(3)入院首次評(píng)估無(wú)壓力性損傷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)本身存在急慢性皮膚疾病;(2)因嚴(yán)重?zé)齻⒃l(fā)性血液病等合并皮膚損傷;(3)相關(guān)臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查資料缺失,無(wú)法分析者。

1.2 一般臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料收集 收集患者一般臨床資料,包括年齡、性別、體重指數(shù)、合并疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎功能不全)、吸煙史和飲酒史等。收集的實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括血常規(guī)、血清白蛋白、C 反應(yīng)蛋白及超聲檢查中的心室射血分?jǐn)?shù)(EF)。

1.3 壓力性損傷評(píng)估 采用2016年美國(guó)壓力性損傷顧問(wèn)小組(NPUAP)推薦的診斷及分期系統(tǒng)〔4〕對(duì)壓力性損傷進(jìn)行評(píng)估。該系統(tǒng)將壓力性損傷分為1～4 期,1 期為皮膚完整,但出現(xiàn)指壓不變白的紅斑;2 期為出現(xiàn)部分皮層缺損伴真皮外露;3 期為皮膚全層缺損,脂肪組織外露,可出現(xiàn)腐肉或焦痂;4期為皮膚全層和皮下組織缺損,肉眼可見(jiàn)肌肉、肌腱、筋膜或韌帶,部分病例甚至可見(jiàn)骨或軟骨組織。

1.4 Barthel 指數(shù)評(píng)分 Barthel 指數(shù)評(píng)價(jià)量為臨床評(píng)估日常生活活動(dòng)能力的常用工具〔5〕。該量表包括穿衣、洗澡、修飾、進(jìn)食、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、如廁、平地行走及上下樓梯10 項(xiàng)內(nèi)容。該量表總分100 分,得分越高表明患者獨(dú)立性越高,所需照護(hù)程度越低。一般認(rèn)為,滿分100 分表示患者日常生活能力正常,為不需依賴(lài);61～99 分表明患者基本能夠生活自理,為輕度依賴(lài);41～60 分為中度依賴(lài)、≤40 分為重度依賴(lài),患者需要幫助及生活依賴(lài)明顯。

1.5 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 使用老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。越來(lái)越多研究〔6～8〕發(fā)現(xiàn),GNRI 可擴(kuò)展至對(duì)多種惡性腫瘤、心力衰竭和腦梗死等疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。GNRI 的計(jì)數(shù)需首先通過(guò)下列公式計(jì)算理想體重〔9〕:男性理想體重=身高(cm)-100-〔(身高(cm)-150)/4.0〕;女性理想體重=身高(cm)-100-〔(身高(cm)-150)/2.5〕。若目前體重＞理想體重,則目前體重/理想體重取1;若目前體重＜理想體重則按照實(shí)際比值進(jìn)行計(jì)算。GNRI 的公式如下:GNRI = 1.489 ×白蛋白(g/L)+ 41.7×(目前體重/理想體重)。既往研究發(fā)現(xiàn),GNRI＞98 表明患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好,而GNRI≤98 反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、二元Logistic 回歸分析;運(yùn)用受試者工作特征(ROC)曲線明確Barthel 指數(shù)評(píng)分、GNRI 等指標(biāo)預(yù)測(cè)壓力性損傷的曲線下面積(AUC)、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1 壓力性損傷患者損傷部位及分期 所納入的241 例患者中壓力性損傷42 例為壓力性損傷組,部位:骶尾部29 例、臀部7 例、髖部2 例、足跟2 例、其他部位2 例。壓力性損傷分期:1 期21 例、2 期14例、3 期6 例、4 期1 例。其余199 例患者納入非壓力性損傷組。

2.2 兩組特征比較 同無(wú)壓力性損傷組相比,壓力性損傷組年齡更大、合并糖尿病比例更高、吸煙史比例更高、Braden 總分更低、血紅蛋白和血清白蛋白濃度更低,且GNRI≤98 分比例更高、Barthel 指數(shù)評(píng)分更低(P＜0.05,P＜0.001)。見(jiàn)表1。

表1 壓力性損傷組和無(wú)壓力性損傷組患者特征比較(±s)

表1 壓力性損傷組和無(wú)壓力性損傷組患者特征比較(±s)

組別n年齡(歲)性別〔n(%)〕合并疾病〔n(%)〕體重指數(shù)(kg/m2)高血壓糖尿病慢性腎功能不全壓力性損傷組4269.95±5.1520(47.62)22(52.38)22.98±2.9523(54.76)19(45.24)3(7.14)男女無(wú)壓力性損傷組 199 67.93±4.61114(57.29)85(42.71)22.72±2.86121(60.80)32(16.08)33(16.58)t 或χ2/P 值2.52/0.011.31/0.250.52/0.601.67/0.2017.67/＜0.0012.43/0.12組別n吸煙史〔n(%)〕飲酒史〔n(%)〕Braden 總分(分)血紅蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)C-反應(yīng)蛋白(mg/L)45無(wú)壓力性損傷組199 50(25.13)59(29.65)18.43±3.48128.85±10.1937.81±2.8825.35±8.93 t 或χ2/P 值8.51/0.002.94/0.09-7.60/＜0.001-6.50/＜0.001-7.67/＜0.001-0.50/0.62組別nEF(%)GNRI〔n(%)〕≤98 分＞98分壓力性損傷組4220(47.62)7(16.67)14.00±3.15120.67±6.6934.13±2.5424.61±8.Barthel 指數(shù)〔n(%)〕100 分61～99 分41～60 分≤40分壓力性損傷組4247.55±4.5227(64.29)15(35.71)9(21.43)9(21.43)14(33.33)10(23.81)無(wú)壓力性損傷組 19948.34±3.7528(14.07)171(85.93)90(45.23)76(38.19)30(15.08)3(1.51)t 或χ2/P 值-1.20/0.2349.65/＜0.00147.64/＜0.001

2.3 影響壓力性損傷的危險(xiǎn)因素 多因素二元Logistic 回歸分析結(jié)果表明,年齡＞70 歲、合并糖尿病、GNRI≤98 分及Barthel 指數(shù)評(píng)分偏低是壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05,P＜0.001),而B(niǎo)raden 總分偏高是其保護(hù)性因素(P＜0.001)。見(jiàn)表2。

表2 影響壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

2.4 GNRI 及Barthel 指數(shù)評(píng)分對(duì)壓力性損傷的預(yù)測(cè)作用 ROC 曲線結(jié)果表明,GNRI 和Barthel 指數(shù)評(píng)分預(yù)測(cè)壓力性損傷的AUC 分別為0.75(95%CI:0.69～0.80)和0.74(95%CI:0.68～0.79),敏感性分別為64.29%、59.52%, 特異性為85.93%、83.42%,具有一定的臨床應(yīng)用潛能。

3 討 論

壓力性損傷是老年人群尤其是長(zhǎng)期臥床患者的常見(jiàn)看護(hù)難題。本研究發(fā)現(xiàn),患者的獨(dú)立生活能力及營(yíng)養(yǎng)水平是壓力性損傷發(fā)生的重要因素,因而營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化和加強(qiáng)對(duì)失去自理能力患者的看護(hù)水平是預(yù)防和治療壓力性損傷的重要手段。

Barthel 指數(shù)評(píng)分被廣泛用于老年人群生活自理能力的評(píng)估。在最新的美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)指南〔10〕中,長(zhǎng)期壓力或壓力聯(lián)合剪切力是導(dǎo)致壓力性損傷的直接機(jī)制。由此可見(jiàn),缺乏生活自理能力、長(zhǎng)期臥床的老年患者更易發(fā)生壓力性損傷。有研究〔11〕表明,在脊髓損傷患者中,通過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練,提升患者Barthel 指數(shù)和生活自理能力,能夠有效減少壓力性損傷的發(fā)生率。Saindon 等〔12〕分析發(fā)現(xiàn),Barthel 指數(shù)評(píng)分所反映的患者自理能力是壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果一致。

營(yíng)養(yǎng)水平也是決定壓力性損傷的重要因素之一,其重要性已被多個(gè)指南和專(zhuān)家共識(shí)所明確〔13,14〕。然而一項(xiàng)針對(duì)三甲醫(yī)院的調(diào)查〔15〕顯示,ICU 醫(yī)護(hù)人員對(duì)壓力性損傷高危患者營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知整體得分仍偏低。楊菊英等〔16〕研究表明,貧血和低白蛋白血癥與惡性腫瘤患者壓力性損傷發(fā)生率增高有關(guān)。Eglseer 等〔17〕對(duì)1 412 例多中心來(lái)源的患者分析后發(fā)現(xiàn),僅1/4 的患者請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。另有研究〔18〕認(rèn)為,醫(yī)護(hù)人員對(duì)低體重指數(shù)、住院周期偏長(zhǎng)的患者更傾向于營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診。Yap 等〔19〕研究表明,腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠顯著降低高危患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因而在臨床實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)重要性加強(qiáng)認(rèn)知,針對(duì)高危患者早期、積極的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

綜上,Barthel 指數(shù)評(píng)分低下、營(yíng)養(yǎng)水平差與老年心內(nèi)科患者壓力性損傷密切相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者獨(dú)立自理能力和營(yíng)養(yǎng)水平的綜合評(píng)估能力,提高對(duì)高危患者的預(yù)見(jiàn)性。