高齡前列腺增生伴間質炎與前列腺術后尿路感染的關系

張竹偉 周磊 蔣俊玲 宋圣佑 趙俊峰 單中杰 王光策 蔣曙光( 濮陽醫學高等專科學校,河南 濮陽 7000; 河南省中醫院 河南中醫藥大學第二附屬醫院;河南中醫藥大學 泌尿外科研究所 第五臨床醫學院; 第一附屬醫院; 第三附屬醫院)

前列腺增生是困擾老年男性生活的重要疾病,嚴重影響老年男性的身心健康和生活質量〔1〕,而經尿道前列腺電切術(TURP)是目前治療前列腺增生的“金標準”〔2,3〕,但術后易出現尿頻、尿急等并發癥〔4〕,尤其高齡患者更易發生。本文擬探討高齡前列腺增生伴間質炎與術后出現尿路感染的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2021年12月在河南省中醫院接受前列腺增生手術的75 歲以上患者991 例,術后病理報告前列腺增生合并間質炎388 例,其中合并尿路感染163 例;年齡76～85 歲,平均(79±3.9)歲;病程6～30年,平均(18±8.1)年;163 例患者均有不同前列腺增生合并前列腺間質炎主要癥狀:排尿不暢122 例、伴(或)尿急61 例、尿頻55 例、尿痛23 例、伴(或)下腹會陰不適及疼痛32 例,上述癥狀單獨或者合并出現;術前曾出現一次以上急性尿潴留14 例,予以留置尿管后好轉并拔除尿管;合并糖尿病46 例、高血壓37 例、冠心病33例、慢性支氣管炎和(或)肺氣腫28 例、腦血管意外后遺癥5 例;直腸指診:152 例前列腺增大,其中前列腺增生Ⅰ度37 例、Ⅱ度68 例、Ⅲ度及以上58 例,其中前列腺韌性增加47 例、有觸痛22 例。術前B超提示前列腺體積增大155 例,其中殘余尿＞100 ml 40 例、60～100 ml 27 例;全部化驗前列腺特異性抗原(PSA),異常24 例,磁共振成像(MRI)進一步檢查排除異常病變;術前尿液常規及尿液微生物學檢查均正常,163 例均有前列腺液檢查:WBC 0～10/HP 82 例,WBC+/HP 24 例,WBC?/HP 23 例,WBC?～/HP 34 例,前列腺液117 例微生物學檢查陽性;同時進行美國泌尿協會前列腺炎癥狀指數評分(AUA-SI)及生活質量(QOL)評分問卷調查。

1.2 治療方法 術前發現前列腺液有感染者應用敏感抗生素進行針對性治療,并均予以加強對癥治療如中醫中藥應用,盡可能達到微生物完全殺滅;對于部分急于手術患者要求敏感抗生素應用至少1 w;經針對性治療后,全部患者可以接受手術,予以經尿道微創切除前列腺。術后所有患者于拔除尿管第2天進行尿液化驗(尿液常規、細菌培養+藥敏),并記錄是否存在尿路感染癥狀,無微生物發現者,間隔1 w兩次進行細菌培養;所有患者予以敏感藥物抗菌及中醫藥對癥治療。

1.3 隨訪 全部患者獲得隨訪,于治療后1 w 開始每周復查尿液常規及(或)細菌培養,術前前列腺液微生物學檢查陽性者術后尿液化驗正常、癥狀消失0.5～1 個月后追加一次尿液常規及(或)細菌培養。

1.4 統計學處理 采用SPSS22.0 統計軟件進行t檢驗。

2 結 果

術前117 例前列腺液標本中首次微生物檢查主要培養出的細菌有溶血葡萄球菌(36 株)、表皮葡萄球菌(29 株)、其他少見細菌(14 株)、無乳鏈球菌(10 株)、變形桿菌(8 株)、大腸桿菌(5 株)、金黃色葡萄球菌(4 株)、糞腸球菌(4 株)、肺炎克雷伯桿菌(3 株)、屎腸球菌(2 株);培養出真菌2 株(1.7%),同時和(或)培養出解脲支原體7 株(6.0%)。經治療均取得明顯療效,見表1。38 例在微生物學檢查沒有完全正常但感染癥狀明顯減輕時予手術,其他患者全部在細菌培養無細菌生長后接受手術治療。46 例尿液化驗正常、前列腺液檢查無異常的患者入院后即予以直接TURP,術后常規治療。術后拔除尿管第2 天尿液化驗顯示,163 例均顯示存在尿路感染且均有尿路感染癥狀,尿急91 例、伴(或)尿頻及尿痛61 例;尿液常規化驗均存在WBC?～?,尿液微生物學檢查陽性151 例,其中變形桿菌(33 株)、無乳鏈球菌(22 株)、其他少見細菌(16 株)、表皮葡萄球菌(16 株)、鮑氏不動桿菌(13 株)、陰溝腸桿菌(12 株)、溶血性葡萄球菌(8 株)、大腸桿菌(9 株)、金黃色葡萄球菌(7 株)、糞腸球菌(6 株)、肺炎克雷伯桿菌(5 株)、屎腸球菌(3 株);培養出真菌1 株,未有解脲支原體。12 例間隔1 w 兩次細菌培養均未發現病原微生物,12 例中有9 例(19.6%)來自術前沒有前列腺感染的46 例患者,3 例來自術前前列腺液微生物檢測治療后無細菌患者3.8%(3/79),予以抗菌、對癥及中醫藥治療后均痊愈,其中9 例頑固性尿白細胞陽性持續3 個月。

表1 術前前列腺感染患者恢復情況比較(±s,分,n=163)

表1 術前前列腺感染患者恢復情況比較(±s,分,n=163)

AUA-SIQOLPSA治療前時間23.2±4.34.9±1.311.1±4.6治療后9.7±5.02.6±1.43.9±1.9 t/P 值28.31/＜0.0116.88/＜0.0120.17/＜0.01

3 討 論

前列腺增生是老年人常見的一種男性泌尿疾病〔5〕,主要表現為尿急、尿頻及排尿困難等,其發病機制主要是由于前列腺移行帶間質病變,某種意義上是一種退化或衰老性疾病,由于前列腺增生對尿道造成的壓迫〔6〕及高齡患者膀胱功能的退化,導致患者生活質量受到嚴重影響〔7〕。

同時,由于長期排尿不暢導致殘余尿量增加,導致功能性后尿道長度延長,排尿時后尿道壓力增高,造成膀胱頸口及后尿道機械性梗阻,最終影響膀胱逼尿肌和尿道括約肌的功能,使膀胱排尿功能受到影響,尿液中沉渣增加、尿液脫落上皮的成分比例增加,容易導致細菌滋生和繁殖,最終可能發生尿路感染〔8〕。

前列腺感染是年輕男性的常見疾病,其發病率高達32.9%〔9〕,然而對于60 歲以上甚至高齡(75 歲以上)男性誤以為前列腺增生導致,明顯忽略了前列腺感染。基于前期研究發現高齡男性前列腺炎的發病率并不低〔10〕,本研究顯示,前列腺增生合并間質炎的比例為39.2%(388/991),與陳德軍〔11〕研究基本一致,盡管有少量關于前列腺間質的研究〔12,13〕也提示和中青年男性比較,老年前列腺增生患者前列腺間質成分出現了不同程度的差異,這說明前列腺間質在前列腺增生發病中起重要作用,而且隨前列腺增生患者癥狀加劇,前列腺間質中肌纖維成分明顯下降,而膠原成分有所上升;或者前列腺間質通過糖代謝影響了前列腺疾病的發生與發展。但目前對前列腺間質在前列腺增生和前列腺感染發病過程中的作用還有待進一步探討。

本研究中前列腺增生合并間質炎388 例中,發生尿路感染163 例(42%),明顯高于相關文獻報道的10%～30%〔14〕。提示前列腺間質病變在前列腺增生術后發生尿路感染過程中發揮了作用,然而具體的作用有待進一步研究。首先本組患者均系高齡老人,本身可能存在感染的機會增加;其次,患者存在不同程度基礎疾病如糖尿病等,不確定該基礎病本身是否影響前列腺間質,且前列腺間質炎只能在手術后的病理報告才能確診;第三,前列腺增生本身發生發展的過程也可能引起間質性病變,如排尿不盡等。其他如術后留置尿管等可能會誘發感染,但短時間不會形成間質炎癥。

本研究中尿液微生物學檢查陽性高達151 例(92.6%),說明感染的發生源于細菌,提示抗生素預防使用在高齡老人手術時的重要性;另外說明術前前列腺感染與術后尿路感染有極大相關性,也提示前列腺增生患者術前前列腺液微生物檢測與規范化治療的必要性,說明在細菌殺滅后接受手術,盡管仍有感染,卻明顯減少了手術后的其他并發癥。然而由于對前列腺感染的重視不夠,或因患者前列腺炎在不同階段,或是部分前列腺炎患者在首次就診時沒有規范化檢查,僅憑經驗就直接抗菌治療,為后期規范化診斷治療留下隱患,同時不同患者的工作環境、受教育程度、社會背景、經濟狀況及醫療條件的不同,直接造成患者對治療依從性甚至效果的影響〔15〕。尿液微生物學檢查發現最常見的細菌是變形桿菌,而不是其他研究顯示的大腸桿菌〔16〕。也可能與不同時期及不同區域和抗生素的使用習慣等有一定關系。本研究提示手術的無菌操作及術后預防性應用抗生素時要考慮更多因素,且感染的真正原因也許更復雜,有學者已經另辟蹊徑進行研究〔17〕,希望能為前列腺術后尿路感染帶來便捷的防治措施。

本研究有12 例尿常規顯示WBC 陽性,但尿液微生物學檢查未有任何發現,均予以抗菌治療癥狀減輕不明顯;后予以中醫藥包括湯劑治療,效果理想,提示中醫藥可能通過提高患者局部免疫功能而幫助前列腺炎的康復〔18〕。其中9 例癥狀消失后持續中醫藥治療1 個多月,尿液WBC 全部轉陰;真正的原因需深入研究。